Rodrigo

Introducción

Las restauraciones implanto-soportadas han evolucionado en forma significativa durante su relativamente corta historia. En sus inicios, su uso mayormente involucraba la restauración de maxilares totalmente edéntulos y estas restauraciones estaban atornilladas directamente a los implantes (1,2).

La evolución y popularidad de los implantes han permitido la aparición de nuevas posibilidades de tratamiento. El reemplazo de dientes individuales y la restauración de edentulismo parcial se han convertido en procedimientos comunes y predecibles en la práctica restaurativa diaria. Además, la simplificación de las técnicas y conceptos ha permitido que más odontólogos se involucren en este tipo de restauraciones.

Dentro de los cambios que las restauraciones implanto-soportadas han experimentado a lo largo de los años, está la posibilidad de cementar las restauraciones a pilares atornillados y de esta forma hacer que el procedimiento sea más analógico a la restauración de la dentición natural con prótesis fijas. Las decisiones de atornillar o cementar las restauraciones dependen de varias circunstancias que incluyen la facilidad de fabricación, precisión, pasividad de la estructura, retención, oclusión, ubicación del implante, estética, espacio disponible para la restauración, posibilidad de remover la restauración y costo (3).

Sin embargo, no existen preferencias evidentes por parte de los pacientes respecto a alguno de los sistemas de retención (4) ni diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia del implante o de la restauración (5). Cada sistema de retención tiene sus propias características, ventajas y desventajas.

La presencia de un exceso de cemento extruído en la interfase entre el pilar y la restauración a nivel sub gingival ha sido reportado como una causa de inflamación peri-implantar, inflamación de tejido suave, dolor, valores de sondeo aumentados, pérdida radiográfica de hueso y sangrado y exudado durante el sondeo (6-10). Aún más, se ha reportado que hasta un 80% de todos los casos de peri-implantitis son una causa directa de la colonización bacteriana del cemento extruído y que el tiempo para que esta condición se vuelva clínicamente evidente, varía de 4 meses a casi 9.3 años (11). Además, la remoción de este exceso de cemento con instrumentos metálicos o plásticos puede dañar la superficie del pilar y crear irregularidades (12).

Se han reportado en la literatura varios mecanismos para prevenir esta complicación. Se ha sugerido una colocación más incisal de la interface protésica como una forma de mejorar el acceso a la higiene (13), pero esto es raras veces possible en la zona estética. También se han propuesto formas de controlar la cantidad, dirección y ubicación de esta extrusión del exceso de cemento. Ejemplo de ello es la construcción de perforaciones en las restauraciones para que el cemento escape a través de estas aberturas en vez de a través del margen. Esto también ayuda a lograr un menor grosor de la capa de cemento y por lo tanto un mejor asentamiento de la restauración (14).

Además, se ha propuesto un espacio aumentado bajo la restauración como una forma de proveer espacio adicional como un reservorio para el exceso de cemento y que éste no fluya en la misma magnitud a través de los márgenes. Esto se ha logrado ya sea manteniendo el canal del acceso del tornillo del pilar o modificando los pilares (15). Sin embargo han existido en la literatura reportes de asentamiento incompleto de la restauración o una reducida capacidad retentiva del agente cementante cuando existe aire atrapado entre el pilar y la restauración y de esta forma se aumenta la presión hidráulica y se reduce el área de contatco entre el pilar y la restauración (16).

Finalmente, también se han sugerido técnicas de cementado. Estas tratan de aplicar una capa muy delgada de cemento, apenas suficiente para lograr el cementado sin la presencia de mucha extrusión a través de los márgenes (7). Una de estas técnicas utiliza un duplicado analógico del pilar para asentar la restauración cargada de cemento inmediatamente antes de colocarla en la posición final en la boca y de esta forma una capa delgada de cemento se obtiene a lo largo de todo el intaglio de la restauración (17).

Debido a que la principal función del cemento dental es rellenar los vacíos entre la restauración y el pilar y mecánicamente entrabar la restauración en su lugar y prevenir su aflojamiento durante la función (18), una cantidad insuficiente de cemento podría también afectar la retención en forma negativa al igual que potencialmente permitir filtración en márgenes que presenten una deficiencia del cemento.

El propósito de este studio es comparar la relación de un mecanismo para disminuir el exceso de cemento (pre-asentamiento) con los cambios en retención asociados a él y de esta manera correlacionar ambas variables.

Materiales y Métodos

El presente es un estudio in vitro, aleatorizado de doble ciego, realizado en el laboratorio de materiales dentales de la Universidad de Costa Rica. Se torquearon diez pilares de implante (GingiHue® Biomet 3iTM, lote APP454G, EE.UU.) a 35 Ncm análogos de implante (Biomet 3iTM, Lote ILAW5, EE.UU.). Todos los análogos se estabilizaron en un bloque de resina acrílica con un aditamento posicionador fabricado para el estudio, para asegurar que la vía de inserción de las cofias coladas fuera la misma en todos los especímenes y paralela al eje longitudinal del pilar.

El acceso al tornillo se selló con resina de fotocurado (GC Revotek LCTM, Bélgica) y se enceraron cofias directamente sobre los pilares de implante. Todas las cofias se enceraron con un asa en la posición incisal para posteriores pruebas de tensión. Se revistieron las coronas (PowerCast, WhipMixTM, EE.UU.) y se colaron en metal no-precioso (Argeloy NP, ARGEN®, Canada). El proceso de revestido y colado se llevó a cabo por parte del mismo técnico de laboratorio, el cual controló posteriormente el ajuste marginal de las cofias y su correcta adaptación a los pilares de implante.

Una vez coladas y adaptadas las cofias metálicas se procedió a realizar la cementación de estas a los pilares. Se definieron dos grupos experimentales donde el grupo experimental A no recibió un protocolo de preasentamiento y el grupo experimental B sí lo recibió.

El preasentamiento se realizó en un análogo de pilar de implante, fabricado en Resina de Patrones (PatternResin LSTM ,GCAmerica, EE.UU.). Este protocolo consiste en asentar la corona, cargada de cemento, sobre el análogo de pilar inmediatamente antes de la cementación final en el pilar definitivo. De esta manera, el exceso de cemento permanence en el análogo del pilar y la corona queda solamente con una capa fina de cemento distribuida en su intaglio (Figura 1).

Se realizaron 10 protocolos de cementación por cada grupo experimental (n=10) con cemento temporal (FreegenolTM, GC America, EE.UU.) mezclado manualmente con una espátula plástica de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Luego de mezclar la base y el catalizador, se dispensó una cantidad estandarizada (60mg) de cemento en la cofia colada y se procedió con la cementación.

El procedimiento de cementación fue realizado por un único investigador bajo condiciones de temperatura estandarizadas, en una Máquina de Pruebas Universal (H10KS, TiniusOlsenTM, EE.UU.). Bajo una carga de 1kg/min hasta lograr contacto entre el margen de la cofia y la línea de terminación del pilar. Se mantuvo una carga de 5 kg por 5 minutos para permitir el fraguado del cemento. El cemento extruído en el margen se removió cuidadosamente con un bisturí y fue pesado inmediatamente en una balanza analítica (GeminiAnalytical Balance, MeldrumScale Company, EE.UU.).

Los especímenes (cofias cementadas sobre pilares de implante) se almacenaron en agua destilada a 32°C por 24 horas. Luego del tiempo de almacenamiento se realizaron pruebas de carga tensil en la Máquina de Pruebas Universal (H10KS, TiniusOlsenTM) a una velcidad de 1 mm/min y se registró la carga a la cual falló el cemento (Figura 2).

El operador a cargo de las mediciones de exceso de cemento, así como de las mediciones de resistencia en tensión no estaba informado del grupo experimental al cual pertenecían los especímenes.

Una vez recolectados los datos de las dos variables dependientes (exceso de cemento y resistencia a carga tensil) se procedió con el análisis estadístico. Se realizó estadística descriptiva con el fin de analizar las diferencias entre los dos grupos experimentales y posteriormente un análisis de varianza de una vía para determinar el efecto de la variable independiente sobre las dos variables dependientes (α= .05).

Resultados

La Figura 3 muestra de manera general el comportamiento del exceso de cemento en los dos grupos experimentales. Se puede observar que la cantidad de éste varía según la expresión de la variable independiente, presentando los especímenes con preasentamiento menos exceso de cemento a nivel de margen. El análisis de varianza (Cuadro 1) indica que la diferencia en los dos grupos experimentales es estadísticamente significativa (p≤ .05).

La Figura 4 muestra el comportamiento de la resistencia en tensión (kg) del complejo corona-pilar según el grupo experimental. Se puede observar que ambos grupos presentan una resistencia similar, lo cual está apoyado por el Cuadro 2, donde se observa que la diferencia no es estadísticamente significativa.

Discusión

Dentro de los problemas reportados con restauraciones implanto-soportadas cementadas, el potencial de un exceso de cemento afectando el periodonto es una consideración muy importante (6). Más aún, es muy difícil visualizar y eliminar este material en profundidades intra-sulculares mayores de 3mm (7). Existen varias razones por las que esta situación puede ocurrir. La relación biológica entre el implante y los tejidos adyacentes es muy diferente de la existente en la dentición natural. El selle de fibras alrededor de los implantes no tiene la inserción de fibras perpendiculares como sí existe en dientes naturales y esto permite que el cemento fluya en sentido apical con menos obstáculos (8,9). Además, la posición de la interfase de la restauración en relación con los tejidos suaves puede ser mucho más profunda que en dentición natural y la anatomía de esta interfase entre el implante y el pilar es plana, sin contar con el festoneado natural de la unión amelo-cemento de dientes naturales. Este hecho significa que especialmente en áreas proximales, la posición de la plataforma del implante es generalmente mas profunda que en las superficies bucales o linguales. Muchos pilares son fabricados siguiendo un contorno paralelo a la plataforma. Adicionalmente, el hecho de que los implantes y pilares son generalmente metálicos, obliga a colocar la interfase de la restauración a niveles más sub-gingivales para evitar el tono metálico a través del tejido gingival frecuentemente delgado. Finalmente, la diferencia usual entre el diámetro de la plataforma del implante y su forma circular y las mismas características del diente al cual sustituye, hace que muchas veces sea necesario colocar la interfase de la restauración en una posición más profunda para permitir el adecuado desarrollo de un perfil de emergencia adecuado.

Los cementos temporales son preferidos por algunos odontólogos pues permiten remover la restauración (19). Esto es ventajoso para dar mantenimiento, reparar y reemplazar las restauraciones en caso de un evento biológico o de una complicación técnica (20). En estas circunstancias, el cemento debe proveer suficiente retención para que la restauración no se desaloje durante la función normal pero permitir su remoción sin daño a ésta, a la interfase de tejido o al pilar (21).

Diferentes enfoques se han reportado en la literatura para disminuir el exceso de cemento, tales como dejar abierto el acceso al tornillo, realizar una perforación en la corona y el preasentamiento. Varios estudios han mostrado un efecto positivo del pre-asentamiento de la restauración antes del cementado como una forma de eliminar el exceso de cemento. Esto se logra al dejar dentro de la restauración exclusivamente la cantidad necesaria de cemento para lograr un cementado eficiente (23, 24). La creación de una perforación también se ha propuesto (14) al igual que mantener un espacio interno que actúe como un reservorio de cemento (15).

Esta investigación analizó la técnica propuesta por Wadhwani & Piñeyro (17), quienes proponen preasentar la restauración en una copia del pilar definitivo, con el fin de que el exceso de cemento quede en el duplicado y no en el pilar. El presente estudio utilizó una cantidad estandarizada de cemento (60mg) para cada especimen lo que nos permitió comparar la cantidad de cemento extruído en miligramos en vez de porcentajes (lo cual es más común en el resto de la literatura). Si la cantidad de cemento no es constante, algunos especímenes podrían ser cargados con una mayor cantidad de cemento que otros y esto afectaría directamente la cantidad de cemento extruído causando un sesgo importante en el procedimiento. Además, nuestro estudio realizó los protocolos de cementado bajo la misma velocidad y carga lo que permitió un flujo constante del exceso de cemento en el margen de los especímenes.

Los resultados de nuestra investigación muestran que la variable independiente tuvo un efecto significativo en la reducción del exceso de cemento sin afectar significativamente la retención de la restauración. Es deseable lograr niveles de retención adecuados sin exceso de cemento durante el cementado de restauraciones implanto-soportadas. Cabe destacar que no se encontró en la literatura angloparlante publicada en revistas indexadas otro estudio similar donde se analice el efecto del preasentamiento.

La consideración de los resultados de la presente investigación le puede ayudar a los odontólogos a implementar algunos procedimientos en su práctica diaria para minimizar el exceso de cemento en restauraciones implanto-soportadas sin arriesgar a que exista una disminución de la resistencia del cemento durante la función. Así abre la puerta a futuras investigaciones relacionadas a cementos temporales de otras marcas y cementos definitivos, así como investigaciones que utilicen carga dinámica.

Algunas limitaciones del presente estudio incluyen la falta de ciclos de fatiga que simulen la función y la parafunción. También, la ausencia de material que simule los tejidos suaves podría haber influenciado la cantidad de cemento extruido.

Conclusiones

Dentro de las limitaciones de este estudio in-vitro, concluimos que al cementar coronas sobre pilares de titanio con chimenea cerrada utilizando cemento temporal, un protocolo de pre-asentamiento puede ser recomendado pues reduce la cantidad de exceso de cemento a nivel marginal sin afectar significativamente la resistencia a la tensión de las restauraciones cementadas.

Referencias