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INTRODUCCIÓN

El carcinoma oral de células escamosas (COCE) es el tumor maligno de origen epitelial más frecuente en la cavidad oral y supone del 2 al 3% de todas las neoplasias y más del 90% de los cánceres orales (1).

Se ha reportado que en el 95% de los casos se presenta en personas mayores de 40 años y alcanza sus mayores índices en el grupo de 60 y más años (2). En Costa Rica, la mayor tasa de incidencia de cáncer bucal se presenta en el grupo etario de 70 años y más, con 45 casos por cada 10. 000 habitantes (3).

La etiología del cáncer oral es multifactorial, siendo los factores de riesgo más importantes el consumo de tabaco y de alcohol (4), los cuales sinérgicamente aumentan el riesgo hasta en un 50% (5).

En Costa Rica predomina en los varones en una proporción de 2:1 con respecto a las mujeres (3). Sin embargo, a nivel mundial existen informes de una leve disminución de la tasa de cáncer oral en el hombre y aumento en las mujeres (6), esto relacionado a un incremento en el consumo de tabaco y alcohol por parte del sexo femenino (7).

El COCE puede aparecer en cualquier parte de la cavidad oral, siendo más frecuente en la lengua, principalmente en los bordes laterales y superficie ventral (8), seguido del piso de la boca y menos frecuente en mucosa yugal, encía y paladar duro (9).

La presentación clínica es variable, en un inicio asintomática y precedida por cambios de color en la mucosa, siendo la eritroplasia, leucoplasia o la combinación de ambas las lesiones más importantes (10,11) también se puede presentar como una erosión, una úlcera pequeña o una masa exofítica de textura granular o verrugosa (12). En estadios avanzados puede presentarse como un tumor grande con o sin ulceraciones, úlcera profunda con una superficie vegetante irregular, bordes elevados y un infiltrado duro de los tejidos bucales; propenso a la rápida diseminación hacia los ganglios linfáticos y a la metástasis (12,13).

Un diagnóstico precoz es de suma importancia, ya que los estadios iniciales del cáncer bucal permiten un tratamiento menos agresivo y, por lo tanto, disminuye la morbilidad (14). Debido a la detección tardía, el 25 % de los casos de cáncer de boca son mortales (15). En nuestro país la tasa de mortalidad se incrementa con la edad en ambos sexos, especialmente a partir de los 50 años (3).

El objetivo de este trabajo es presentar un caso de COCE en estadio avanzado, localizado en la mucosa yugal izquierda y evidenciar la importancia de un diagnóstico precoz.

REPORTE DE CASO

Mujer de 56 de años, costarricense, soltera, APP: reemplazo de válvula mitral (17-3-2014), ACV (19-3-14) con parálisis del lado derecho del cuerpo y nutrición enteral con Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), hasta hace una semana que inició alimentación por vía oral. HTA, fibromialgia, estenosis hepática, transtorno mixto: depresivo-ansioso. Medicación atenolol 25 mg/día, famotidina 40 mg/día, clexane 40 mg cada 12 horas. No toma bebidas alcohólicas ni fuma en este momento pero fue fumadora de un paquete de cigarrillos durante 30 años, lo dejó hace un año cuando tuvo el reemplazo de la válvula mitral.

Al realizar el examen clínico se observa en mucosa yugal izquierda lesión ulcerada, irregular, con induración, de al menos 6 x 4 cm, extendiéndose hasta la comisura, superficie irregular, con áreas de leucoplasia y eritroplasia, dolorosa al comer y hablar (Figura 1). A nivel de cuello presentaba adenopatía en el nivel I izquierdo de unos 2 cm, tipo ovoide y dolorosa a la palpación, no sabe tiempo de evolución. No se observaron alteraciones de contorno facial ni en piel (Figura 2). Paciente refiere que hace más de un año en consulta odontológica le indicaron que tenía en la mejilla una “manchita blanca” pequeña, se la describieron como tipo “callo” por mordisquearse, le desgastaron un poco las molares, luego le colocaron un plano de mordida, le enviaron unos geles que no recuerda que contenían, en fin realizó todo lo que le dijeron, pero nunca desapareció se hizo un poco más grande pero siempre blanca y como no le dolía le restaron importancia, además que coincidió con la cirugía de emergencia por la válvula mitral y todas las complicaciones médicas posteriores.

Bajo el diagnóstico clínico de COCE y tomando en cuenta el estado general de la paciente y su tratamiento anticuagulante fue remitida de inmediato al Hospital México con su médico de cabecera, allí le realizaron la biopsia incisional con anestesia local, esto a los 5 días de la referencia.

El análisis histopatológico reveló una lesión epitelial con erosiones y focos de inflamación aguda, se aprecia zona central caracterizada por pleomorfismo nuclear y celular, proyección e invasión del tejido conjuntivo en forma de islas, distinguiendo perlas de queratina compatibles con COCE bien diferenciado, el tejido conjuntivo subyacente presentó infiltrado inflamatorio severo de tipo linfocitario y presencia de eosinófilos (Figuras 3 y 4).

A los 10 días de realizada la biopsia, la paciente presentó extraoralmente una fístula en la mejilla (Figura 5), que evolucionó rápidamente abierta a piel, evidenciando ulceración y necrosis (Figura 6).

Realizados los estudios pertinentes se confirma el diagnóstico COCE en Etapa IV, fue un proceso desgastante y angustiante tanto para la paciente como para la familia. Le dieron 10 sesiones de radioterapia durante diez días continuos, la paciente fue asistida por un equipo multidisciplinario por un período de 5 meses, sin embargo, el proceso patológico estaba muy avanzado y sumado al compromiso sistémico lamentablemente la paciente falleció.

DISCUSIÓN

El carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello es el sexto cáncer más común en todo el mundo, con 600.000 nuevos casos reportados anualmente (16), más de 120.000 muertes se pueden atribuir a COCE por año (17).

La tasa más alta de progresión a cáncer se observa en las lesiones tipo eritroplasia o eritroleucoplasia, irregulares y con textura granular o verrugosa (11). El caso presentado inició con una lesión blanca, asintomática y persistente en mucosa yugal luego de eliminar posibles factores irritantes, por lo que se podría decir que se trató de una leucoplasia. Aunque no todas las leucoplasias progresan a cáncer, el potencial de transformación maligna es bien conocido, estudios más recientes sugieren una tasa de transformación maligna del 8% al 18 % (18). En varios artículos reportan el borde lateral de la lengua y piso de boca como las zonas de alto riesgo de desarrollar cáncer (19-23 ) y la mucosa yugal como de baja localización (8,23-24), sin embargo, esto no puede ser un limitante para sospechar de malignidad en esa zona.

El COCE predomina en adultos de 50-60 años, fumadores y consumidores de alcohol (4). Ha sido considerado un cáncer más ligado a los varones. Sin embargo, el incremento en el hábito tabáquico de la mujer ha hecho que las cifras sean similares en ambos sexos (7,20). Se ha reportado que más del 90% de los pacientes con cáncer bucal han sido fumadores (25). Lo anterior concuerda con el caso en estudio, mujer de 56 años y fumadora por más de treinta años, además se debe tomar en cuenta, que en el último año estuvo con nutrición enteral con PEG. Los fumadores duplican su riesgo de padecer cáncer si tienen un consumo bajo de frutas y vegetales (26).

La mayoría de los casos de COCE están precedidos por lesiones clínicas asintomáticas, siendo las lesiones más avanzadas las que más sintomatología presentan (27). En otros estudios se ha encontrado la ulceración o la tumoración como la forma más frecuente de presentación (12,28). En el caso presentado la paciente consultó por una lesión tumoral, dolorosa, indurada, de varios centímetros de diámetro con ulceración central; que clínicamente hacía sospechar de un COCE, confirmándose por medio de una biopsia dicho diagnóstico, pero lamentablemente en una etapa avanzada. Por supuesto, no se puede dejar de tomar en cuenta que en el último año la condición sistémica de la paciente estuvo muy comprometida, lo cual, pudo favorecer el avance del cáncer hasta con fístula orocutánea.

En definitiva el diagnóstico precoz del COCE es la clave, en el caso presentado le podría haber significado una detección temprana de la lesión y así evitado el deterioro en la calidad de vida de la paciente y su familia, y más aún el fallecimiento.

Se debe extender la capacitación para que los odontólogos realicen como parte de su práctica rutinaria un tamizaje de cáncer oral (29). El tamizaje periódico de la cavidad oral, puede reducir en 32% la mortalidad por cáncer oral (30). Este tamizaje consiste en inspeccionar y palpar de manera secuencial todos los tejidos blandos de la cavidad oral y ganglios de cabeza y cuello, poniendo atención especial en las lesiones eritematosas o blancas, ulceraciones y/o lesiones induradas, manteniendo presente que, la biopsia de tejido sospechoso es el estándar de oro para el diagnóstico de lesiones potencialmente malignas (29).

CONCLUSIONES

Es de suma importancia que los profesionales del área de la salud y en especial los odontólogos generales se familiaricen con el diagnóstico precoz del COCE y todas aquellas lesiones potencialmente malignas. Es fundamental realizar un correcto tamizaje para cáncer oral y frente a sospecha de patologías neoplásicas saber que una biopsia es necesaria y que sólo así se podrá dar un tratamiento precoz, ya que este depende en definitiva del primer profesional que ve la lesión.

BIBLIOGRAFÍA