cervantesmontero

Son cerca de las 6 pm de un viernes, cuando una mujer de mediana edad entró a la recepción del consultorio odontológico: -"¡Está el doctor?, necesito una extracción de la pieza 36!" Ya de por sí, es poco usual que un paciente conozca el número del diente que aparentemente requiere extracción. Ya en la silla dental, la paciente empezó a narrar su historia:

-Paciente: "He tenido este dolor desde hace varios años y ya no puedo más, me está volviendo loca. ¡Sáquelo! Yo se lo dije desde el principio a los otros dentistas, les decía que lo sacarán, ¡por favor, sáquelo! Todos dijeron: “¡no! ¡el diente parece sano! Vamos a tratar con un tratamiento de nervio”. Pero ninguno funcionó, ni el primero, ni el segundo, ni la apicetomia! Imagínese también todo ese dinero, por Dios! De todos modos simplemente, ¡sáqueme este pequeño demonio blanco! ¡Ya estoy harta!".

-Doctor: “Pero señora, sabe usted que aunque hagamos la extracción, el dolor no se va a quitar".

-Paciente: “Cómo dice doctor?!!!

Ya sea como odontólogos generales o especialistas, posiblemente hemos estado o bien podríamos estar en esta desagradable posición al menos un día en nuestras carreras. ¿Qué hacer? La intención de esta revisión es explorar, de forma general, el concepto y conocimiento actual de lo que se conoce como el Trastorno de Dolor Dentoalveolar Persistente, o cómo se conoce en la literatura anglosajona Persistent Dentoalveolar Pain Disorder (PDAP). En el pasado, muchos otros nombres han sido utilizados para caracterizar este trastorno y tal vez algunos resulten mas familiares como: dolor dental fantasma, odontalgia atípica, dolor persistente después de los tratamientos dentales, periodontalgia idiopática y odontalgia idiopática. Aunque muchos de los caos expuestos en el pasado no utilizaban un criterio unificado, la forma en que los autores han presentado el proceso diagnóstico es muy similar en la literatura (1-3).

Desde el dolor dental fantasma hasta el Trastorno de Dolor Dentoalveolar Persistente

Históricamente, tanto los odontólogos clínicos como investigadores han enfrentado el reto de tratar un tipo de dolor persistente en la región dentoalveolar; en el área en la que un diente está presente o solía estar. De manera anecdótica, estos dientes usualmente recibirían tratamientos endodónticos, seguidos posiblemente de cirugías exploratorias, coronas, retratamientos endodónticos, apicectomías, etc. Finalmente, la historia termina con la extracción del diente y en el peor de los casos repitiendo el proceso en los dientes adyacentes hasta terminar en dentaduras completas que el paciente nunca llegará a tolerar porque el dolor inicial, todavía está presente. Todos estos tratamientos, a pesar de acompañarse de terapia farmacológica de apoyo, fallan en aliviar al paciente, el dolor se mantiene presente y la frustración aumenta para el clínico y el paciente. Después de someterse a todos estos tratamientos, en el mejor de los casos, el dolor sigue siendo el mismo, aunque desafortunadamente tras la mayoría de estas múltiples intervenciones, la condición inicial empeora su sintomatología (1, 2, 4-7). Durante años, criterios basados en hallazgos clínicos se han utilizado para definir estas condiciones orales de dolor persistente. Analizando la literatura, es notable que la mayoría las características reportadas sobre la condición son similares. Los reportes concuerdan con el hecho de que el dolor es crónico, situado en la región alveolar, el paciente lo relaciona en la mayoría de los casos con un diente, que podría estar vinculado a un procedimiento previo invasivo como un tratamiento endodóntico, procedimientos de cirugía oral o una extracción dental simple. La sensación de dolor es descrito por el paciente como dolor constante, sentido como tipo presión/sordo, por lo general es agravado por la función masticatoria y estrategias reportadas para reducir el dolor incluyen disminuir movimientos de los músculos faciales, aplicación de hielo en el área del dolor y el uso de goma de mascar (8-11). En 2012, Nixdorf y colaboradores empezaron a utilizar el término de Trastorno de Dolor Dentoalveolar Persistente (PDAP). Con la intención de facilitar una mejor comprensión de la condición, realizaron un análisis basado en ontología, la relación del objeto con la razón de ser o existir, proponiendo como resultado el término PDAP. De esta investigación, se derivo un criterio diagnóstico en el que se considera la región anatómica, la presencia de dolor, el informe subjetivo del paciente y los hallazgos clínicos. Todo esto condujo a definirlo de la siguiente manera: "Dolor persistente, localizado en la región dentoalveolar, sin evidencia de ser causado por cualquier otra enfermedad o trastorno; que puede ser primario (sin evento causal identificado) o secundario (si está relacionado con una infección/trauma o cualquier otro procedimiento dental)" (6, 10).

El paciente va a venir a usted después de

No es inusual para un paciente como el descrito anteriormente, tener un extenso historial de tratamientos dentales o evaluaciones hechas por diferentes odontólogos, especialistas, e incluso médicos. Esta trayectoria de negación, búsqueda constante de diferentes opiniones y múltiples intervenciones, son también características clásicas de este trastorno (9). En cierta manera, es lógico pensar que va a ser difícil de entender para el paciente que el dolor sentido como proveniente de un diente no puede ser aliviado con procedimientos dentales regulares, de hecho, que esto puede empeorar el problema. En otras palabras, la aceptación y la conceptualización de PDAP para el paciente resulta bastante compleja (4, 9,12).

Desde el punto de vista clínico, los reportes en la literatura indican que, en la mayoría de los casos, los pacientes describen el dolor como presión constante, a veces palpitante, pero lo más característico es "que no se va", así como recurrentes exacerbaciones (9,12). Desde la perspectiva social, se ha también documentado que el dolor orofacial crónico tiene un relevante impacto en la calidad de vida de quienes lo sufren (13). Cuánto un individuo se ve afectado por una condición como esta, será dictado desde un enfoque biopsicosocial, por múltiples hechos como comorbilidades (ansiedad, depresión, etc.), otras condiciones de dolor crónico (fibromialgia, dolor crónico de espalda, etc.), nivel educativo, el apoyo familiar y, finalmente, el abordaje clínico y el tratamiento para el dolor recibido por el paciente (4, 9,12,14). Es responsabilidad del odontólogo clínico, prestar atención ante la posible presencia de este diagnóstico en un paciente, ya que aunque es poco común, su impacto puede ser devastador. La literatura reporta que se ha estimado la incidencia de dolor persistente, después de tratamientos endodónticos, entre el 2,5% y 3,1% (6,15). Más recientemente, en un estudio realizado en el National Network of Dental Practice in Estados Unidos, en una muestra de 354 pacientes que recibieron tratamientos endodónticos, 19 pacientes presentaron dolor persistente, después de 6 meses de terminado el tratamiento. Este número se convierte en uno considerablemente importante, tras considerar, que solamente en este país se realizan al menos 20 millones de tratamientos de endodoncia cada año (10).

Pero si el origen no es odontogénico, ¿dónde está el problema?

Anteriormente, se creía que esta condición tenía un origen psicogénico, era más considerado un desorden somato mórfico (16-17). Esta confusión existía, a razón de que el daño emocional que puede causar esta condición en el paciente que la padece es grave, sumándole además, la angustia y la ansiedad que aflora cuando el afectado insiste y reconstruye el dolor como dolor dental sin obtener repuesta de las alternativas tradicionales. Todo esto empeora cuando este, ya angustiado paciente, encuentran en su camino algún profesional que utiliza las traumatizantes palabras "todo esta en su cabeza" (18). Esta es una de las principales razones por las cuales un enfoque interdisciplinario o al menos una consulta con un psicólogo de la salud, resulta muy recomendable. De esa manera, se logra descartar cualquier psicopatología subyacente e integrar las recomendaciones generadas para el tratamiento del dolor crónico. Como clínicos responsables, debemos tener en cuenta que la depresión y la ansiedad son las comorbilidades habituales en condiciones de dolor crónico y en algunos casos inclusive son consecuencia de dicho dolor (12,19). Estas comorbilidades suelen clasificarse como de moderadas a altas, desempeñando un papel importante en la percepción del individuo de su dolor, el impacto y el sufrimiento del afectado (4,13-14). La terapia cognitiva conductual, en combinación con el tratamiento farmacológico, se han encontrado eficaces para reducir la interferencia del dolor con actividades diarias, lo que consecuentemente aumenta la calidad de vida de estos pacientes (4, 20).

Como ha sido ya mencionado, actualmente la presencia de dolor persistente localizada en la región dentoalveolar sin causa orgánica aparente (PDAP), puede clasificarse como primaria si no está en estrecha relación con cualquier evento causal; o secundaria si es en relación temporal estrecha con un evento causal como una infección, procedimiento dental o trauma facial (6,10). Cuando la condición se clasifica como secundaria, una de las hipótesis explicativas plantea la deferentación de fibras aferentes primarias del nervio trigémino, debido a trauma, como en el caso de la exodoncia o el tratamiento endodóntico, donde se hace la analogía al miembro fantasma o dolor fantasma, como se ha reportado tras recibir la amputación de una extremidad (1,8,18,21). Los estudios realizados en odontalgia atípica, que comprueban la capacidad de los pacientes en el procesamiento de la información nociceptiva aplicada al nervio trigémino, mediante pruebas sensoriales y reflejo de parpadeo, han concluido que hay evidencia que sugiere la presencia de anomalías de dicha percepción periférica en pacientes con PDAP, además de la sensibilización central de las neuronas de orden superior. Los mecanismos responsables de esta sensibilización central y amplificación de respuesta, se consideran fuertemente implicados en la fisiopatología de PDAP (19, 22-26).

Lo que está muy claro acerca del PDAP, es su clasificación como dolor neuropático, el cual se caracteriza por cambios somato sensoriales, parciales o completos, en el área inervada por una parte específica del sistema nervioso periférico o central que se percibe entonces como dolor o hipersensibilidad por el sujeto afectado (3,27). Es importante resaltar que el dolor odontogénico, normalmente, se resuelve después de los tratamientos dentales como el tratamiento restaurativo, la terapia endodóntica o tratamiento endodóntico quirúrgico. Por otro lado, el dolor no odontogénico no va a desaparecer después de estas intervenciones y además las pruebas de diagnóstico que se utilizan convencionalmente para condiciones odontogénicas, pueden causar confusión en el clínico y llevarlo a obtener repuestas no concluyentes (24,28-29). Además, el clínico debe recordar que en la mayoría de los casos de PDAP, los pacientes reportan poco o ningún cambio en la intensidad o calidad del dolor desde su inicio, y esta característica de dolor postoperatorio es un posible predictor de dolor persistente (12).

Entonces, cómo proceder?

El primer paso que debe realizar el clínico es registrar una historia médica completa y descartar cualquier posible patología dental, periodontal o alveolar por medio de un exhaustivo examen clínico y radiográfico, sumando los instrumentos diagnósticos pertinentes en cada caso. Esto incluirá una meticulosa evaluación dental, pruebas de percusión, sondaje periodontal, pruebas de mordida, pruebas pulpares de sensibilidad al estímulo térmico y pulpovitalometro, descartar cualquier signo de infecciones dental o sinusal, localización de cuerpos extraños atrapados en la mucosa oral o surco gingival y descartar cualquier antecedente de trauma dentoalveolar o trauma de cabeza y cuello. Una vez que se hayan descartado todas estas posibilidades, se debe tomar en consideración la eventualidad de que sea un dolor referido, procedente de los músculos de la masticación o la articulación temporomandibular, los cuales se presentan en una alta prevalencia de la población. También es necesario descartar la posibilidad de estar en presencia de una neuralgia del nervio trigémino, patología caracterizada por episódicos paroxísticos de dolor muy intenso de tipo eléctricos/punzante. Finalmente, no se debe olvidar que, aunque poco común, las cefaleas primarias neurovasculares, como las migrañas, pueden presentarse como dolor dental, el componente clave es que la mayoría de estos trastornos no son persistentes (30-31).

En condiciones ideales, el PDAP debería ser diagnosticado en sus primeras etapas, evitando así hacer incurrir al paciente en múltiples procedimientos dentales que no resolverán su condición. Desafortunadamente, esto no es sencillo ni lo más común. El paciente promedio que sufre de esta condición es similar a la persona descrita al comienzo de este artículo: una mujer de 40 años de edad, quien tiene una amplio historial de tratamientos dentales y evaluaciones, quien ha sufrido de la enfermedad durante aproximadamente 7 años antes de aceptar que el problema no proviene específicamente de un diente o que es causado por una patología odontogénica. Además, otra situación que tiende a complicar más el diagnóstico de PDAP, es que muchos pacientes relacionan la aparición del dolor posterior a haber recibido un procedimiento dental, sin que exista una relación directa entre ambos eventos (8,12,26, 31-33). Por último, se ha reportado que los pacientes con PDAP experimentan un alivio significativo, pero no completo del dolor después de la administración local de lidocaína en la región dolorosa. Esto debido a que la falta de respuesta al bloqueo anestésico es evidencia de un componente central en la percepción y modulación del estimulo doloroso y no local como en el caso del dolor odontogénico (7,28). Lamentablemente, esta prueba diagnóstica puede no ser completamente concluyente.

Manejo del paciente

Actualmente, es reconocido que el tratamiento de condiciones de dolor crónico es en la mayoría de los casos sumamente complejo. El manejo implica la adecuada interacción de varios profesionales como especialistas en dolor, psicólogos de la salud, fisioterapeutas y psiquiatras en algunos casos (8,13,26). El caso del PDAP no es diferente. El primer paso será la aceptación por parte del paciente de que padece un dolor neuropático. Una vez se de la asimilación del diagnostico, generalmente, la ansiedad y estrés relacionados tiende a disminuir. La segunda etapa debe ser exponer al paciente las diferentes opciones de tratamiento siempre teniendo en cuenta un enfoque multidisciplinario para un abordaje biopsicosocial.

Varias estrategias han sido utilizadas con el fin de obtener un adecuado manejo del control del dolor. Medicamentos de primera línea para el dolor neuropático trigeminal utilizados en esta condición son los antidepresivos tricíclicos clásicos como amitriptilina o nortriptilina en dosis de 20 mg a 150 mg por día. Estos medicamentos han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de neuropatías relacionados con los trastornos temporomandibulares (30, 34). Moduladores de la percepción periférica del dolor como pregabalina y la gabapentina han demostrado ser eficaces para otros tipos de dolor neuropático y al utilizarlos proporcionan alivio en algunos pacientes con PDAP. Estudios más recientes recomiendan inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) como la duloxetina, venlafaxina o milnacipran, ya que han mostrado resultados prometedores en diversos estudios en el tratamiento del dolor neuropático (2, 35, 36). La toxina botulínica se ha empezado a utilizar experimentalmente para dolor neuropático orofacial demostrado resultados prometedores especialmente para neuralgia del trigémino tras la aplicación intraoral (37). Un estudio reciente con una muestra de cuatro pacientes reportó una aceptable disminución del dolor después de la aplicación intraoral de neurotoxina botulínica-A en pacientes con PDAP (38, 39).

Otras estrategias que son de gran ayudad para elevar la calidad de vida de estos pacientes son anestésicos locales en la zona como gel o utilizando stents. Estos medicamentos brindan buenos resultados y confianza al paciente al ofrecerles un medicamento tópico de rescate que puede ser aplicado en el momento que le sea necesario y en combinación con otros fármacos sistémicos (24, 33). Otras terapias y medicinas alternativas deben ser consideradas y recomendadas, especialmente si el paciente cree o experimenta algún alivio de ellas. Por ejemplo, se ah reportado la eficacia de la acupuntura en disminuir el dolor los trastornos temporomandibulares (40). Por último y sumamente importante, el clínico debe recordar que el control de la depresión y la ansiedad así como las demás comorbilidades psiquiátricas y cualquier otra condición de dolor crónico como fibromialgia o trastornos temporomandibulares va a ser un componente clave para un adecuado tratamiento integral del dolor (12, 26, 41-45).

Conclusiones

Aun reconociendo el hecho de que la prevalencia del PDAP es relativamente baja, el impacto en la calidad de vida que puede llegar a tener en los pacientes y en el odontólogo involucrado en la atención inicial es considerablemente importante. Es fundamental reconocer la existencia de esta condición y que el odontólogo clínico se encuentre preparado en caso de estar ante un paciente que presente signos y síntomas que indiquen la posibilidad de que esté enfrentando esta condición. El diagnóstico precoz, podría reducir el número de tratamientos dentales innecesarios, además de representar una mucho menor frustración de parte del paciente y el clínico reduciendo el coste económico asociado.

El Trastorno de Dolor Dentoalveolar Persistente es un trastorno complejo. El camino recorrido por los pacientes y la constante búsqueda de más y mejores tratamientos debido a la negación derivan en años de sufrimiento. El tratamiento de esta condición debe integrar un equipo interdisciplinario, en la mayoría de los casos. Los odontólogos generales y especialistas, deben estar alertas ante esta condición y antes de realizar un abordaje invasivo, detenerse y considerar si podría estar en presencia de esta condición; ya que como en cualquier problema de salud, conducir un diagnóstico precoz va a ser fundamental para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Programa de Publicaciones y Producción Científica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica por el apoyo en la revisión de este artículo.

También, agradecen al Dr. Donal Nixfor de la Universidad de Minnesota por su contribución en el proceso de selección de la literatura.

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