INTRODUCCIÓN
La queilitis actínica (QA) es una lesión potencialmente maligna que afecta el bermellón del labio inferior de personas adultas y de piel clara (1-3). Se caracteriza por alteraciones en el epitelio y el tejido conectivo, inducidas principalmente por la sobreexposición a la luz ultravioleta solar (UV), un proceso conocido como fotoenvejecimiento (4-5).
En los estadíos tempranos de la QA el epitelio se observa con hiperqueratosis, ya sea orto o paraqueratosis, atrofia epitelial, hiperplasia y en estadíos posteriores puede presentarse algún grado de displasia intraepitelial (3, 6). En el tejido conectivo se observa siempre la presencia de elastosis (en distintos grados), que corresponde a una degeneración basófila de la matriz extracelular la cual es reemplazada por fibras elásticas amorfas producidas por fibroblastos residentes (7-9). Además, en la mayoría de las lesiones de QA se observa un infiltrado inflamatorio crónico de distinta intensidad y la aparición de vasos sanguíneos telangiectásicos (6).
Se ha propuesto que la elastosis actínica se produce tanto por procesos degenerativos como de síntesis anormal de fibras elásticas por parte de fibroblastos con daño solar, lo que va acompañado de cambios morfológicos del colágeno (10). Se ha descrito además un aumento de la proporción elastina/colágeno, que va en relación directa a la magnitud del daño actínico (8).
Por lo tanto, el propósito de este estudio fue caracterizar la elastosis en QA y compararla con muestras de labio normal (LN) mediante un método histomorfométrico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes y muestras de labio
Muestras de QA (n = 33, edad promedio de 48.40 ± 13.09 años, 65% hombres) fueron obtenidas de los archivos del Departamento de Patología Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Concepción. Las muestras de LN (n= 16 edad promedio de 40.95 ± 13.31 años, 43% hombres) fueron obtenidas de pacientes voluntarios, con menos de dos horas de exposición diaria al sol, pareados de acuerdo a edad y género con los pacientes de QA. Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes y este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Concepción. Las muestras fueron fijadas en formalina tamponada al 10% (pH 7,4), incluido en parafina dentro de las 24 h. Las secciones seriadas, 4 μm de espesor, se obtuvieron de los bloques de tejido y procesadas para el análisis histopatológico e histoquímico.
Tinción y Análisis morfométrico de la elastosis
Secciones de tejido de 4 μm de espesor, fueron procesadas para tinción histoquímica de Verhoeff y contratinción de Van Giesson. Las secciones fueron fotografiadas con un microscopio Nikon Diaphot 300 conectado a una cámara digital utilizando el programa de captura de imagen Image Pro (media Cibernetics, Atlanta, GA). De cada muestra fueron seleccionados y analizados al menos 10 campos de la dermis papilar (tejido de la lámina propia subyacente al epitelio) y 10 campos de la dermis reticular (lámina propia entre dermis papilar y submucosa) (objetivo 20x). Para todas las lecturas morfométricas se mantuvieron constantes las condiciones de iluminación ambiental, la intensidad de iluminación y el diafragma del microscopio, así como el brillo y contraste del monitor.
Cada imagen fue procesada con el programa Image J (NIH Image) para obtener la densidad de fibras elásticas y colágenas en cada muestra mediante el análisis de la intensidad de color (pixeles) transformado a densidad de fibras (11).
Análisis estadísticos
Se utilizaron los programas estadísticos JMP-IN 4.0 (SAS Institute, USA) y SPSS Program 14.0 (Chicago, USA). Todas las variables que se analizaron fueron cuantitativas. Se obtuvieron los promedios ± desviación estándar (DS) de densidad de fibras elásticas y colágenas por muestra, las que fueron analizadas para obtener los promedios± DS de cada grupo (QA y LN). Se utilizaron test paramétricos (t test) y no paramétricos (Mann-Whitney). Para analizar asociación entre variables se utilizó el test de correlación de Pearson. Se consideró como significativo un valor de p<0.05.
RESULTADOS
Distribución y morfología de las fibras elásticas y colágenas en LN y QA
En el tejido conectivo de las lesiones con QA se observó aumento del grosor y una desorganización de las fibras elásticas y colágenas en comparación con el LN (Fig. 1A-B).
Las fibras elásticas en el área papilar no sólo eran más numerosas y gruesas sino que perdían su verticalidad, y en el área reticular tendían a hipertrofiarse formando masas de material elastótico acelular (Fig. 1D-F).
También se observó desorganización de los haces de colágeno, éstos se encontraban adelgazados, fragmentados, desorientados y con aspecto deshilachado, tanto en el área papilar como reticular. En el LN la distribución de las fibras colágenas fue homogénea en toda la extensión de la muestra observándose haces de colágeno gruesos y compactos (Fig. 1C-E).
Fue posible observar en áreas de elastosis variaciones en la tinción, en algunos casos el material elastótico se teñía de color morado y no del negro característico de las fibras elásticas (Fig. 2A), además en QA se observó un infiltrado inflamatorio de diferente intensidad (Fig. 2B).
Además, en algunos LN se observaron acúmulos de fibras elásticas semejantes a los encontrados en lesiones de elastosis actínicas, sin embargo, se veían formados por fibras y no por masas amorfas de tejido elastótico (Fig. 3).
Densidad y distribución de las fibras elásticas y colágenas en LN y QA
Al medir la densidad promedio de las fibras en el área papilar y reticular se encontró un aumento significativo en la densidad de fibras elásticas en QA en comparación con LN (p<0.05, t-test) (Fig. 4), además la proporción de Fibras Elásticas/Colágenas en QA estaba significativamente aumentada en relación al LN (p<0.05, Mann-Whitney) (Fig. 5), sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la densidad promedio de las fibras colágenas tanto en la dermis papilar como en la reticular al comparar QA y LN (Fig. 6).
También en QA fueron encontradas correlaciones negativas entre la densidad de fibras colágenas y fibras elásticas totales (r= -0.6, r2=0.37, p=0.0001) (Fig. 7 A) y en el área papilar (r= -0.73, r2=0.53, p=0.0001) (Fig. 7 B).
DISCUSIÓN
Nuestro estudio mostró que el análisis histomorfométrico de la densidad de fibras elásticas y colágenas en QA y LN arrojó diferencias significativas en la composición de la MEC entre ambos grupos. Se observó tanto un aumento significativo en la densidad de fibras elásticas en QA en comparación con LN, como un aumento en la proporción de fibras elásticas en relación a las colágenas en QA comparado con LN. Sin embargo, no se observaron diferencias en la densidad de fibras colágenas entre QA y LN, lo que sugiere que el cambio en la composición de la MEC se debe principalmente al aumento en el depósito de fibras elásticas, las que mostraban un aumento en grosor y desorganización.
Se ha descrito que la elastosis actínica es una degeneración basófila del tejido conectivo producida por la exposición crónica a la luz UV que se presenta en lesiones premalignas de piel y bermellón de labio, este proceso ha sido descrito como fotoenvejecimiento (8,12). Se caracteriza por la degeneración del colágeno y el reemplazo de la matriz extracelular por una red de material elástico alterado (7,12).
El bermellón del labio es un tejido similar a la piel, pero carece de glándulas anexas (glándulas sudoríporas y sebáceas, folículos pilosos), está cubierto por un epitelio de pocas capas celulares y posee muy poca queratina, lo que lo hace especialmente susceptible a la radiación UV solar (13). El fotoenvejecimiento de los labios también se caracteriza por una marcada elastosis, sin embargo, los mecanismos involucrados en su patogénesis han sido muy poco estudiados. Estudios han demostrado que en piel fotoenvejecida los principales cambios ocurren en la dermis superficial (unión de la dermis con la epidermis o zona papilar), donde se produce una reducción y/o reorganización de las fibras oxitalánicas, las cuales pierden su verticalidad y pasan a engrosar la red de tejido elastótico (14). Grimbaldeston et al. (11) midieron la acumulación y diámetro de las fibras elásticas (teñidas con Verhoeff y tinción de Van Gieson), encontrando que la piel expuesta al sol presentaba mayor grado de elastosis.
Sgarbi FC et al. (15) reportaron que el porcentaje de fibras de colágeno fue significativamente mayor en los pacientes del grupo control que en los pacientes con QA, pero, no observaron diferencias significativas en relación con el porcentaje de fibras elásticas. Sin embargo, en este estudio los controles se realizaron con mucosa labial y no con el bermellón del labio inferior. En el presente trabajo, en las lesiones de QA se observó que las fibras elásticas en el área papilar no sólo eran más numerosas y gruesas sino que perdían su verticalidad, y en el área reticular tendían a hipertrofiarse formando masas de material elastótico acelular. Sin embargo, no se encontraron diferencias en la densidad de fibras colágenas entre labio normal y QA. Este aumento de la densidad de las fibras elásticas y la no variación en las fibras colágenas en QA comparado con LN podría explicarse por un aumento de la producción de fibras elásticas y una disminución de los espacios entre ellas, ocupados en condiciones normales por vasos sanguíneos y la sustancia fundamental. Además los resultados mostraron una fuerte correlación negativa entre fibras elásticas y colágenas lo que sugeriría que en QA el colágeno es reemplazado por elastina.
En los últimos años se ha demostrado que el proceso de carcinogénesis no sólo requiere la transformación maligna de las células del parénquima de un órgano o tejido, sino que también requiere una participación activa del estroma tumoral (16). La elastosis es la consecuencia de un aumento del infiltrado inflamatorio y por ende de la producción de oxidantes, proteasas y citoquinas pro-inflamatorias (17). Todos estos componentes también se asocian con la promoción, progresión e invasión tumoral (16-17). Por otra parte, un estudio reciente demostró que las muestras de cáncer labial con presencia de elastosis tenían un mejor pronóstico (18). Por lo tanto una mejor caracterización del estroma de las lesiones de QA podría contribuir a una mejor evaluación del pronóstico de las lesiones labiales premalignas y malignas.
CONCLUSIONES
La técnica de Verhoeff-Van Gieson es una tinción útil para observar y cuantificar la elastosis presente en las lesiones de QA. La elastosis en QA es similar a la observada en piel fotodañada, con aumento significativo de la densidad de fibras elásticas, y una alteración de la proporción de Fibras Elásticas/Fibras Colágenas en la matriz extracelular, además se encontró fuerte correlación negativa entre fibras elásticas y colágenas.
De los resultados aquí expuestos, se deriva la necesidad de impulsar estudios destinados a determinar los mediadores específicos que participan en la formación de elastosis en labios fotodañados.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo fue financiado por proyectos Fondecyt 1050581 y 1090287 (CONICYT, Chile).
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