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INTRODUCCIÓN

El carcinoma oral de células escamosas (COCE) representa el 90% de los cáncer en cavidad oral (1), se presenta en personas mayores de 40 años y alcanza sus mayores índices en el grupo de 60 y más años (2). Los factores de riesgo más importantes son el consumo de tabaco y de alcohol (2,3), los cuales sinérgicamente aumentan el riesgo hasta en un 50% (3).

En Costa Rica predomina en los varones en una proporción de 2:1 con respecto a las mujeres (4). Sin embargo, a nivel mundial existen informes de una leve disminución de la tasa de cáncer oral en el hombre y aumento en las mujeres (5), esto relacionado a un incremento en el consumo de tabaco y alcohol por parte del sexo femenino (6).

El COCE puede aparecer en cualquier parte de la cavidad oral, siendo más frecuente en la lengua, principalmente en los bordes laterales y superficie ventral (7).

Previo al desarrollo de COCE se pueden presentar en la mucosa oral determinadas alteraciones morfológicas, conocidas como desórdenes potencialmente malignos (DPM), dentro de los cuales, algunos pueden tener un potencial aumentado de sufrir transformación maligna (8,9). Clínicamente la eritroplasia, la leucoplasia o la combinación de ambas son las lesiones más relevantes (10,11,12). La serie de alteraciones celulares y tisulares compatibles con carcinoma, están restringidas al epitelio, denominada displasia epitelial (13), mientras más severa es la displasia epitelial, mayor probabilidad de transformación maligna (14,15).

La tasa de transformación maligna de los DPM a COCE varía principalmente según la población, sus hábitos y la localización de la lesión (9,10). La tasa más alta de progresión a cáncer se observa en las lesiones tipo eritroplasia o eritroleucoplasia, irregulares y con textura granular o verrugosa (11).

Un diagnóstico precoz es de suma importancia, ya que los estadios iniciales del cáncer bucal permiten un tratamiento menos agresivo y, por lo tanto, disminuye la morbilidad (16). El tamizaje periódico de la cavidad oral, puede reducir en 32% la mortalidad por cáncer oral (17). Este tamizaje consiste en inspeccionar y palpar de manera secuencial todos los tejidos blandos de la cavidad oral y ganglios de cabeza y cuello, poniendo atención especial en las lesiones eritematosas o blancas, ulceraciones y/o lesiones induradas, manteniendo presente que, la biopsia de tejido sospechoso es el estándar de oro para el diagnóstico de DPM (18).

A pesar de la accesibilidad de la cavidad oral al examen clínico directo estudios demuestran que el COCE no se detecta hasta una fase tardía (14,19,20). En Costa Rica la tasa de mortalidad del cáncer bucal es de 0.91 por 100.000 habitantes (4).

El objetivo de este trabajo es presentar un caso de COCE y evidenciar la importancia de un diagnóstico precoz utilizando el tamizaje de cáncer bucal.

REPORTE DE CASO

Mujer de 49 de años, costarricense, casada, diseñadora de ropa, vecina de Granadilla-Curridabat. La historia médica no reporta antecedentes ni contraindicaciones sistémicas. No toma medicamentos actualmente. Refiere beber cerveza (350 ml) o whisky (45 ml) máximo 4 por mes, fumó 7 cigarrillos diarios durante 5 años, hace tres años lo dejó. Es paciente en la clínica de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica, como tal se le realiza tamizaje de cáncer bucal rutinario.

Al realizar el examen clínico se observó cicatriz lineal en borde lateral derecho de lengua (paciente refiere que hace un año le biopsiaron leucoplasia con displasia leve, márgenes libres); en el extremo más anterior de la cicatriz presentaba lesión tipo placa eritematosa de 5 mm, superficie lisa y aterciopelada, la paciente refería “ardor” como si tuviera una herida abierta en la zona, sin embargo, ni los signos ni los síntomas se asociaban a trauma ni otro factor causal (Figura 1a). No se palparon adenopatías, ni se observaron alteraciones de contorno facial ni en piel.

Bajo el diagnóstico clínico de eritroplasia y tomando en cuenta el diagnóstico histopatológico de hace un año, se procedió a realizar biopsia excisional, se aplicó bloqueo mandibular derecho con anestesia 2% con vasoconstrictor 1:100000, se realizó incisión oval a 2 mm del borde de la lesión, se profundizó 5 mm, se envió el espécimen para estudio histopatológico en formalina al 10%, se realizó hemostasia y se suturó con catgut 6/0 (Figura 1b). Se dieron recomendaciones a la paciente para efectuar una adecuada higiene oral que incluía enjuagues con clorhexidina al 0,12 %, además de ibuprofeno en tabletas de 400 mg cada 6 horas por tres días.

El análisis histopatológico reveló COCE invasor muy bien diferenciado, tumor de 2 mm de diámetro mayor, sin permeación de vasos linfáticos ni venosos, márgenes de resección libres de lesión (Figura 2).

Ultrasonido de cuello no mostró lesiones focales ni adenopatías sugestivas de metástasis. Se le indica a la paciente que el COCE que presenta es estadio I, T1NXMX, que deberá estar en controles periódicos cada 3 meses o acudir antes si presenta signos o síntomas.

Al control de los tres meses paciente refiere sensación áspera y quemante en borde lateral derecho de lengua, clínicamente se observó sobre la cicatriz de la primera biopsia lesión tipo placa levemente más pálida que los tejidos circundantes, de 2 cm x 0.5 cm, límites definidos, superficie áspera con líneas que daban la impresión de una "hoja de árbol", no se removía con gaza (Figura 3).

Bajo el diagnóstico clínico de leucoplasia y tomando en cuenta los dos diagnósticos histopatológicos anteriores, se procedió a realizar biopsia excisional, de igual forma que hace tres meses.

El análisis histopatológico reveló hiperqueratosis con displasia epitelial leve, márgenes de resección libres de lesión (Figura 4).

Se le han realizado controles estrictos cada 3 meses durante 4 años y no han aparecido lesiones nuevas en ninguna parte de la cavidad oral (Figura 5).

DISCUSIÓN

Más de 120.000 muertes se pueden atribuir a COCE por año (21). En nuestro país la tasa de mortalidad se incrementa con la edad en ambos sexos, especialmente a partir de los 50 años (4).

Se ha reportado la lengua, especialmente las caras lateral y ventral, como la ubicación más frecuente de COCE, seguido de piso de boca (22,23,24). Estas áreas podrían estar en mayor riesgo porque los agentes carcinógenos se mezclan con la saliva, acumulándose en esta zona y bañándola constantemente, además el epitelio en estos sitios es más delgado y no queratinizado, lo cual brinda menor protección contra agentes carcinógenos (25).

En definitiva el diagnóstico precoz del COCE es la clave y se sebe tener presente que la biopsia de tejido sospechoso es el estándar de oro para el diagnóstico de DPM (18). La presencia de displasia epitelial sigue considerándose el predictor más fuerte de una futura transformación maligna (10). Se considera que un paciente que muestra displasia epitelial en una biopsia de la mucosa oral tiene 5 veces más riesgo de desarrollar un COCE que uno que no la presenta (26). No obstante, presentar displasia epitelial no es sinónimo de malignización segura de la lesión. Se recomienda un seguimiento riguroso en los primeros 2-3 años después de la detección de un DPM (27).

Lo descrito anteriormente concuerda con el caso presentado, donde a la paciente un año antes se le había encontrado una leucoplasia en el borde lateral derecho de la lengua asociada a displasia epitelial leve, gracias a que se mantuvo períodicamente con tamizajes para cáncer bucal se logró detectar en forma precoz el COCE y posteriormene la nueva leucoplasia con displasia leve. Aunque no todas las leucoplasias progresan a cáncer, el potencial de transformación maligna es bien conocido, estudios más recientes sugieren una tasa de transformación maligna del 8% al 18 % (28). Los factores asociados con un mayor riesgo de progresión a malignidad son la presencia de displasia en la biopsia inicial, localización en la lengua o en el piso de la boca, el aspecto clínico no homogénea, tamaño > 200 mm2, la edad avanzada, el sexo femenino y la ausencia de factores de riesgo conocidos (12,27,29).

El pronóstico para cáncer oral depende del estadio de la enfermedad, del tamaño de la tumoración, de la afectación de las cadenas ganglionares y de las metástasis a distancia (30,31). Por lo tanto, en este caso el diagnóstico precoz fue esencial para establecer un tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico, manteniéndose la paciente libre de nuevas lesiones durante estos 4 años, pero continuando con los tamizajes como punto de control.

Los pacientes pueden ser asintomáticos y tener lesiones orales ocultas, que pueden ser detectadas con el tamizaje de rutina (32), mediante la inspección y palpación del cuello y de la cavidad oral (bimanual) (18), es un procedimiento sencillo, económico y fácilmente aceptado por los pacientes ya que no produce molestias (16), además de efectivo al reducir la mortalidad y morbilidad de cáncer oral (33,34).

Howard y Castillo (35) reportaron que el odontólogo por lo general, no realiza exámenes clínicos completos que le permitan diagnosticar precozmente el cáncer bucal, únicamente al 10% de los pacientes entrevistados le habían realizado un examen de cabeza y cuello, y tan solo el 9.7% reportó que su odontólogo le revisaba otras partes de la boca, además de los dientes y tejido periodontal.

Definitivamente, se debe extender la capacitación para que los odontólogos realicen como parte de su práctica rutinaria un tamizaje de cáncer bucal (18), frente a sospecha de DPM saber que una biopsia es necesaria y que sólo así se podrá dar un tratamiento precoz, ya que este depende en definitiva del primer profesional que ve la lesión (20).

CONCLUSIONES

El COCE por su localización anatómica es uno de los pocos cánceres que pueden ser detectados en sus primeros estadios, por lo tanto, el diagnóstico precoz es el principal factor para lograr un pronóstico favorable del mismo. El odontólogo debe tomar conciencia de la responsabilidad del diagnóstico oportuno y efectivo de esta afección y la necesidad de una correcta apreciación de los síntomas iniciales, así como realizar un rápido diagnóstico y el tratamiento adecuado.

AGRADECIMIENTOS

Se le agradece al Dr. Diego Guillén Colombari por las fotos de los cortes histológicos.

CONFLICTO DE INTERESES

La paciente dio por escrito su consentimiento libre e informado para la publicación de su caso.

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