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INTRODUCCIÓN

La halitosis, comúnmente llamada mal olor, se produce como resultado de la liberación de sustancias volátiles malolientes que emanan de la cavidad oral. No existe un perfil del paciente que sufre esta condición, sin embargo; una vez que este mal olor se experimenta como un problema la autoestima, la autoconfianza y la autoimagen de la persona se ve afectada (1). Esto conlleva inevitablemente a crear inseguridad en situaciones sociales. Los pacientes buscan como primera consulta a un médico de familia o un especialista otorrinolaringólogo, a pesar de que la causa principal sea intraoral (2). Aunque el reconocimiento del tratamiento para el mal olor puede parecer insignificante entre la gran existencia de condiciones médicas, éste puede provocar un profundo efecto en las relaciones sociales de una persona (3).

Mediante una encuesta a diferentes grupos de profesionales del área de la salud e higienistas se observó que la halitosis es primariamente un problema intraoral. Muchos están convencidos de que la periodontitis es la principal causa, existiendo otras muchas posibilidades (3).

Scully y Greenman describen y caracterizan los diferentes términos de Halitosis (Figura 1) (1). En la mayoría de los pacientes con una halitosis genuina, la fuente oral fue diagnosticada en un 96.2% de los casos. Un 17.3% fueron pacientes con halitosis psicológica y se detectó un aumento en este diagnóstico con los años. El 31.3 % de los pacientes no conocía la causa y la mayoría de pacientes (94.5%) había buscado algún tipo de remedio como chicles o confites . El diagnóstico y el enfoque terapéutico con el paso de los 7 años del estudio de Zürker et al. demostró que el mal aliento es frecuentemente eliminado a través de simples medidas (4).

El objetivo de este estudio es hacer una revisión narrativa de la halitosis, principios básicos sobre su etiología y los posibles tratamientos, mecánicos y químicos, disponibles.

FUENTES DE INVESTIGACIÓN Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS

Se utilizaron las bases de datos de PUBMED para sistematizar la búsqueda del acervo bibliográfico que respaldaría la presente revisión narrativa. La búsqueda se realizó utilizando como palabras clave halitosis, mal olor, origen, tratamiento, mecánico y químico (fecha 06/07/2015). De las 1641 referencias recuperadas, se realizó una revisión crítica de los resúmenes de cada publicación, con el fin de identificar aquellos documentos con mayor relación para completar la información y conocer los principales agentes etiológicos que participan en la halitosis, y algunas de las opciones químico-mecánicas disponibles para su tratamiento, llegando a una selección de 416 artículos en los últimos 20 años (Figura 2).

ETIOLOGÍA

La etiología de la halitosis es multifactorial (1,2,3,4) (Figura 3).

a. Causas no orales

Las causas no orales están generalmente relacionadas con problemas sistémicos y/o medicamentos, sin embargo; todas juntas, estas condiciones afectan sólo un pequeño porcentaje de la población con halitosis. Dentro de los problemas sistémicos podemos destacar desórdenes respiratorios, gastrointestinales y metabólicos. Por ejemplo, algunos desórdenes respiratorios tales como: bronquitis, infecciones de pulmón, cuerpos extraños en la nariz, malignidad faríngea, entre otros, podrían manifestarse como gases olorosos. Entre los desórdenes gastrointestinales que tendrían este mismo efecto, el reflujo gastroesofágico es el más frecuente. Desórdenes metabólicos pueden resultar en agentes circulantes olorosos en el torrente sanguíneo y ser exhalados en el aliento (diabetes, enfermedades hepáticas, enfermedad renal, trimetilaminuria (TMAU; síndrome del olor a pescado), dimetilglicinuria, hipermetionianemia) (5).

Otras causas del mal olor (clasificadas como transitorias) se consideran ciertos hábitos en el estilo de vida tales como fumar tabaco y tomar alcohol, o ingerir comidas o bebidas olorosas (ajo, cebolla, condimentos, repollo, coliflor, rábano). También el mal olor puede ser un efecto secundario del uso de drogas que contienen una estructura dimetilsulfito (5,6).

Aproximadamente un 5% de los casos autoreferidos consiste de sujetos que se quejan de un persistente mal olor, pero que no presentan signos objetivos de halitosis por examinación o investigación. A esta condición se le conoce como “halitofobia” y puede requerir de soporte psicológico o psiquiátrico (1,7).

b. Causas extraorales en faringe

Individuos con labio y/o paladar hendido pueden tener los mismos niveles de compuestos volátiles sulfurados (CVS) que individuos sin esta condición (8), sin embargo, puede ser incrementado en pacientes con labio paladar hendido (LPH), y con narinas afectadas, por lo tanto pacientes con LPH están predispuestos al mal olor nasal y oral (9).

Una causa poco común pero que debe ser considerada es un tonsilolito y evitar diagnósticos erróneos pensando que es una halitofobia. Pacientes con TCC (Tonsilolitis casera crónica) tenían tonsilolitos y a la examinación presentaron valores anormales de Halitometria CVS 5 veces mayores (10).

c. Otras causas

El uso de aparatos de ortodoncia incrementa el mal olor. Es mayor con el uso de brackets tradicionales, ya que éstos producen un aumento de la agregación de placa bacteriana. Es por esto que los brackets con ligaduras elastoméricas no son recomendados en pacientes con mala higiene oral. Los brackets de tipo SLB (del inglés self-ligating brackets) tienen menores valores de halitosis y afectación periodontal, sin embargo, no se encontró diferencias con respecto a la alteración en la colonización bacteriana (11).

El consumo diario de alcohol mencionado anteriormente es un factor de riesgo pero éste es asociado con periodontitis más que con la cantidad de CDL o hábitos de higiene oral (12).

En niños un estudio encontró resultados inconsistentes entre las lecturas de CVS y los valores organolépticos, lo que puede sugerir que otros factores estarían involucrados en la población pediátrica. Sólo se encontró una relación entre los CVS de los niños y las evaluaciones organolépticas, entre lo reportado por los jueces y las madres, posiblemente porque aquellos gases que no contienen sulfuro son mejor detectados por la nariz humana. Tampoco se encontró una relación positiva entre los CVS de las madres y sus hijos. Los CVS fueron disminuyendo después del debridamiento mecánico de la lengua independientemente del método utilizado (13).

El dimetilsulfito es el primer contribuyente de los CVS de la halitosis extraoral con origen sanguíneo, seguidamente por el metilmercaptano. Un descenso en el flujo salival resulta en un incremento de pH de la matriz de biofilme, lo que altera el rango de generación y la fase de equilibrio de los VSC entre las formas gaseosas y líquidas (14).

d. Causas orales

Entre las causas orales los CVS con sulfuro de hidrógeno (H2S) y metilmercaptano (CH3SH) son los elementos prominentes del malolor (1,5,7). La enfermedad periodontal aumenta la severidad del mal olor al aumentar la producción de CVS desde las bolsas periodontales y también debido al aumento en la cantidad de substratos disponibles para ser metabolizados (15).

Los resultados del estudio de Imai indican que los efectos tóxicos del H2S pueden ocurrir en el hueso alveolar, ya que fue demostrado que el H2S inhibe la proliferación de osteoblastos humanos normales (NHOst) y de osteoblastos murine (cell line MC3T3-E1) en una forma dosis dependiente a través de cascadas de las quinasas proteínas nitogeno activadas (MAPK). Se sugiere que la relación entre la cascada p38 y los osteoblastos no ha sido totalmente aclarada, cascadas adicionales que regulan o suprimen la proliferación puede estar involucradas (16). Yoneda et al. presentan un caso clínico de un paciente con persistente mal olor sin respuesta al tratamiento rutinario periodontal. Obtuvieron como origen del mismo una reabsorción radicular múltiple en una pieza dental, considerando que la verdadera causa del mal olor era el tejido de granulación. Se sugiere un diagnóstico adecuado que incluya inspección quirúrgica exploratoria como una forma importante de tratar la halitosis por una inusual periodontitis localizada (17).

Existe una correlación significativa entre las concentraciones de CVS y el porcentaje de Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum que son las que producen H2S y CH3SH. Este resultado sugiere que bacterias periodontopatogénicas en la CDL están asociadas con las concentraciones de CVS en el aire. Las concentraciones de CH3SH en pacientes con periodontitis fueron más altas que en aquellos que no tenían periodontitis. Por lo tanto, los CVS en presencia de enfermedad periodontal se originan principalmente de las bolsas periodontales, mientras que en pacientes sin enfermedad periodontal se origina principalmente de la cobertura de la lengua (18).

En el estudio de Haraszthy se identificaron 32 especies bacterianas incluyendo 13 “no cultivables” o “no identificables”, que fueron encontradas solo en pacientes con halitosis. Solo bacterium moorei (S. moorei) estaba presente en todos los pacientes con halitosis pero ausente en los pacientes control. Esto puede sugerir la presencia de bacterias específicas en la CDL distintas de las especies bacterianas presentes en pacientes que no tienen halitosis (19).

Todos los indicadores de cadenas de bacterias gram-positivas fueron inhibidas por el probiótico Streptococcus salivarius (S. salivarius) K12. Bacteriocina producida por cadenas de S. salivarius K12 desarrolla una actividad antimicrobiana contra varios tipos de bacterias asociadas a la halitosis incluyendo S. moorei (20).

Allaker en su estudio describe detalladamente un mapeo de la CDL en relación con las bacterias asociadas al mal olor y demuestra que el área dorsal posterior a las papilas circunvaladas carga consistentemente la mayor cantidad de bacterias capaces de contribuir al mal olor (21).

La erradicación de Helicobacter pylori (H. pylori) gástrica alivia significativamente la halitosis y la CDL. En el grupo de pacientes en los cuales la erradicación de H.pylori fue exitosa, la prevalencia de ambas condiciones disminuyó significativamente (6%) (22).

Otras causas orales pueden ser: estomatitis, neoplasias intraorales, pulpas necrótidas expuestas, alveolitis, apiñamiento, peri-implantitis, pericoronitis, úlceras orales recurrentes y gingivitis herpética (23).

TRATAMIENTO

A continuación, se describen las opciones de tratamiento mecánico y químico (Figura 4).

La limpieza de la lengua es un método efectivo de prevenir o disminuir la halitosis (18,24, 25,26). El raspado es una acción muy importante al remover debris de la lengua, el cepillado también es importante como un procedimiento previo de limpieza que elimina debris en áreas más profundas de la lengua (26). Ileri et al. en su estudio clínico controlado demostraron que los niveles de VSC fueron mayores en niños de mayor edad. Esta tendencia de incremento puede verse afectada por las alteraciones en los tejidos gingivales y por los hábitos de higiene oral de niños de mayor edad. Su estudio demostró que el cepillado de la lengua junto con el cepillado de los dientes durante dos semanas resulta en una reducción despreciable en la carga bacteriana de la lengua, y en una reducción significativa de la cantidad en la CDL. Por lo tanto, el efecto de limpiar la lengua es el de remover los sustratos de putrefacción, no la carga bacteriana en sí (27,28).

Por el contrario, los valores de H2S y CH3SH disminuyeron en más de un 50% después del cepillado de la lengua en el estudio de Tsai et al. (29). Seemann et al. (30) en su estudio muestran que dos tipos de limpiadores de lengua producen una reducción estadísticamente significativa de niveles de CVS realizado con cepillo regular usado de una manera estandarizada.

La combinación de cepillado 5 veces y raspado 5 veces con un limpiador de lengua puede ser levemente más efectivo que hacer cada uno de esos procedimientos por separado realizado 10 veces. Sin embargo, los autores no fueron capaces de reducir en ninguno de los pacientes la detección de CVS por más de 30 minutos después de limpiar (30). Pedrazzi et al. en su estudio afirmaron que tanto el raspador de lengua como el cepillo suave probaron su eficiencia en remover la CDL, sin embargo, el raspador de lengua tuvo una eficacia mayor (75%) comparado con el cepillo suave (40%) (31,26).

Guentsch et al. demostraron que una profilaxis oral es capaz de alterar los parámetros asociados a la halitosis. La placa supra y subgingival y la remoción de cálculo en combinación con la limpieza de la lengua reducen los VSC en pacientes con periodontitis y controles saludables periodontales. Sin embargo, aquellos pacientes con enfermedad periodontal volvieron a tener niveles de VSC comparables con los medidos antes del tratamiento, 2 semanas después de la profilaxis oral. Esto demuestra que el tratamiento de profilaxis no es capaz de alterar el biofilme subgingival por un período de tiempo más largo en estos pacientes. La flora bacteriana en la lengua es resiliente ya que la recolonización del entorno subgingival se produce por el crecimiento hacia abajo de la placa supragingival y el rebrote de las bacterias remanentes subgingivales (32).

En un estudio de 6 meses se indica que la degradación mecánica en combinación con mejoramiento de la higiene oral (incluyendo raspado de la lengua) reduce los niveles de CVS en la cavidad oral (33).

Una reducción alta estadísticamente significativa se observó en el cepillado seguido por el limpiador de lengua con el eyector de saliva/enjuague. Solo un raspado regular dos veces al día sumado al cepillado en los dientes entre cada visita clínica resultó en una reducción significativa comparados con el conteo inicial (28).

Van der Sleen et al. en su revisión de literatura afirman que la limpieza mecánica de la lengua adicionada al cepillado de la misma tiene un efecto positivo en el mal olor y CDL (34) pero en la revisión de literatura de Danser et al. parece que no hay datos que justifiquen la necesidad de limpiar la lengua de forma regular, a excepción de cuando hay mal olor (25).

Con respecto al mal aliento matutino, Haas et al., no encontraron diferencias en las anotaciones organolépticas cuando individuos limpian o no el dorso de la lengua. Este estudio clínico controlado demuestra que la limpieza de la prótesis durante 4 días consecutivos tiene un minúsculo efecto en el desarrollo del mal aliento matutino en sujetos sanos periodontalmente. Los resultados demostraron que pueden haber individuos donde del biofilme de la lengua no juega un rol determinante en el desarrollo del mal aliento matutino. También se demostró que la limpieza de la lengua mejora el sentido del gusto aun sin cambios significativos en la carga bacteriana en la lengua. Se concluye por tanto que la limpieza de la lengua con un raspador no fue capaz de prevenir el mal aliento matutino en ausencia de limpieza dental en individuos periodontalmente sanos (35).

Por otro lado los resultados del estudio de Kaveri et al. con voluntarios libres de enfermedad periodontal sugieren que la ausencia de limpieza de la lengua es capaz de aumentar las concentraciones de CVS y promover el mal aliento matutino. Por lo tanto el raspar la lengua aparece como el procedimiento de higiene más importante para reducir el mal aliento matutino y debe ser parte de los procedimientos de higiene oral en casa (36).

Silveria et al., demostraron la efectividad del control de placa supragingival en la reducción de la halitosis en pacientes con periodontitis crónica (37). No se encontraron diferencias detectables entre la limpieza de la lengua y cuando ésta no se hace en ningún punto del estudio (38). Al principio, 96.29% de los pacientes tenían altos puntajes de halitosis que iban desde moderado (puntaje 3) hasta olor extremo (puntaje 5), pero después de la intervención el 44.45% de los pacientes recibieron puntajes entre el 0 y el 2. Si se considera que el puntaje menor de 3 (casi no se nota el mal olor) esto representa un 64.21% de los individuos. Los resultados no demostraron diferencia de los individuos con limpieza de la lengua probablemente debido al reducido número de participantes en cada grupo (37).

El tratamiento periodontal y la limpieza de lengua impactan en la reducción del mal olor, pero el tratamiento periodontal resulta en un aumento mayor que la limpieza de lengua en pacientes con periodontitis, mientas que la limpieza de lengua sola puede ser muy efectivo en la reducción del mal olor de pacientes con gingivitis (39).

Una limpieza total de la boca, uso de hilo dental, pulidos y limpieza de la lengua no sólo previenen de caries o enfermedad periodontal, sino que también reducen los síntomas de halitosis en pacientes sanos (32).

Se ha descrito que la combinación del cepillado y la limpieza de lengua, en conjunto con el uso de un limpiador en gel brinda el mejor resultado. Esto se da por el tratamiento mecánico en conjunto con el efecto antibacterial local, que logra alcanzar áreas profundas de la lengua (40). Otro estudio demostró mayor eficacia en la reducción de VSC de la pasta en gel contra la pasta dental regular con triclosán. Su mayor eficacia podría explicarse al alto contenido de surfactante, pudiendo generar el doble de espuma que la pasta dental. Estas características maximizan la eficacia limpiadora de superficies, producen mayor remoción de bacterias y, por lo tanto, mejoran el control del mal olor (41).

En cuanto a los enjuagues, el efecto reductor de la halitosis se debe principalmente a la reducción de los microorganismos relacionados a CVS, y no tanto a la reducción de la placa supragingival (42). Es por esto que se ha sugerido que el tratamiento periodontal en conjunto con el uso de enjuagues produce una mayor reducción de la halitosis (37,33). El enjuague a utilizar debe ser antiséptico y debe tener la capacidad de producir una reducción de niveles de CVS que se mantenga por largo tiempo. La concentración de los agentes antibacterianos en los enjuagues debe ser la mínima necesaria, de manera que se eviten los efectos secundarios no deseados, como cambios en el gusto o coloración de los dientes (43,44). La clorhexidina se ha considerado el gold standard en el tratamiento de la halitosis, gracias a su capacidad de inhibir la formación de CVS. Una solución de CHX 0.2% + alcohol o de CHX 0.05% + CPC 0.05% sin alcohol ofrecen un efecto adjunto beneficioso. Reducciones microbianas en la lengua son difíciles de obtener sin el uso de antisépticos y parece que el efecto en la limpieza de la lengua en la halitosis es causado por la eliminación de sustratos de especies anaeróbicas, más que por la remoción de bacterias (33). Sin embargo, debido a los efectos secundarios mencionados, generalmente se recomienda el uso de enjuagues sin clorhexidina (42). Por esta razón se ha investigado la capacidad del acetato de zinc de reducir la formación de CVS. Un estudio propone el uso del acetato de zinc en enjuagues como gold standard, debido a su capacidad de reducir la formación de CVS, su bajo costo y el que no produce manchas en los dientes (45). Es importante recordar que el efecto de reducción de CVS de la clorhexidina se mantiene más estable durante el tiempo, siendo éste dependiente de la dosis (46). Por el contrario, el efecto de reducción de CVS del zinc es dosis y tiempo dependiente (43). Además, la eficacia de la clorhexidina varía según su formulación, aún en la misma concentración (46,44).

Se ha demostrado que la combinación de iones de zinc y clorhexidina produce un mejor efecto de reducción de CVS, que los iones de zinc y clorhexidina por separado (47,48).

El efecto de las pastas dentales para controlar la halitosis, se debe a la actividad antimicrobiana de algunos de sus componentes y en algunos casos debido a la neutralización química de éstos (49). Las pastas dentales con triclosán/copolímero presentan un mayor efecto antimicrobiano, demostrando una reducción significativa en la cantidad de bacterias orales con su uso prolongado (50). Estas pastas dentales presentan mayores efectos antimicrobianos que se mantienen estables en el tiempo (51). El copolímero mejora la retención del triclosan a las superficies orales, aumentando la inhibición de crecimiento bacteriano, lo que permite el control de la halitosis por más tiempo (52). El zinc produce una neutralización química de CVS, provocando una reducción del mal olor posterior al cepillado (41). Se ha evaluado también la posible disminución de la halitosis debido a la pre-sencia de agentes químicos de sabor en pastas dentales comerciales, al disminuir la formación de CVS (53).

Un estudio encontró que el uso diario de goma de mascar con probióticos puede tener un leve efecto beneficioso en el tratamiento de la halitosis. Los probióticos podrían afectar las bacterias, siendo coadyuvantes en la disminución del mal olor (54). Si bien la goma de mascar por sí misma produce estimulación del flujo salival y limpieza mecánica, se ha comprobado la mayor eficacia en la reducción de mal olor de las pastillas oxidativas (55).

Finalmente, los aceites esenciales producen una disminución del mal olor, en corto tiempo, con un efecto reducido y la reducción de bacterias productoras de mal olor es limitada. Es importante recalcar la necesidad de realizar más estudios en este campo (23).

CONCLUSIONES

Con base en la revisión de literatura efectuada se puede destacar que:

El mal aliento tiene múltiples orígenes por lo que el odontólogo debe estar informado para diagnosticar su causa.
El tratamiento mecánico (técnica de cepillado y raspado lingual) es efectivo cuando los pacientes están libres de enfermedad periodontal.
El abordaje periodontal es la principal manera de reducir la halitosis por encima de cualquier otro tratamiento mecánico o químico cuando hay presencia de enfermedad periodontal.
El tratamiento químico consta de diferentes métodos que dependerán del grado de severidad y del origen del mal aliento.

AGRADECIMIENTOS

Las autoras agradecen al Programa de Producción de Publicaciones de la Facultad de Odontología por la orientación y colaboración técnica en la realización de esta revisión.

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