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INTRODUCCIÓN

La estructura y las respuestas del complejo de pulpodentina a lo largo de la vida están íntimamente relacionadas con el comportamiento de los odontoblastos y otras células de la pulpa. La dentina puede ser clasificada como primaria, secundaria o terciaria (1). Mientras que, la dentina primaria y secundaria son formadas durante la odontogénesis y luego de la erupción dental, respectivamente; la dentina terciaria representa la dentina más o menos irregular formada focalmente en respuesta a estímulos nocivos como desgaste dental, caries dental, preparación de caries y procedimientos restauradores (2).

La calcificación en la pulpa se presenta como áreas de calcificaciones difusas y en forma de cálculos pulpares en dientes sanos, enfermos, e incluso sin erupcionar (3,4). Las calcificaciones pulpares son cuerpos calcificados que poseen una matriz orgánica que puede existir libremente dentro del tejido pulpar como también unido o incrustado en la dentina, se pueden clasificar como incrustadas, adherentes, y libres basados en su ubicación. Asimismo, se clasifican histológicamente como i) verdaderos cuando contienen dentina con túbulos dentinarios revestidos por odontoblastos y los ii) falsos cuando son capas concéntricas de tejido mineralizado (5,6). En la dentición permanente la pieza más afectada es la primera molar superior 12.8% seguida de la segunda molar superior un 10.3% en una población brasileña; mientras que, en una población taiwanesa se encontró un 50% para la primera molar superior (7,8).

La etiología exacta de la formación de cálculos pulpares es incierta. Sin embargo, existen factores que han sido comprometidos en la formación de éstos incluyendo, calcificación de la pulpa por envejecimiento, enfermedad periodontal, movimiento ortodóntico y distintas enfermedades sistémicas, predisposición genética, infección bacteriana, caries profundas y restauraciones (5,9,10). Se han observado cálculos pulpares en pacientes con desordenes sistémicos, displasia dentinaria, dentinogénesis imperfecta, pero no existe evidencia firme de su asociación con cualquier componente sistémico (11,12). Estudios histológicos han reportado tasas de prevalencia más altas que estudios radiográficos porque las masas calcificadas de 200μm no se pueden observar en las radiografías (5,13,14).

Estudios previos han revelado que los cálculos pulpares se pueden detectar bien en la radiografía panorámica, así como en la radiografía periapical y bite wing (6,15,16). Sin embargo, la mayoría de estos estudios se han basado en el análisis radiográfico, y podría haber un subregistro de tales calcificaciones. Las radiografías producen imágenes bidimensionales de objetos tridimensionales, lo que resulta en la distorsión y superposición de estructuras anatómicas (17,18). En una población de Malasia mediante radiografías periapicales se encontró un 44.9% de prevalencia de cálculos pulpares. Por otro lado, en una población de Karnataka del sur mediante radiografías panorámicas fue de 7.5% (6,15).

La tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) es una herramienta útil en la práctica endodóntica ya que supera las limitaciones de las radiografías proporcionando detalles anatómicos precisos, en tres dimensiones para diagnóstico y planificación del tratamiento (18,19). Estudios recientes en la población de Brasil y de Taiwán usando la tomografía de haz cónico volumétrico encontraron una prevalencia de 31.9% y 83.3% de cálculos pulpares en pacientes (20, 8). Estudios previos han demostrado una discrepancia en la prevalencia de cálculos pulpares en diferentes poblaciones (7,16,20) por la diversidad de las etnias (8, 20,21). Sin embargo, no se ha estudiado la prevalencia de cálculos pulpares en la población peruana, siendo estas de mucha dificultad en el acceso endodóntico para la localización de entrada de conductos y la permeabilización de estos. Por lo tanto, el propósito de este estudio será determinar la prevalencia y distribución de cálculos pulpares en una población peruana mediante TCHC.

MATERIALES Y MÉTODOS

El trabajo de investigación de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal obtuvo la aprobación del comité de ética de la Universidad Científica del Sur, con el número de registro 411-2019-POS8. Las TCHC se obtuvieron del centro radiológico Hanny X fueron codificadas para garantizar la confidencialidad y tuvieron indicación clínica previa, los pacientes no estuvieron expuestos a radiaciones innecesarias. Los criterios de inclusión fueron pacientes con edad mínima de 18 años, presentando todos los dientes permanentes con raíces totalmente desarrolladas. Se excluyeron piezas dentarias con reabsorción radicular y con tratamiento previo del conducto radicular. Se utilizó la fórmula para estimar una proporción, a nivel confianza 95%, con un margen de error de 3% y a partir de resultados de la prueba piloto se determinó el tamaño de la muestra ajustada a perdidas como resultado de 990 piezas dentarias. Se examinaron 67 TCHC con un total de 1263 piezas dentarias, similar a estudios previos. La población estuvo conformada por pacientes entre enero a diciembre del 2019. Para la visualización de las TCHC se utilizó el software Real Scan. Se realizó la capacitación con la especialista en Radiología Oral con más de 10 años de experiencia, para ello se revisaron 50 piezas dentarias por el criterio experto y la investigadora, y se aplicó el índice de Kappa, identificando la presencia de la calcificación y estado de la pieza dental. Se realizó la observación intra observador obteniéndose un valor de 0.931 y el de inter observador de 0.923.

Las tomografías de haz cónico fueron adquiridas del banco de datos, como parte del protocolo de obtención de las imágenes se tomaban en una posición sentada en un cuarto oscuro. Se utilizó un tomógrafo Point 3D Combi 500 S que funciona con un 80 kVp y 5mA, tiempo de rotación de 19 s, tamaño máximo de voxel de 0.160 mm y un campo de visión de 8x10 mm, con sensor de FOV (field of view) de 120x90 mm y el tamaño de píxel fue de 127µm. Se utilizó este tipo de FOV que abarca todas las piezas dentarias como objetivo del estudio. Para la observación del conjunto de datos sin procesar se utilizó, una PC Intel Xeon de 2.66 GHz con 3.25 GB de RAM y Windows XPTM Professional operativo sistema y un monitor Dell U2711HTM de 27" (U2711HTM; Dell, Round Rock, TX, EE. UU.) Con una resolución de 2560×1600 píxeles. Las imágenes TCHC fueron evaluadas en los 3 planos (sagital, axial y coronal). Las imágenes fueron reorientadas para que el maxilar sea bilateralmente simétrico, y el plano oclusal, ya sea en vista frontal o sagital, paralela al suelo.

La presencia de calcificación era una imagen hiperdensa oval o redonda dentro de la pulpa dental (Figura 1). También se analizó de acuerdo con la presencia de caries, restauración (superficial: hasta un tercio de la dentina afectada, media: de un tercio a dos tercios de la dentina afectada, profunda: dos tercios de toda la dentina afectada, pero sin exposición pulpar), tipo de pieza dentaria, grupo dentario. La edad y sexo se obtuvieron de la base datos del centro tomográfico.

El análisis de datos se realizó mediante el software SPSS versión 23. Se realizó la prueba de Chi-cuadrado de Pearson para asociar las variables con la presencia de calcificaciones según tipo de la pieza dentaria, arco mandibular o maxilar, género, edad y estado de la pieza dental.

RESULTADOS

La distribución de calcificaciones respecto a la edad se muestra en la Tabla 1, en donde se encontró una mayor prevalencia en el rango de 39-48 años (10.1%) y el de menor en el grupo de 59 a más (4.6%). Se muestra estadísticamente significancia entre los grupos con un valor de p=0.031.

En la Tabla 2 se evidencia la presencia de las calcificaciones en piezas con caries fue de 11% seguida de las que tenían restauración profunda con un 6.2% y las de menor prevalencia fueron las de restauración media y atrición cada una con 1.7%. Existiendo asociación con un valor de p=0.001. En la Tabla 3 la presencia de las calcificaciones en el maxilar superior la primera molar presentó un total de 10.7% seguida de la segunda molar superior 8.8% y la de menor prevalencia fue la primera premolar con un 0.5%. En la mandíbula la segunda molar presentó un 7.3 y la segunda molar un 6.7%, la menor prevalencia el incisivo central con 0.7%. Existiendo asociación con un valor de p=0.001. Las calcificaciones fueron detectadas en 30.8% de 1263 piezas dentarias examinadas. El sexo femenino muestra un 18.4% de prevalencia; mientras que el sexo masculino; 12.4%. Existe asociación entre sexo y calcificaciones. (p=0,001). De las piezas dentales que exhibieron calcificaciones la primera molar superior izquierda presentó 11.4% seguida de la primera molar superior izquierda con un 10.0%. Una prevalencia baja se observó en los incisivos laterales inferiores derechos con un 0.3%. (Figura 2 y Figura 3).

DISCUSIÓN

El presente estudio realizó una evaluación retrospectiva para evaluar la prevalencia de calcificaciones según sexo, edad, estado de pieza dentaria, tipo de pieza dentaria y arco dental, mediante imágenes de haz cónico. La importancia clínica de las calcificaciones se basa en las interferencias durante el tratamiento de conducto. Se pueden encontrar durante los tratamientos del conducto radicular y pueden estar presentes en pulpas de dientes sanos o enfermos. Las calcificaciones pulpares de gran tamaño pueden bloquear el acceso a los conductos radiculares y dificultar su limpieza y conformación (5,20,21,22). Así mismo pueden alterar la anatomía interna por el bloqueo parcial o total del conducto radicular. Por lo tanto, la punta de los instrumentos de exploración podría desviarse, dañando así su paso por el conducto (5,22,23). Sin embargo, si se realiza un tratamiento cuidadoso del conducto radicular con los instrumentos apropiados, acceso adecuado y uso de magnificación cuando sea necesario, se pueden manejar la presencia de estas calcificaciones (24).

La tomografía de haz cónico es una herramienta valiosa de diagnóstico ya que supera muchas de las limitaciones de las radiografías convencionales al proporcionar detalles anatómicos precisos en diferentes vistas de planos para el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Las principales ventajas de la tomografía de haz cónico son especificidad, precisión, alta resolución e imágenes tridimensionales sin superposición. Teniendo en cuenta estos beneficios de la TCHC y su creciente popularidad en la especialidad dental, el análisis clínico de cálculos pulpares con TCHC es inminente (17-19). Las restauraciones metálicas, postes metálicos y obturaciones radiculares y los implantes dentales adyacentes suelen causar artefactos a las imágenes reconstruidas (18). En el presente estudio no se tomaron en cuenta los casos que presentaran metal porque alteraría la visualización de los cálculos pulpares.

En las radiografías periapicales o bite wing, las calcificaciones pueden verse obstaculizadas debido a la superposición del hueso alveolar. Esto se debe la proyección de una anatomía tridimensional que se observa mediante una vista bidimensional, que conduce a la distorsión geométrica y, en consecuencia, a una mala interpretación y/o diagnóstico erróneo (25). Un estudio histológico y radiográfico de calcificaciones pulpares en una población taiwanesa reporta un 62% histológicamente y un 30% mediante radiografías. Existiendo diferencia significativa entre los dos métodos. El análisis histológico muestra un número sustancialmente mayor de incidencia de calcificaciones (13). Sin embargo, este diseño de estudio requirió la extracción de las piezas dentarias por causas periodontales y cada diente experimentó un número limitado de cortes y podría verse comprometida la integridad de la calcificación durante el procedimiento, además de ser una técnica in vitro (6,21).

En el presente estudio, el uso de la tomografía de haz cónico alcanza imágenes tridimensionales para la identificación y localización de las calcificaciones. En un estudio comparativo en la cual usaron la tomografía de haz cónico y radiografía panorámica digital, concluyen que la radiografía tiene limitaciones conduciendo a la mala interpretación de calcificaciones y la tomografía de haz cónico es recomendada como evaluación definitiva en casos donde hay sospecha de calcificación (14). La TCHC supera la superposición de estructuras, ya que permite ver detalles anatómicos en reconstrucciones axiales, sagitales y coronales. Esta técnica es un método no invasivo que permite la visualización de los tejidos duros de la región maxilofacial con una gran cantidad de muestras lo que parece ser la mejor técnica disponible para evaluar las calcificaciones en una investigación clínica (17-19). La TCHC sólo debería estar reservado para casos en los que exista un beneficio potencial de una evaluación tridimensional. Es esencial que la exposición a la radiación del paciente se mantenga tan baja como sea razonablemente posible (ALARA) (26). En el presente estudio se utilizó un FOV de campo amplio para poder evaluar ambos maxilares con todas las piezas dentarias, en casos como lesiones periapicales, evaluación de resultado de tratamiento de conducto, fracturas verticales, evaluación de anatomía del conducto radicular, evaluación pre-quirúrigca, diagnóstico y manejo de reabsorción radicular se optará por un FOV de campo pequeño (18).

En el presente estudio de los 67 pacientes (36 mujeres y 31 hombres) el 82,08% presentaron calcificaciones y de las 1263 piezas dentales, el 30.8%. Se encuentra que estos valores son ligeramente superior, inferior e incluso cercano al de la literatura. Los resultados de esta investigación son similares al estudio de Hsieh en la que halló un 31.3% en piezas dentales y en un 83,3% de la población (8,16,20,21). Existen posibles explicaciones a la falta de uniformidad que pueden incluir la presencia de estas calcificaciones de acuerdo con la etnia y antecedentes geográficos (7,10,21). Mediante el uso de radiografías periapicales se reporta entre un 15.7% a 22% de prevalencia de calcificaciones pulpares, con el uso de radiografía panorámica esta cifra se reduce a un 1.45% (6,15,27). Esto se debe a que entre los métodos utilizados de estos estudios la radiografía panorámica no muestra detalles como en la radiografía periapical. La diferencia entre los métodos de examen tales como el uso de radiografías periapicales, bite wing, panorámicas y la tomografía de haz cónico influirá en la observación y análisis de la muestra de estudio. La resolución espacial de TCHC es equivalente entre 1,25 a 6,5 pares de líneas (lp.mm-1) que es inferior a la radiografía intraoral convencional basada en aprox. 20 lp.mm-1 o digital intraoral que va de un rango de 8-20 lp.mm-1. Sin embargo, la capacidad de la TCHC para generar geométricamente imágenes precisas en las tres dimensiones y la eliminación del ruido anatómico facilita la evaluación de una serie de características importantes en el diagnóstico y tratamiento (28).

En estudios previos la prevalencia fue mayor en el sexo masculino o no existiendo asociación significativa en el género (8,16,21,27). En el presente estudio existe asociación significativa en el sexo siendo mayor en mujeres, esto podría deberse a una mayor prevalencia de bruxismo en mujeres, que puede conducir irritación a largo plazo de las piezas dentarias; sin embargo, en un estudio reciente no se encontró relación entre bruxismo en mujeres jóvenes y calcificaciones pulpares (3,29). Se observó la mayor prevalencia de calcificaciones en el grupo etario de 39 a 48 años, el estudio más cercano mostró también alta prevalencia en un rango de menor edad (7). Esto no es consistente a estudios previos en los cuales refieren que la mayor prevalencia la hallaron en el grupo de la quinta década de vida y reportan que las calcificaciones podrían deberse al incremento de la edad (6,21,24). Otros estudios refieren que la edad y el proceso reactivo no son las únicas razones para la prevalencia de calcificaciones (15,30). La existencia de calcificaciones fue mayor en piezas dentarias con caries y restauraciones profundas. Esta observación fue consistente con otros hallazgos de otros estudios (16,20,21). las calcificaciones pulpares ocurren en piezas dentarias cariadas no tratadas que indican que la estimulación pulpar crónica puede ser una razón para desarrollar dichas calcificaciones. La caries y la microfiltración alrededor de las restauraciones puede desencadenar una reacción de defensa en el complejo dentinopulpar provocando calcificaciones pulpares. Sener et al, observaron hallazgos similares en los que las calcificaciones pulpares ocurren como respuesta a irritantes de larga data y la prevalencia fue mayor en dientes cariados o restaurados y en dientes con caries y restauraciones (3,6,24).

Las restauraciones más profundas pueden proporcionar mayores cantidades de irritantes a medida que se encuentran más cerca de la pulpa debido a la presencia de un mayor número de túbulos dentinarios con diámetros mayores. Esto podría producir más vascularización, representan un desafío superior para el complejo dentinopulpar, que forma y deposita masas calcificadas en un ambiente inflamatorio como reacción de defensa (20). La primera molar maxilar presentó mayor frecuencia de calcificaciones que la molar mandibular. Esto es consistente con la literatura (7,8,15) pero difiere en otros estudios en los cuales no encontraron diferencia entre molares maxilares o mandibulares (16,21). El mayor volumen de espacio pulpar de las piezas dentarias molares presenta una cantidad considerable de tejido pulpar y un suministro superior de sangre que puede ayudar y aumentar la precipitación de calcificaciones (20).

CONCLUSIÓN

Las características de las calcificaciones observadas en este estudio proporcionan información sobre la prevalencia y variables asociadas con esta condición. La prevalencia de cálculos pulpares fue del 82,08% en una población peruana y un 30.8% en piezas dentarias. La presencia de caries claramente aumentó la posibilidad de ocurrencia de estas calcificaciones, específicamente en piezas dentarias maxilares. Los grupos de piezas dentarias que presentaron mayor prevalencia de calcificaciones pulpares fueron molares maxilares y mandibulares. Existió asociación significativa con el género, grupo etario, tipo de pieza y condición de pieza dentaria. La tomografía de haz cónico fue una técnica eficiente en el diagnóstico y localización de las calcificaciones pulpares.

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