BozaLopez

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades de la cavidad oral son diversas y comprenden lesiones benignas, lesiones reactivas, del desarrollo y malignas (1). Se pueden manifestar de muy diferentes maneras: con una pérdida de sustancia (erosiones, úlceras), lesiones exuberantes (aumentos de volumen, localizados o difusos con superficie normal o verrugosa), variaciones de color (áreas blancas, áreas rojas, áreas blancas y rojas, áreas oscuras) y nódulos o tumores (2).

La mayoría de las lesiones de la mucosa bucal son benignas, siendo la más común la hiperplasia fibrosa (3,4); entre los tumores malignos, el carcinoma de células escamosas (CCE) es la patología más común (5).

La importancia de su diagnóstico radica fundamentalmente en su proyección pronóstica y en sus distintos grados de benignidad o malignidad, los cuales determinan su manejo terapéutico (6). Sin embargo, el diagnóstico de las lesiones que afectan a la región bucal no siempre es una tarea fácil. La apariencia de lesiones benignas caracterizadas por formas masivas y ulceradas pueden semejar ocasionalmente tumores malignos (7). A veces, las primeras etapas de la malignidad pueden simular lesiones benignas (8).

Obtener la información requerida para un diagnóstico seguro es directamente proporcional a una cuidadosa anamnesis, examen clínico, así como la solicitud de exámenes adicionales cuando sea necesario (9,10), esta complementación se justifica porque las lesiones maxilofaciales no siempre manifiestan características clínicas que permiten establecer un diagnóstico inmediato con el examen clínico visual (9).

El análisis histopatológico de las lesiones orales es una herramienta esencial en el diagnóstico definitivo de patologías, sin embargo, este se solicita basado en el criterio del clínico, con el fin de correlacionar los hallazgos (11); por lo tanto, la coincidencia entre el diagnóstico clínico y el histopatológico resulta ser importante (12), ya que permite evidenciar la fortaleza del diagnóstico clínico en un grupo de profesionales.

En este contexto, el objetivo de esta investigación fue determinar la concordancia existente entre el diagnóstico clínico e histopatológico de las lesiones en la mucosa oral, de acuerdo con los informes de biopsias de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica (UCR) en el período de 2008-2015.

METODOLOGÍA

Este estudio observacional retrospectivo fue aprobado por el Comité Ético Científico de la UCR bajo el proyecto código N° 440-B8-325. Los datos fueron recolectados del archivo de biopsias de la Facultad de Odontología de la UCR, a partir de los informes de biopsia de los pacientes atendidos durante los años de 2008 a 2015.

Se incluyeron los informes de biopsia que correspondían a lesiones de la mucosa oral realizadas en el periodo de estudio. Fueron excluidos aquellos registros con los datos incompletos de cualquiera de las variables del estudio, alterados o manipulados. Aquellos pacientes con más de un reporte de biopsia con el mismo diagnóstico histopatológico fueron considerados una única vez.

Las variables estudiadas fueron diagnóstico histopatológico y diagnóstico clínico de la lesión.

Análisis estadístico

Para realizar el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS 23.0. Software (Paquete estadístico para las ciencias sociales, Chicago, IL, EE. UU.). Primero la información fue registrada en una hoja de cálculo utilizando el software Excel, revisada y corregida de inconsistencias.

La concordancia entre el diagnóstico clínico e histopatológico fue verificada mediante el test Kappa. Esta verificación se realizó con la primera y segunda hipótesis diagnóstica planteada por el clínico, aquellos casos con solo descripción clínica no fueron tomados en cuenta. Para la interpretación del coeficiente se utilizaron los criterios propuestos por Landis y Koch, donde se establece sin concordancia/sin acuerdo (0), insignificante (<0.20), discreto (0.21-0.40), moderado (0.41-0.60), sustancial (0.61-0.80) y excelente (0.81-1.00) (13).

RESULTADOS

Se analizaron un total de 261 biopsias en el período del 2008 al 2015. En relación con las hipótesis diagnósticas 36.8 % de los reportes no registran un diagnóstico clínico, sino simplemente una descripción de la lesión. Con respecto a la concordancia con la primera hipótesis diagnóstica, esta se presenta en 114 (67.5%) casos, el valor de kappa fue de 0.663, presentado así una concordancia sustancial. Con la segunda hipótesis el valor es aún menor 0.060, siendo una concordancia insignificante (Tabla 1).

Las 165 lesiones a las cuales se les realizó el análisis de concordancia fueron clasificadas en 10 grupos según el origen de las mismas: lesiones proliferativas no neoplásicas, lesiones potencialmente malignas, lesiones epiteliales benignas y malignas, lesiones pigmentadas, condiciones dermatológicas y autoinmunes, lesiones de glándulas salivales, lesiones mesenquimales benignas y malignas, lesiones vasculares, injurias físicas y químicas, y, por último, un grupo de lesiones sin clasificación, dado que eran en su mayoría estructuras anatómicas normales de la cavidad oral. En la Tabla 2 se observan los diferentes grupos de lesiones que presentaban los sujetos de estudio y su respectivo índice Kappa.

Las lesiones más frecuentes fueron las proliferativas no neoplásicas, representando el 35.2% de los diagnósticos. Su concordancia fue moderada (kappa=0.504). En este grupo se diagnosticaron lesiones como hiperplasia fibrosa, hiperplasia fibrosa inflamatoria, granuloma piogéno y fibroma osificante periférico.

Las lesiones premalignas presentaron una concordancia excelente (kappa=0.902). Las condiciones que pertenecían a este grupo hiperqueratosis sin atipia, hiperqueratosis con displasia leve y moderada, queilitis actínica, queilitis actínica con displasia leve, moderada y displasia liquenoide leve. En este grupo se determinó como concordante la condición sin importar el grado de displasia, dado que esto es una definición que sólo es determinada de forma histológica. De igual forma, resaltar el resultado de las lesiones pigmentadas que también presentaron una concordancia excelente (0.844).

Fueron diagnosticados 6 CCE en la muestra total, de estos casos sólo 1 concordó con la hipótesis clínica, 3 contaban sólo con una descripción clínica de la lesión por lo cual fueron excluidos en el análisis del kappa y los 2 últimos tenían hipótesis de leucoplasia.

Los 3 grupos con grado de concordancia insignificante (<0.20) fueron las condiciones dermatológicas y autoinmunes (0.157), lesiones mesenquimales benignas y malignas (0.143) así como las lesiones vasculares (0.000).

DISCUSIÓN

Pocos estudios han tenido como objetivo evaluar la precisión del diagnóstico clínico de acuerdo con el diagnóstico histopatológico (14). Sin embargo, este análisis de concordancia permite evaluar la capacidad y el conocimiento del personal que atiende al paciente. En este caso la concordancia con la primera hipótesis diagnóstica fue sustancial y con la segunda hipótesis insignificante. Estos resultados concuerdan con lo reportado por Souza y cols. (14) y difieren de los reportados por otros investigadores con índices Kappa moderado (15).En otros estudios similares se reportaron porcentajes de concordancia del diagnóstico clínico/histopatológico mayores al 70 (10,16) y menores al 50% (17).

Así mismo, otro hallazgo relevante de esta investigación es el alto porcentaje de reportes que no contaban con un diagnóstico clínico, sino simplemente una descripción de la lesión. Por los aspectos metodológicos empleados en la presente investigación no fue posible identificar los factores que pueden influir en dicho resultado. Sin embargo, esto llama la atención, porque para el envío del estudio histopatológico el clínico debe tener una hipótesis de la naturaleza de la lesión (9), ya que de él dependerá la decisión de exámenes complementarios o su derivación a otro profesional o centro de atención más especializado.

Si se analizan los resultados según el grupo de clasificación, las lesiones de tipo proliferativas no neoplásicas fueron el grupo más prevalente y la concordancia clínico-histopatológica fue moderada. Estos resultados concuerdan con lo reportado por Vaz y colaboradores (17). Sin embargo, otros estudios han mostrado porcentajes de concordancia del diagnóstico clínico/histopatológicos mayores al 80%, lo que significa una excelente asociación (18). Estas lesiones tumorales no son neoplásicas, pero indican un proceso crónico en el que se produce una reparación exagerada. Resulta importante tener una buena concordancia clínica en este tipo lesiones, ya que el verdadero tratamiento no se da simplemente por la remoción de la misma sino la eliminación de su causa (19).

Las lesiones premalignas presentaron una concordancia excelente. Cobián y cols. (20) reportaron un valor de concordancia sustancial en lesiones blancas (20). Otros autores han reportado datos de concordancia con porcentaje del 78% en lesiones blancas (21). Los resultados de esta investigación muestran no solo una mayor preocupación por el diagnóstico temprano del cáncer oral, sino el reconocimiento clínico de LPM. Clínicamente la eritroplasia, la leucoplasia o la combinación de ambas son las lesiones más relevantes (6,22-24).

Las lesiones pigmentadas presentaron una concordancia similar a las premalignas esta situación se podría explicar a lo común y característico de las lesiones evaluadas: mácula melanótica oral y tatuaje de amalgama, lo que facilita su diagnóstico al profesional.

En este estudio sólo un CCE concordó con la hipótesis diagnóstica, sin embargo, el clínico entre sus sospechas para envío al estudio histopatológico colocó leucoplasia, probablemente la lesión presentó características que lo llevaron a un falso diagnóstico. Datos similares a los nuestros fueron reportados por otros autores (25), mientras que Cruz y cols. reportaron una concordancia del 71,2 % entre los diagnósticos clínicos/histopatológicos de CCE en un laboratorio de anatomía patológica en Brasil (26). Estos resultados se presentan en esta muestra debido a que a todos los pacientes en la Facultad de Odontología de la UCR se les realiza de forma rutinaria un tamizaje de cáncer bucal, por tanto, en caso de encontrar clínicamente una lesión sospechosa se realiza la biopsia, lo cual ha permitido detectar tanto LPM como CCE de forma precoz (27). Aquellos casos avanzados con características de malignidad no se les realiza la biopsia, sino que son referidos inmediatamente a la Caja Costarricense del Seguro Social.

Por último, las condiciones dermatológicas y autoinmunes presentaron una concordancia insignificante, estas incluían liquen plano (LP) y reacciones liquenoides. Cobián y cols (20) reportaron un valor de concordancia sustancial en LP. Otros autores han reportado datos de concordancia para reacciones liquenoides del 16 % (21) y para LP con porcentajes del 100% (16) y del 73% (21). Ambas patologías clínicamente presentan características bastante sugerentes, por lo que, los resultados de esta investigación muestran la necesidad de reforzar el estudio de las mismas. La forma clínica más común, es el LP reticular, el cual es inconfundible por las estrías blancas de Wickham. Generalmente involucra la parte posterior de la mucosa bucal bilateralmente, y en ocasiones patrones similares se pueden observar de forma simultánea en la superficie lateral y dorsal de la lengua, la encía o bermellón (28). Cuando no presenta esta apariencia, se observa en forma de placa, pero acompañada de forma frecuente con lesiones reticulares o erosivos en la mucosa bucal posterior bilateral, por lo que un buen conocimiento de la lesión, implica un fácil reconocimiento clínico.

Este es el primer estudio de concordancia del diagnóstico clínico e histopatológico de lesiones de la mucosa oral en Costa Rica. A pesar de no ser una muestra representativa del país ya que su población se centra en la atención de un recinto universitario, brinda información valiosa para tomar en cuenta en los programas de actualización y la posibilidad de mejorar el nivel científico mediante la actualización continua para el odontólogo y el resto de los profesionales de la salud que se encuentran realizando atención directa con pacientes. Un buen juicio clínico es un factor determinante para llegar a un diagnóstico definitivo y así, evitar conducir a negligencia de lesiones graves e indicación de tratamiento inadecuado.

CONCLUSIón

La concordancia clínica e histopatológica se produjo en la mayoría de los pacientes investigados con un valor correspondiente a un acuerdo sustancial, mostrando una alta calidad de la atención y aplicación del método clínico como elemento esencial en el manejo de los pacientes.

Sin embargo, se debe mejorar el porcentaje de informes que no contaban con hipótesis clínica, esta situación muestra la necesidad de reforzar la actualización continua en relación con las lesiones de la mucosa oral, con el fin incrementar el nivel de concordancia del diagnóstico clínico con el histopatológico, para facilitar el diagnóstico definitivo de las lesiones y realizar el tratamiento adecuado.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado.

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