03_Lugo_Gonzalez_38_137_2024

Introducción

El asma es un padecimiento crónico caracterizado por la presencia de inflamación, obstrucción de las vías respiratorias, sensibilidad e hiperreactividad (Global Initiative for Asthma [GINA], 2019), ocasionado por factores genéticos y ambientales (Vázquez & Salas, 2017). Se ha comprobado que más del 50% de los pacientes que viven con asma no se encuentran controlados, por lo que requieren de una continua atención de urgencias y hospitalización (GINA, 2019).

Para mejorar el control de la enfermedad, se ha determinado que la adherencia al medicamento de control es la vía principal, sin embargo, se sabe que más del 75% de los pacientes con asma no son adherentes a su tratamiento, lo que limita dicho control (GINA, 2019; Vázquez & Salas, 2017). En el caso del asma, la forma de percibir la enfermedad y el tratamiento (percepción de baja necesidad del medicamento de control, preocupación por efectos adversos debido al uso del medicamento, percepción del asma como una enfermedad episódica o cíclica y percepción de no control sobre la enfermedad) han sido de las variables que mejor explican la falta de adherencia (Aujla et al., 2016; Brandes & Mullan, 2014; Foot et al., 2016; Horne et al., 2013; Lycett et al., 2018) y diversos resultados clínicos como el control de la enfermedad (Achstetter et al., 2016; Breland et al., 2020; Kosse et al., 2020).

Derivado de lo anterior, una de las formas para mejorar la adherencia al tratamiento y el control del asma sería la modificación de las percepciones sobre la enfermedad y el tratamiento. Algunos de los modelos de conducta que se han empleado para cumplir estos propósitos son el Modelo de Sentido Común o de Autorregulación (CSM; Leventhal et al., 1992) y el Modelo Necesidad-Preocupación (NCF; Horne et al., 1999). Ambos parten de la misma premisa: las conductas de adherencia (etapa de respuesta del modelo) están en función de la percepción que se tenga sobre la enfermedad y el tratamiento (etapa perceptual del modelo), y que estas en conjunto favorecerán resultados clínicos positivos o negativos (etapa de evaluación de resultados del modelo; Horne et al., 1999; Leventhal et al., 1992).

La parte medular de los modelos CSM/NCF son las formas de percibir la enfermedad y el tratamiento, las cuales se estructuran en las siguientes dimensiones: identidad: experiencia perceptual de la enfermedad (tipo, denominación y cantidad de síntomas); temporalidad: percepción de duración de la enfermedad (aguda, crónica o cíclica); causas: razones percibidas sobre lo que causó la enfermedad; consecuencias: repercusiones percibidas y experimentadas en diferentes áreas de la vida; control: capacidad percibida para controlar la enfermedad; coherencia: claridad con la que se entiende la enfermedad; percepción emocional: efectos emocionales asociados con la enfermedad; y Percepción sobre el tratamiento: necesidad percibida del tratamiento y preocupación por efectos adversos (Horne et al., 1999; Leventhal et al., 1992).

La investigación desde los modelos CSM/NCF sobre conductas de adherencia en pacientes con asma se ha centrado, principalmente, en estudios transversales y longitudinales en aras de identificar predictores de adherencia (Aujla et al., 2016; Foot et al., 2016) y control del asma (Achstetter et al., 2016; Kosse et al., 2020).

También, se han realizado experimentos corroborando las relaciones entre percepción sobre la enfermedad, percepción sobre el tratamiento y adherencia (Heller et al., 2015; Kucukarslan et al., 2014). Sin embargo, en lo que respecta a los estudios de intervención, existen estudios controlados con evidencias prometedoras, aunque escasas, y los hallazgos solo se centran en incrementar las conductas de adherencia, no así en mejorar el control de la enfermedad (Chapman et al., 2015; Kosse et al., 2019; Petrie et al., 2012; Riaz & Jones, 2019).

A pesar de lo anterior, las intervenciones desde estos modelos han incluido a un grupo amplio de pacientes (Jones et al., 2016). Sin embargo, también se han identificado diversas limitaciones en los estudios, por ejemplo, la complejidad de las intervenciones, una escasa descripción de las técnicas, procesos de intervención y variables de cambio, así como no respetar el proceso de los modelos CSM/NCF para estructurar las intervenciones (Jones et al., 2016).

Este último aspecto resulta relevante, ya que el CSM es un modelo de proceso y de cambio conductual/individual (Glanz & Kegler, 2012; Leventhal et al., 2010), por lo que el uso de diseños intrasujeto o N = 1 podría ser una excelente opción para evaluar los efectos de una intervención con base en estos modelos (Kwasnicka et al., 2019), contrario a lo reportado en la literatura donde se prueban las intervenciones con diseños grupales (Chapman et al., 2015; Jones et al., 2016; Kosse et al., 2019; Petrie et al., 2012; Riaz & Jones, 2019).

Derivado de las consideraciones anteriores, se hace necesario: por un lado, saber si una intervención psicológica basada en los modelos CSM/NCF bajo un diseño N = 1 será eficaz para modificar la percepción de enfermedad y la percepción del tratamiento, incrementar las conductas de adherencia al tratamiento de control y mejorar el control de la enfermedad en pacientes con asma; por otro, poder identificar cuáles de las subdimensiones de los modelos CSM/NCF son más consistente para favorecer estos cambios.

Método

Tipo de estudio

De acuerdo con la clasificación de Méndez et al. (2001), se llevó a cabo un estudio de tipo experimental prospectivo, empleando un diseño N = 1 de tipo A-B + fase de seguimiento, replicado en cinco participantes con diferentes duraciones en las fases de línea base (A), intervención (B) y seguimiento (S). Esta metodología permite la evaluación del proceso de cambio de los pacientes, por lo que resulta de gran valor en el escenario clínico y de investigación (McDonald et al., 2017). Los efectos de la intervención se evaluaron de manera visual y con indicadores cuantitativos de tamaño del efecto en términos longitudinales, a través de las fases del estudio (Kratochwill et al., 2013).

La intervención estuvo constituida por una sesión de evaluación inicial, tres sesiones de intervención, una sesión de evaluación final y una sesión de seguimiento; la última, llevada a cabo después de un mes de la sesión de evaluación final. Cada sesión tuvo una duración de entre 60 y 90 minutos y fueron planeadas para realizarse una por semana en el consultorio 2 de la Clínica de Asma del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). En cuanto a las fases del estudio, la fase A tuvo una duración entre siete y 14 días, la fase B entre 21 y 35 días y la fase S entre 21 y 28 días; esto en función de los ajustes que hicieron algunas pacientes para poder acudir a la intervención.

Para la redacción del reporte de investigación se emplearon las recomendaciones de la guía de reportes para intervenciones conductuales de casos únicos (SCRIBE, por sus siglas en inglés; Tate et al., 2016).

Participantes

Con base en un muestreo no probabilístico de sujetos voluntarios, se consideraron 49 pacientes con asma del INER, de los cuales seis mujeres aceptaron participar e iniciaron la intervención y solo cinco la concluyeron.

Todos los pacientes considerados para la intervención (49) habían respondido una batería de evaluación que se sometería a análisis psicométrico. Para participar en la intervención, era necesario que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: (a) adultos (≥ 18 años), (b) diagnóstico confirmado de asma, (c) indicación de tratamiento de control, (d) percepción negativa sobre la enfermedad y el tratamiento, (e) problemas de adherencia al medicamento de control, y (f) asma no controlada. Por el contrario, no podían participar quienes se encontrarán en tratamiento psicológico o psiquiátrico, con problemas de lecto escritura y que vivieran con el diagnóstico de otra enfermedad pulmonar concomitante (EPOC o bronquiectasias). En la Tabla 1, se muestran las características sociodemográficas y clínicas de las mujeres que participaron en la intervención.

Variable e instrumentos

Las variables de análisis primarias fueron la percepción sobre la enfermedad y el tratamiento; las secundarias, las conductas de adherencia; y las terciarias fueron el control del asma. En la Tabla 2, se ofrece una descripción conceptual y operacional de las variables.

Procedimiento de recolección

Una vez contactados los pacientes, se les especificaba el motivo del contacto, los objetivos de la intervención a la que se les invitaba y las razones y necesidad de su participación (resultados en la batería de evaluación). Si los pacientes aceptaban participar, se agendaba una cita en el consultorio, especificando las actividades a realizar y la necesidad de acudir sin previo uso de medicamento de rescate, ya que se les realizaría el estudio de espirometría y podría ser alterado.

Intervención

La intervención estuvo estructurada con base en el proceso de los modelos CSM/NCF y el Manual Psicoeducativo Para Mejorar el Apego al Medicamento de Control en Pacientes con Asma (Lugo-González, 2023; Lugo-González & Pérez-Bautista, 2023). Cada una de las actividades de la intervención se describen en el Anexo 1. Las técnicas y mecanismos de intervención se derivaron de la taxonomía de intervenciones de cambio conductual propuesta por Michie et al. (2015), las cuales se describen a continuación:

Etapa perceptual del modelo. Para el cambio en la percepción sobre la enfermedad y el tratamiento, se empleó psieducación, procedimiento centrado en la transmisión de información sobre una conducta, enfermedad o tratamiento, con el objetivo de lograr un cambio comportamental o de creencias asociadas a estos (Lukens & McFarlane, 2004). Como complemento, se trabajó con ejercicios de revaloración (Michie et al., 2015), ya que el propósito de la técnica se orienta al cambio de percepciones asociadas de manera negativa con una situación, enfermedad o tratamiento, considerando que estas se vinculan con las experiencias emocionales y formas de comportamiento. La información y los ejercicios de revaloración se orientaron hacia las formas de percibir la enfermedad y el tratamiento que generaran malestar emocional, y que fueran poco funcionales para llevar una adecuada adherencia al tratamiento y control; por ejemplo: el número y tipo de síntomas asociados con el asma, la temporalidad percibida de la enfermedad, la capacidad percibida para manejarla, la necesidad percibida del tratamiento o la preocupación por los efectos adversos del tratamiento.

Etapa de respuesta del modelo. La falta de adherencia se abordó con información y ejercicios de revaloración, proporcionando evidencias, causas, beneficios y consecuencias de llevar o no a cabo la conducta de adherencia. Además, se incorporó la estrategia de Solución de problemas, donde se define la falta de adherencia como un problema, se identifican barreras y beneficios y se establecen objetivos conductuales de adherencia. Para cumplir los objetivos, se usaron los procedimientos de planeación conductual, persuasión verbal, planeaciones de objetivos de resultado, retroalimentación objetiva y requerimientos materiales, temporales y personales (Balcazar et al., 1985; Michie et al., 2015).

Etapa de evaluación de resultados del modelo. Se trabajó con base en la retroalimentación de los cambios conductuales sobre el control del asma e inflamación pulmonar. Se favoreció el automonitoreo de los resultados clínicos, análisis de la discrepancia entre el inicio de la intervención y sus avances en términos de síntomas, limitaciones funcionales, obstrucción pulmonar y consecuencias sociales. Para lo anterior, se tomó en cuenta el estado actual de diversos indicadores y el objetivo; así, en el proceso, generar discrepancia entre ambos (Balcazar et al., 1985; Michie et al., 2015; Rodin, 1983).

Análisis estadísticos

El análisis de datos se describe con base en el orden de las medidas de evaluación y dado el diseño por paciente. Para llevar a cabo los análisis estadísticos, se empleó el software libre R, versión 4.2.0. Para cuantificar los cambios obtenidos en las evaluaciones estandarizadas y realizadas en la evaluación inicial, final y seguimiento (IPQ-R, BMQ, MARS y ACT), se calculó el Índice de Cambio Fiable (ICF) como medida de tamaño del efecto clínico, con base en este, si se obtiene un ICF ±1.96 se concluye que la intervención logró un efecto clínicamente significativo (Jacobson & Truax, 1991). Para realizar el análisis, se empleó la función “rci” localizado en el paquete zieglema/ClinicalSig.

Para evaluar los efectos en la obstrucción pulmonar (FEV1), se usó el índice de cambio clínico objetivo (CCO) expresado en porcentaje, el cual se obtiene calculando la diferencia entre la postevaluación y la preevaluación de una intervención, dividida entre esta última. Un CCO ≥ a ± 20% se considera clínicamente significativo (Cardiel, 1994).

En relación con los cambios en las medidas evaluadas de manera repetida (conductas de adherencia y el FEP), se llevaron a cabo los siguientes pasos: (1) representación gráfica de los datos para cada fase del estudio; (2) inspección visual y estadística de los datos en términos del nivel (promedio) para cada fase del estudio y la tendencia (dirección de los datos) para la fase A del estudio; y (3) cuantificación del tamaño del efecto comparando las fases del estudio (Kratochwill et al., 2013). Para obtener los análisis visuales y los estadísticos descriptivos, se empleó la función ”graph_SCD” de los paquetes nlme y scdhlm.

Para el cálculo del tamaño del efecto, se empleó el análisis estadístico Nonoverlap All Pairs (NAP), el cual refleja el porcentaje de datos sin solapamiento entre fases del estudio, es decir, los datos que muestran una mejoría en la fase B (o seguimiento) respecto de la fase A. También, se calculó el análisis de Tau-U, solo en los casos que mostraran tendencia ≥ de .20 en los datos (Vannest & Ninci, 2015). El estadístico Tau-U es útil al contar con datos que muestren tendencia en la línea base, que se requiera controlar para hacer estimaciones más adecuadas sobre el no solapamiento de los datos. Los puntos de corte para la interpretación de ambos estimadores de tamaño del efecto son: efecto débil (< .66); efecto medio (.66 - .92); y efecto grande (.93 - 1; Parker et al., 2011). Para estos análisis, se empleó el paquete effect_size_MB.

Consideraciones éticas

Este estudio fue la parte final de una investigación más amplia, la cual se llevó a cabo con base en los criterios de la Ley General de Salud de México en materia de Investigación en Salud y fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética del INER, con código C47-18. Para reclutar a los participantes, se consideraron a aquellos que colaboraron en estudios previos de la investigación mencionada. Cada paciente estuvo debidamente informado sobre el proceder dentro de la intervención y firmó una carta de consentimiento bajo información.

Resultados

En la Tabla 3, se muestran los cambios y los efectos clínicos observados en tres momentos a lo largo de la intervención para cada paciente (excepto la paciente 5), en la percepción sobre la enfermedad y el tratamiento (IPQ-R y BMQ, respectivamente), las conductas de adherencia (MARS), el control del asma (ACT) y la obstrucción pulmonar (VEF1).

Percepción sobre la enfermedad y el tratamiento

La Paciente 1 muestra decrementos en consecuencias, percepción emocional y preocupación por el tratamiento, así como incremento en necesidad. En la Paciente 2, el efecto principal se observa en necesidad. Para la Paciente 3, los cambios se dieron en consecuencias, percepción emocional y preocupación por el tratamiento e incremento en control personal. En el caso de la Paciente 4, solo mostró incrementos en temporalidad crónica y necesidad del tratamiento. Finalmente, la Paciente 5 muestra cambios en temporalidad crónica, coherencia y preocupación por el tratamiento. En esta línea, los cambios en la percepción sobre el tratamiento favorecieron que las pacientes 1, 2 y 5, clasificadas como ambivalentes (+ preocupación – necesidad) al inicio de la intervención con base en su puntuación en el BMQ (ver Tabla 1), la concluyeran en la categoría de conformes (+ necesidad - preocupación). Como se puede observar, la configuración de los cambios en las formas de percepción para cada paciente fue distinta, obteniendo cambios significativos a nivel clínico en dos o más subdimensiones (ICF ≥ ± 1.96; p < .05).

Conductas de adherencia

En lo que respecta a las conductas de adherencia, se observa que todas las pacientes obtuvieron incrementos robustos y significativos a nivel clínico (ICF = -2.41 / -7.23). Con base en la clasificación de la escala, las cinco pacientes pasaron de no ser adherentes al tratamiento de control (≤ 25 puntos) a serlo (≥ 26 puntos; ver Tabla 3).

Estos hallazgos son consistentes con los autorregistros diarios de conductuales de adherencia para cada paciente (ver Figura 1), donde se observan los cambios en el nivel de la variable a través de las fases A-B-S.

Figura 1. Representación visual de la frecuencia diarios de adherencia por cada paciente

La magnitud de los cambios de las conductas de adherencia entre las fases del estudio se muestra en la Tabla 4, donde se identifica que las Pacientes 1, 3 y 4 tuvieron un tamaño del efecto grande en la frecuencia de adherencia entre las fases A-B y A-S. Por su parte, la Paciente 2 tuvo un efecto moderado entre las fases A-B y grande entre A-S, y la Paciente 5 un efecto débil entre las fases A-B.

Un análisis complementario a estos resultados se deriva de la frecuencia de uso del tratamiento día/semana indicada por el médico de cada paciente (ver Tabla 1). En este caso, en la Paciente 1, su indicación era de 4 inhalaciones diarias/28 por semana. Durante la fase A, registró el uso del tratamiento 7 veces (25% de adherencia) y en las fases B-S incrementó la frecuencia a 24 (86% adherencia) y 28 veces/semana (100% de adherencia/semana). La Paciente 2 tenía la misma indicación, sin embargo, ella presentó un porcentaje de adherencia semanal del 21% (fase A) y lo incrementó al 25%, 86% y 50% (fases B-S).

El resto de las pacientes contaban con una indicación de 2 inhalaciones diarias/14 por semana. La Paciente 3 pasó del 43% de adherencia (fase A) al 100% (fases B-S), la Paciente 4 del 50% (fase A) al 86% y 100% (fases B y S), y la Paciente 5 del 0% al 86% y 100% entre las fases A-B. Los hallazgos visuales y de tamaño del efecto se traducen en una mayor consistencia en el uso del tratamiento en cada paciente.

Control del asma y obstrucción pulmonar

En el caso del control de la enfermedad (ver Tabla 3), se puede observar que todas las pacientes lograron una mejoría, aunque en diferente magnitud, y solo la Paciente 4 no obtuvo cambios significativos a nivel clínico. Las Pacientes 1 y 3 pasaron de tener un asma no controlada (ACT < 20) a tener un control total (ACT = 25), las Pacientes 2 y 4 solo pasaron a tener un control parcial del asma (ACT = 20 - 24) y la Paciente 5, a pesar de su incremento a nivel clínico, permaneció en la categoría de asma no controlada.

En el caso de la obstrucción pulmonar (ver Tabla 3), todas las pacientes presentaron una disminución. Los efectos más robustos se observan en las Pacientes 4, 1 y 5, quienes disminuyeron la inflamación pulmonar en un 40%, 28% y 23%, respectivamente. Esto favoreció que la Paciente 1 pasara de presentar un nivel de obstrucción pulmonar moderado (FEV1 = 60 - 79) a no presentar obstrucción (FEV1 = 80 - 100). Por su parte, la Paciente 4, pasó de presentar obstrucción severa (FEV1 = 40 - 59) a moderada (FEV1 = 60 - 79). Finalmente, las Pacientes 2 y 5 permanecieron con obstrucción moderada.

Estos hallazgos son consistentes con los resultados de autorreporte diario del FEP para cada paciente (ver Figura 2), donde se observan los cambios en el nivel de la variable a través de las fases A-B-S, mostrando las diferencias más notorias en las Pacientes 1, 3 y 4. En la Paciente 1, se observa que después del día 20 la variación del FEP disminuyó y el cambio de nivel es importante al comparar las fases A (236 l/m), B (357 l/m) y S (400 l/m). En la Paciente 3, después del día 37, la variación del FEP disminuyó, lo cual se corrobora en los cambios de nivel entre las fases A (330 l/m), B (358 l/m) y S (418 l/m). Para la Paciente 4, la variación del FEP también disminuyó después del día 20 y el cambio de nivel fue relevante: fase A (199 l/m), fase B (273 l/m) y fase S (310 l/m).

Figura 2. Flujo Espiratorio Pico a través de las fases del estudio por paciente

La magnitud de los cambios en el FEP entre las fases del estudio se muestra en la Tabla 5, donde se identifica que los efectos incrementan entre las fases B y S. Se resalta los resultados de las Pacientes 3 y 4, quienes tuvieron un tamaño del efecto grande, y la Paciente 1, con un efecto moderado, todos significativos a nivel estadístico.

Discusión

El objetivo del presente trabajo se centró en evaluar los efectos de una intervención psicológica basada en el CSM/NCF para modificar la percepción sobre la enfermedad y el tratamiento, incrementar conductas de adherencia al medicamento de control y mejorar el control del asma. Los resultados encontrados muestran cambios consistentes y clínicamente significativos para la mayoría de pacientes, a través de las variables perceptuales sobre la enfermedad y el tratamiento, el nivel de adherencia, el control del asma y la obstrucción pulmonar.

En cada paciente, se identifica que los cambios en la percepción sobre la enfermedad se dieron de manera diferente en cada subdimensión. Es decir, no en todas se mostraron modificaciones en la temporalidad, consecuencia o control percibido sobre la enfermedad, caso contrario al de la percepción sobre el tratamiento, donde, en todas las pacientes, la preocupación sobre los efectos adversos del tratamiento disminuyó. Estas evidencias relacionadas con las conductas de adherencia y el control del asma son consistentes con los hallazgos de investigación en dos aspectos: (1) la percepción que se tenga sobre una enfermedad es un fenómeno individual y depende las características y experiencias de cada paciente (Leventhal et al., 1992, 2010); y (2) para favorecer conductas de adherencia al tratamiento y el control del asma, además de cambiar la percepción sobre la enfermedad, es necesario cambiar la percepción sobre las conductas de adherencia y así mejorar los resultados clínicos (Breland et al., 2020; Foot et al., 2019; Hagger & Orbell, 2021; Lugo-González & Vega, 2020b).

De acuerdo con los hallazgos de las intervenciones basadas en los modelos CSM/NCF (Chapman et al., 2015; Petrie et al., 2012; Riaz & Jones, 2019), los cambios de relevancia en la percepción sobre la enfermedad y el tratamiento para incrementar conductas de adherencia al tratamiento se presentan en las dimensiones de temporalidad, control personal, necesidad del tratamiento y su preocupación por los efectos adversos, resultados consistentes con los hallazgos de la presente investigación.

Sin embargo, en el presente estudio, otras subdimensiones en las que se presentaron cambios fueron las consecuencias percibidas, coherencia y percepción emocional. Estas variables han demostrado asociación y efectos sobre adherencia (consecuencias y coherencia) y falta de adherencia (percepción emocional) en estudios observacionales, de revisión y metaanálisis con diferentes pacientes, incluidos quienes viven con asma (Aujla et al., 2016; Brandes & Mullan, 2014; Jones et al., 2016; Kucukarslan, 2012; Unni & Shiyanbola, 2016).

En relación con el control del asma, no se identifican intervenciones desarrolladas con base en los modelos CSM/NCF, pero, de acuerdo con estudios observacionales y predictivos, las subdimensiones de control personal, consecuencias, coherencia, necesidad del tratamiento y preocupación por los efectos adversos han demostrado ser factores determinantes para explicar el control del asma (Achstetter et al., 2016; Chapman et al., 2017; Kosse et al., 2020; Lugo-González & Vega, 2020b). Estos datos que concuerdan con los resultados de este estudio.

Los efectos diferenciados de la intervención permiten analizar la importancia de las variables sociodemográficas, clínicas y conductuales de cada paciente. Por ejemplo, la Paciente 2 presentó las mejorías menos relevantes; una mujer joven, con problemas económicos, historial de 20 años con la enfermedad, no adherente, no controlada y con obstrucción pulmonar importante.

Sus cambios en la percepción sobre la enfermedad solo se dieron en la dimensión de coherencia. Si bien mejoró su nivel de adherencia, su porcentaje en esta variable se mantuvo en 50%, lo que se tradujo en una moderada mejoría en el control y leve en el nivel de obstrucción. Al considerar lo anterior, la presente intervención puede abonar evidencias sobre el proceso de cambio individual y no homogéneo en los pacientes, lo que apoya los modelos de atención centrado en los pacientes con asma y otras enfermedades crónicas, así como el vínculo entre la investigación y la práctica clínica (Clarkesmith et al., 2016; Horne et al., 2007; Miles et al., 2017).

Haber implementado un diseño N = 1 favoreció el empleo de diferentes métodos para la medición de variables en este caso de adherencia, como son: factores asociados con la adherencia (percepción sobre la enfermedad y el tratamiento), registros conductuales, medidas estandarizadas, porcentajes de adherencia con base en la indicación médica, así como los efectos logrados en indicadores de control y medidas fisiológicas. Estos elementos, por un lado, refuerzan la confiabilidad de las medidas, como se recomienda en la literatura sobre adherencia (Lam & Fresco, 2015; Lugo-González & Villegas, 2021), y por otro, dan cuenta de la relevancia del empleo de medidas repetidas de diferente índole y de la complejidad de los diseños (Morley, 2015).

En relación con el modelo del cual parte la intervención, la evaluación del control del asma (ACT) y las medidas de obstrucción pulmonar (FEP y FEV1) son uno de los elementos más importantes en el proceso de autorregulación, ya que los cambios conseguidos en estos indicadores son el medio de retroalimentación por el que: (1) se refuerza el cambio en las percepciones sobre la enfermedad y el tratamiento y (2) se favorece el mantenimiento de las conductas de adherencia, ya que, con base en ellas, se logra la mejoría en el control de la enfermedad e inflamación pulmonar (Leventhal et al., 2010).

En relación con las técnicas que se han implementado en intervenciones sobre adherencia desde los modelos CSM/NCF, se recomienda que contengan psieducación, revaloración y planeación, y seguimiento de objetivos. Sin embargo, otras posibilidades son la solución de problemas, retroalimentación, automonitoreo, apoyo social y modelamiento (Horne et al., 2019; Jones et al., 2016; Leventhal et al., 2010; McAndrew et al., 2008); las cuales son recomendaciones consistentes con la intervención que se implementó en el presente estudio.

Ahora bien, en el caso del asma, no se identifica un número amplio de intervenciones que hayan empleado diseños intrasujetos para mejorar el nivel de adherencia al tratamiento, pero existen algunos dirigidos al control del asma y problemas psicológicos (Guillén et al., 2020; Lugo-González et al., 2016). A pesar de ello, en otras áreas de la salud sí se están realizando estos abordajes con resultados alentadores (Alfonsson et al., 2019; Walter et al., 2015; Degroote et al., 2021; Hoogeboom et al., 2012; Zetterberg et al., 2022)

Finalmente, cabe señalar que los diseños N = 1 ofrecen la posibilidad de contar con medidas repetidas a lo largo de períodos amplios, que muestren el proceso de cambio que tienen los pacientes en variables conductuales y clínicamente relevantes, siendo una de sus principales ventajas. Esta información prospectiva permitirá predecir el comportamiento de una variable y analizar su relación de acuerdo con fases de un estudio u otras variables del contexto, aspectos que no se pueden apreciar al emplear diseños de grupo y que son de gran utilidad en el contexto clínico (Kwasnicka et al., 2019; McDonald et al., 2017).

En cuanto a las limitaciones del estudio, se puede mencionar el método para la selección de los pacientes ya que solo participaron mujeres. En este caso, se trata de una justificación es clínica, debido a que la prevalencia de asma es mayor en mujeres que en hombres, durante la adolescencia y la adultez, en el contexto de México (Vázquez & Salas, 2017). Así, de manera normal representan la mayor proporción de participantes en los estudios de investigación (Guillén et al., 2020; Lugo-González et al., 2016; Sánchez-Cervantes et al., 2021).

A pesar de lo anterior, de acuerdo con Leventhal et al. (2010) y McAndrew et al. (2008), se debe de garantizar que los participantes de una intervención basada en los modelos CSM/NCF realmente necesiten el abordaje. Por esto, se recomienda que los criterios de inclusión tomen en cuenta que la percepción sobre la enfermedad y el tratamiento estén vinculados con los problemas de adherencia al tratamiento; de aquí la lógica de plantear intervenciones individuales.

En esta misma línea, otra área de oportunidad estaría asociada con los problemas de validez externa que se han relacionado con los diseños N = 1, ya que los estudios controlados y aleatorizados se consideran los de más alta calidad (Zurita-Cruz et al., 2018). Además, los diseños intrasujeto suelen ser considerados como estudio piloto para después implementar un diseño aleatorizado (Nock et al., 2008). Sin embargo, esta metodología individual actualmente está tomando mucha relevancia en medicina y psicología (Kwasnicka et al., 2019; McDonald et al., 2017; Zurita-Cruz et al., 2018). Esto sin dejar de lado dos aspectos: (1) los diseños N = 1 apuestan por la replicación de las intervenciones con diversos participantes para mostrar la generalidad y consistencia de los hallazgos (Kratochwill et al., 2013), como se pudo evidenciar en el presente estudio, al menos, de manera contundente, en tres de las cinco pacientes; y (2) si bien desde los modelos CSM/NCF se han probado intervenciones con base en diseños aleatorizados, también es necesario que exista correspondencia entre las características del modelo (individual, Kwasnicka et al., 2019; Leventhal et al., 2010), el diseño individual (N = 1, McDonald et al., 2017) y el análisis de datos (Vannest & Ninci, 2015).

Para subsanar lo anterior, se plantea la necesidad de llevar a cabo nuevos estudios para ampliar la muestra y así replicar la intervención en pacientes con diversas características, enfermedades y contextos, para corroborar la importancia de intervenciones basadas en estos modelos y favorecer la generalidad de los resultados (Vannest & Ninci, 2015).

Por otro lado, dado el contexto de salud en México, el escenario social y de roles de género, se sabe de las limitaciones para reclutar muestras homogéneas entre hombres y mujeres, por lo que sería necesario incorporar plataformas digitales para implementar intervenciones a distancia o de manera asincrónica, ya que estas opciones han demostrado ser más incluyentes para quienes no pueden acudir a los hospitales y decrementan la falta de adherencia a las intervenciones disminuyendo la muerte experimental (Dugas et al., 2020; Ghaemian et al., 2020; Kurti & Dallery, 2014).

Se concluye que los resultados encontrados muestran cambios prometedores en las variables perceptuales sobre la enfermedad y el tratamiento, el nivel de adherencia, el control del asma y la obstrucción pulmonar. Esto evidencia que los cambios cognitivos y conductuales generan efectos positivos a nivel clínico y biológico, lo que se traduce en la utilidad de este tipo de intervenciones en escenarios hospitalarios. En este sentido, esta intervención representa un ejemplo de trabajo multidisciplinario en la salud respiratoria.

Referencias

Achstetter, L. I., Schultz, K., Faller, H., & Schuler, M. (2016). Leventhal’s common-sense model and asthma control: Do illness representations predict success of an asthma rehabilitation? Journal of Health Psychology, 24(3), 327-336. https://doi.org/10.1177/1359105316651332

Alfonsson, S., Englund, J., & Parling, T. (2019). Tailored text message prompts to increase therapy homework adherence: A single-case randomised controlled study. Behaviour Change, 36(3), 180-191. https://doi.org/10.1017/bec.2019.10

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