Intervenciones psicológicas en el tratamiento de la ansiedad
en personas con cáncer de mama: un meta-análisis
Resumen. Objetivo. Esta investigación busca estimar el tamaño del efecto de las intervenciones psicológicas
para el tratamiento de la ansiedad en personas con cáncer de mama. Método. Se realizó una revisión sistemática de
bases de datos en línea (Dialnet, Ebsco, Latindex, PubMed, ScienceDirect, Wiley, SAGE, Scielo y Google Scholar),
a través de la cual se extrajeron artículos experimentales y cuasi-experimentales relevantes para el tema de estudio.
De los artículos seleccionados, se extrajeron datos de las participantes, los tratamientos utilizados y datos pretest y
postest de los grupos para el análisis. Resultados. Diecisiete artículos que cumplieron los criterios de inclusión fueron
agregados en el análisis. El tamaño de efecto global de las intervenciones fue de (g = -.459). Asimismo, se realizaron
análisis de sesgo y de variables continuas moderadoras.
Palabras clave. Ansiedad, cáncer de mama, intervenciones psicológicas, meta-análisis, revisión sistemática.
Abstract. Objective. This study aims to estimate the effect size of psychological interventions for anxiety treatment
in people diagnosed with breast cancer. Method. A systematic review of online databases (Dialnet, Ebsco, Latindex,
PubMed, ScienceDirect, Wiley, SAGE, Scielo, and Google Scholar) was carried out, through which experimental
and quasi-experimental articles relevant to the analysis were retrieved. From the selected articles, data were extracted
regarding the participants, the treatments used, and pre and post test data from the groups for analysis. Results.
Seventeen articles that met the inclusion criteria were used in the analysis. The overall effect size of the interventions
was determined (g = -.459). Likewise, bias and continuous moderating variables analyses were performed.
Keywords. Anxiety, Breast cancer, Psychological interventions, Meta-Analysis, Systematic review.
1
Susana Zelaya-Rivas. Universidad de Costa Rica, Escuela de Psicología. Dirección postal: Desamparados, San José, Costa Rica. Código postal:
10301. E-mail: suzelayar@gmail.com
Susana Zelaya-Rivas
1
1
Escuela de Psicología, Universidad de Costa Rica, Costa Rica
Psychological Interventions in Anxiety Treatment in
People with Breast Cancer: a Meta-Analysis
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional.
ISSN 2215-3535
Recibido: 12 de octubre de 2018
Aceptado: 21 de enero de 2020
Actualidades en Psicología, 34(128), enero-junio 2020, 121-141
http://revistas.ucr.ac.cr/index.php/actualidades
DOI:10.15517/ap.v34i128.34857
Zelaya-Rivas
Actualidades en Psicología, 34(128), 2020, 121-141
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Introducción
El diagnóstico de cáncer de mama presenta retos importantes para la persona que lo recibe,
en diversas áreas de su vida. La enfermedad, los eventos que transcurren tras el diagnóstico
y los tratamientos que suelen aplicarse pueden tener efectos importantes en la persona,
tanto a nivel físico con síntomas como dolor, náuseas, debilidad, fatiga y disfunción en el
sueño, como a nivel psicosocial con presencia de estrés, ansiedad, miedo de recurrencia,
problemas familiares, depresión, dificultades económicas y disminución en la calidad de
vida, incluso tras la finalización del tratamiento (Huang & Shi, 2016; Smith-Turchyn,
Morgan, & Richardson, 2016; Zhang et al., 2015; Zhang, Xu, Wang, & Wang, 2016).
Ahora bien, la ansiedad se ha determinado como una de las consecuencias más comunes
en pacientes y sobrevivientes de cáncer de mama, con presencia en hasta un 60% en este
grupo, un porcentaje más elevado que el de la población general y el de pacientes con
otros tipos de cáncer (Huang & Shi, 2016). Los síntomas de ansiedad se pueden presentar
antes, durante y después de los tratamientos y tienen un efecto negativo en los sistemas
de respuesta neuroendocrinos, lo que puede llevar a perturbaciones inmunológicas que
contribuyen, a su vez, a la recurrencia o permanencia de la enfermedad (Huang & Shi,
2016; Zhang et al., 2015).
En este sentido, la ansiedad, que incluye los síntomas de miedo excesivo e irracional,
sentimientos tensos y dificultad para manejar tareas diarias o el malestar causado por estas
tareas, tiene un efecto importante en el estado general de la persona (Rector, Bourdeau,
Kitchen, & Joseph-Massiah, 2008). Cierto nivel de ansiedad es necesario y adaptativo,
pues permite emitir conductas de afrontamiento a situaciones de peligro; sin embargo,
puede volverse dañina cuando la activación es excesiva, pues interfiere con la capacidad de
manejar las situaciones demandantes y las actividades cotidianas, y puede afectar la salud
y el bienestar (Lim, Devi, & Ang, 2011; Rector et al., 2008).
Como plantean Rector et al. (2008), cuando la respuesta de pelea o huida se activa, hay tres
elementos que se ponen en funcionamiento: el cognitivo, el conductual y el fisiológico. De
esta forma, en el aspecto cognitivo la atención se fija de manera inmediata en la amenaza,
en el conductual se producen comportamientos y se omiten algunos con el propósito de
protegerse (como evitar ciertas situaciones o actividades), y en el fisiológico se encuentran
síntomas como respiración superficial, temblores, mareos, sudoración, palpitaciones,
tensión muscular y náuseas.
En este sentido, se ha planteado la necesidad de intervenciones efectivas, no farmacológicas
(debido a la gran cantidad de medicamentos que suelen prescribirse ante un diagnóstico
de cáncer), que permitan manejar estos efectos negativos y que faciliten la mejora de la
calidad de vida de pacientes y sobrevivientes de cáncer de mama (Smith-Turchyn et al.,
2016; Zhang et al., 2016). Así, la implementación de intervenciones psicológicas permite
el manejo de estas manifestaciones psicosociales de la enfermedad, con el objetivo de
reducir la ansiedad y la tensión lo que, a su vez, se relaciona con mejores resultados del
tratamiento y facilita la reducción del dolor asociado (Zhang et al., 2015).
De esta forma, se evidencia que las intervenciones psicológicas deben utilizarse como
un componente importante de apoyo, con el fin de reducir la mortalidad, la morbilidad
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y el sufrimiento en esta población, desde el momento del diagnóstico hasta la remisión,
e incluso en fases terminales (Huang & Shi, 2016). Los cambios que presentan la
enfermedad y el tratamiento requieren de suficiente apoyo social y estrategias de
afrontamiento, elementos que desde la intervención psicológica también pueden ser
trabajados y facilitados (Richter et al., 2015).
Al tomar en cuenta la multicausalidad en el desarrollo del cáncer, la necesidad de
tratamientos psicológicos eficaces que favorezcan la salud integral y el bienestar de la
persona, y la prevalencia elevada de este tipo de cáncer, se intensifica la necesidad de
conocer qué tratamientos psicológicos son eficaces en el manejo de la ansiedad, de gran
prevalencia en esta población. El cáncer de mama es el segundo cáncer más frecuente y el
primer tipo de cáncer como causa de muerte en mujeres en Costa Rica (Instituto Nacional
de Estadística y Censos de Costa Rica, 2017; Ministerio de Salud de Costa Rica, 2014);
asimismo, es el tipo de cáncer más frecuente en mujeres alrededor del mundo y el mayor
causante de muertes por enfermedad oncológica en las mujeres (Organización Mundial
de la Salud, 2020). De este modo, resulta necesario conocer no únicamente qué tipo de
tratamientos suelen utilizarse en estos casos, sino cuáles han mostrado resultados sólidos
con base en la evidencia disponible.
Así, esta investigación se planteó como un meta-análisis que permitiera conocer el tamaño
del efecto global de las intervenciones psicológicas en el tratamiento de la ansiedad en
personas con cáncer de mama. El meta-análisis, como estrategia metodológica, constituye
una revisión sistemática que utiliza técnicas estadísticas para el análisis cuantitativo de los
resultados de estudios sobre un tema específico (Marín, Sánchez, & López, 2009).
Como explica Giménez (2012), los meta-análisis permiten la combinación matemática
de los resultados de diversas investigaciones con el fin de contestar una problemática
específica. De acuerdo con esta autora, entre los objetivos que permiten alcanzar se
encuentra contar con una guía que permita la toma de decisiones, brindar una respuesta
a una pregunta que no se ha podido resolver por la presencia de resultados diversos en
las investigaciones llevadas a cabo, analizar el nivel de heterogeneidad de los resultados de
las investigaciones y estimar el tamaño del efecto de una intervención específica, como
es el caso del presente estudio. De esta forma, el meta-análisis se constituyó como una
estrategia apropiada para alcanzar el objetivo de la investigación, a saber, estimar el tamaño
del efecto de las intervenciones psicológicas para el tratamiento de la ansiedad en personas
con cáncer de mama.
Ciertos estudios meta-analíticos han realizado aproximaciones al estudio de la efectividad
de las intervenciones psicológicas sobre la salud mental de personas con cáncer. Así,
Sheard y Maguire (1999) hicieron dos meta-análisis de ensayos clínicos que aplicaran
intervenciones psicológicas tanto grupales como individuales, para la prevención o
tratamiento de la depresión y la ansiedad en personas con cáncer. La depresión fue la
medida tomada en cuenta en veinte estudios, la ansiedad en diecinueve y ambas medidas
en catorce.
En el meta-análisis de ansiedad se incluyó una muestra total de mil veintitrés personas;
se determinó que el tamaño del efecto combinado de las intervenciones fue moderado y
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robusto. Por su parte, el tamaño del efecto combinado en el meta-análisis de depresión, que
incluyó una muestra de mil ciento un personas, fue robusto, pero menor que el observado
en el de ansiedad. En cuanto al tipo de intervención, determinaron que la terapia grupal
fue tan efectiva como la terapia individual, y que las intervenciones intensivas pero cortas
llevadas a cabo por terapeutas con más experiencia produjeron mejores resultados.
De forma similar, con el objetivo de analizar el efecto general de diversos tratamientos
psicológicos en la calidad de vida de pacientes y sobrevivientes de cáncer, De la Torre-
Luque, Gambara, López y Cruzado (2016) llevaron a cabo un meta-análisis incluyendo
artículos con una muestra de personas adultas con cáncer y sobrevivientes de cáncer,
que analizaran el efecto de intervenciones psicológicas (entrenamiento en habilidades
de afrontamiento, psicoeducación, relajación y psicoterapia) en la calidad de vida, y que
incluyeran un grupo control. Un total de setenta y ocho estudios fueron incorporados
con un total de siete mil trescientos cuarenta y dos participantes, y con un diagnóstico de
cáncer de mama en un 46.20% de los casos.
Se determinó que las intervenciones tuvieron un tamaño del efecto estadísticamente
significativo de pequeño a mediano en la calidad de vida de las personas participantes,
no encontrándose efectos de otros moderadores, incluyendo factores médicos y aspectos
relacionados con las intervenciones. Además, se encontró que los tratamientos psicológicos
que reducían síntomas depresivos promovieron mejores niveles de calidad de vida en
pacientes con cáncer.
En una línea similar, Yang et al. (2014) realizaron un meta-análisis con el objetivo de
determinar la efectividad de intervenciones psicológicas en general en el tratamiento de la
depresión y la ansiedad en pacientes adultos con cáncer, tomando en cuenta los resultados
de ensayos controlados aleatorizados. Entre los tratamientos incluidos, se encontraron
intervenciones cognitivo-conductuales, educación, relajación, apoyo familiar y social,
terapia musical e intervenciones desde la enfermería. Se incluyeron ciento cuarenta y tres
estudios con un total de catorce mil treinta y nueve sujetos de estudio.
Así, se determinaron tamaños del efecto grandes, tanto para depresión como para ansiedad,
aunque se encontraron altos niveles de heterogeneidad entre estudios. Asimismo, se
obtuvieron efectos significativos según las variables moderadoras de tipo de cáncer (con
efectos más grandes en cáncer de pulmón), la selección de pacientes (la preselección de
pacientes con signos claros de ansiedad y depresión mostró efectos mayores), cuestionarios
utilizados (con tamaños del efecto más grandes en la investigaciones que utilizaron el
instrumento Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo), y formato de la intervención (la
psicoterapia individual mostró tamaños de efecto más grandes).
Como se observa, tanto las intervenciones aplicadas como los resultados obtenidos son
diversos. Precisamente, varias investigaciones de las presentadas resaltan la necesidad de
un diseño y aplicación de estudios rigurosos. De igual manera, se desprende de la revisión
efectuada que no se han llevado a cabo suficientes estudios meta-analíticos específicos en
relación con la efectividad de las terapias psicológicas sobre la ansiedad en personas con
cáncer de mama. Por tanto, resulta de importancia una aproximación al tema que permita
determinar la efectividad de los tratamientos utilizados con esta población.
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Método
La investigación se enfocó en la elaboración de un meta-análisis que permitiera un análisis
comprehensivo de los datos obtenidos en investigaciones publicadas sobre el tema de interés.
Como plantean Botella y Gambara (2002), el meta-análisis permite, a través de procedimientos
cuantitativos, la integración y el análisis de resultados de investigaciones científicas enfocadas
en un área específica. De esta manera, se buscó determinar el tamaño de efecto global de las
intervenciones psicológicas sobre la ansiedad en personas con cáncer de mama.
Las fases de estudio fueron las usuales para el desarrollo de un meta-análisis: formulación
del problema de estudio, definición de los criterios de inclusión, búsqueda de literatura que
permita el análisis, creación de la base de datos y codificación de los resultados, aplicación
de análisis estadísticos e interpretación de los resultados, y discusión de los hallazgos a
través del contraste con la literatura relacionada con el tema (Botella & Gambara, 2002;
Marín, Sánchez, & López, 2009).
Se plantearon los siguientes criterios de inclusión previos a la búsqueda de artículos:
investigaciones cuya población fuera de mujeres adultas; estudios revisados por pares
(peer-reviewed); publicaciones desde el año 1994, año en que se publicó la cuarta versión del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales por parte de la Asociación
Estadounidense de Psicología, donde se refinaron y modificaron los criterios para el
diagnóstico de los trastornos de ansiedad; investigaciones de tipo experimental y cuasi-
experimental; investigaciones que midieran el nivel de ansiedad con el uso de instrumentos
de calidad; estudios que trabajaran con población con cáncer de mama; publicaciones en
español o en inglés; estudios que contaran con un grupo control; investigaciones que
incluyeran en sus resultados los datos estadísticos necesarios que permitieran el cálculo del
tamaño del efecto, es decir, la media y la desviación estándar pretest y postest del grupo
experimental y del grupo control.
Al tratarse de una investigación meta-analítica, la información para el análisis se obtuvo
de artículos publicados de experimentos y cuasi-experimentos. De manera que se
realizó una revisión sistemática entre octubre de 2016 y agosto de 2017 de los artículos
publicados sobre el tema de estudio. Como explican Littell, Corcoran y Pillai (2008), una
revisión sistemática tiene como objetivo localizar y sintetizar, de forma comprehensiva y
disciplinada, la investigación existente en torno a un tema específico; utiliza procedimientos
organizados, transparentes y replicables en todas las etapas del proceso, a la vez que busca
minimizar el error y el sesgo.
Los descriptores o palabras clave en español que se utilizaron en esta búsqueda fueron:
terapia o intervención o tratamiento Y psicológico o psicoterapia o psico oncológico Y
ansiedad Y cáncer o cáncer de mama o carcinoma u oncológico. Por su parte, en inglés
se utilizaron las siguientes: psychological or psychotherapy or psycho oncological AND intervention or
therapy or treatment AND anxiety AND cancer or breast cancer or carcinoma or oncological. Así, de
los 49129 resultados iniciales, 17392 se obtuvieron con la cadena de palabras en español y
31737 con su equivalente en inglés.
Las bases de datos en las que se llevó a cabo la búsqueda fueron Dialnet, Ebsco, Latindex,
PubMed, ScienceDirect, Wiley, SAGE, Scielo y Google Scholar. Estas bases se eligieron
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con el fin de obtener acceso a una gran variedad de publicaciones relacionadas con el tema
de interés, tanto en español como en inglés. Con base en los criterios de elegibilidad, se
descartaron los resultados que no cumplían con los requisitos planteados, y se efectuó la
selección de artículos con los que se llevó a cabo el meta-análisis.
De los artículos que cumplieron los criterios tras la primera revisión por título, se procedió
a la lectura de los resúmenes o abstracts, con el fin de determinar cuáles continuaban siendo
pertinentes y cuáles no cumplían con los requisitos necesarios para su inclusión en el meta-
análisis. Posteriormente, se procedió a la lectura de los artículos completos elegidos tras
la lectura de los resúmenes, con el objetivo de realizar la selección final de investigaciones
que formaron parte del meta-análisis.
Se incluyeron los datos de medias y desviaciones estándar, tanto de los grupos
experimentales como de los grupos control o de comparación, lo que permitió el
cálculo del tamaño del efecto global. Además, se planteó, realizar un análisis de variables
moderadoras, el cual, como manifiestan Littell et al. (2008), permite explorar potenciales
moderadores del efecto del tratamiento, con el fin de determinar en qué circunstancias los
tratamientos son más efectivos y qué variables tienen influencia en el tamaño de efecto
global. Debido a la variabilidad entre estudios y a la cantidad de artículos considerados,
no fue posible llevar a cabo el análisis de variables moderadoras categóricas, el cual sí se
realizó con las variables continuas.
Para la evaluación de la calidad de los estudios se utilizó como base la escala Jadad (Jadad et
al., 1996), con un ítem adicional relacionado con la presencia o ausencia de seguimiento. Se
tomaron como criterios de calidad la presencia de aleatorización, doble ciego, explicación
del manejo de la muerte experimental y seguimiento, otorgando un punto por cada criterio
presente, con una puntuación máxima de cuatro y una mínima de cero.
La información extraída de los artículos seleccionados se analizó a través del programa
estadístico Comprehensive Meta-Analysis (Biostat, Inc., versión 3.0). De esta forma, el
estadístico utilizado para el tamaño del efecto fue la g de Hedges, el cual, como plantean
Sheard y Maguire (1999), permite obtener esta información estimando una diferencia
media estandarizada, que se obtiene como la media del grupo experimental menos la media
del grupo control dividido entre la desviación estándar conjunta. La g de Hedges es muy
utilizada en los estudios meta-analíticos, ya que puede utilizarse con cualquier tamaño de
muestra, pero es especialmente útil cuando muestras pequeñas se incluyen, pues permite
compensar el sesgo por muestra pequeña (Littell et al., 2008). Así, es una corrección
comúnmente utilizada de la fórmula original de la diferencia de medias estandarizada.
Para el tamaño del efecto, un signo positivo hace referencia a un aumento, mientras un
signo negativo hace referencia a una disminución. De esta forma, el signo esperado en
este meta-análisis era uno negativo, pues todos los instrumentos de medición reflejaban
el nivel de ansiedad; entonces, lo esperado era que las intervenciones redujeran estas
puntuaciones. Como explica Faraone (2008), si una mejoría se relaciona con puntuaciones
más bajas en el instrumento de medición (como es este caso, ya que los instrumentos
miden el nivel de ansiedad), una diferencia de medias estandarizada menor que cero
(con signo negativo) indica el nivel en el que el tratamiento es más eficaz que el placebo.
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La significancia del tamaño de efecto fue obtenida a través de un intervalo de confianza
de un 95% y la prueba Z.
Asimismo, se realizó una prueba de homogeneidad Q, que permite conocer si los tamaños
de efecto individuales son homogéneos y representan una medida similar de la eficacia del
tratamiento (Thomas & Nelson, 2007). De igual manera, se hizo la prueba I
2,
la cual indica
el porcentaje en que los tamaños de efecto individuales son heterogéneos, de forma que
un valor de 25% sería bajo, uno de 50% sería medio y uno de 75% correspondería a un
nivel alto de heterogeneidad (Borenstein, Hedges, Higgins, & Rothstein, 2009).
Por su parte, se utilizó un modelo aleatorio para los análisis estadísticos, el cual se
basa en el supuesto de que el efecto puede cambiar entre estudios y muestras debido
a diversas variables. De esta manera, asume que las investigaciones incluidas son una
muestra aleatoria de la distribución relevante de los efectos y que el efecto principal se
ve influenciado por variaciones en los estudios, además de errores de muestreo dentro
de estos, por lo que toma en consideración una mayor cantidad de fuentes de variación
(Littell et al., 2008).
Como plantean Ahmed, Sutton y Riley (2012), el sesgo de publicación se presenta cuando
los estudios con resultados positivos, estadística o clínicamente, tienen más probabilidad
de ser publicados. En este sentido, el cálculo del sesgo busca estimar la cantidad de tamaños
de efecto no significativos que son requeridos para disminuir el tamaño de efecto global
a uno pequeño o no significativo (Thomas & Nelson, 2007). Para el cálculo de este sesgo
se utilizó la ecuación de Hedges y Olkin (1985); la fórmula se presenta en la Ecuación 1.
De esta forma, K
0
hace referencia al número de estudios requeridos para reducir el tamaño
de efecto global a uno pequeño o no significativo, K es el número total de tamaños de
efecto incluidos en el meta-análisis, d
1
es la media de todos los tamaños de efecto del meta-
análisis y d
2
hace referencia a un tamaño de efecto no significativo (en este caso, se utilizó
el valor de d
2
= -.20). En línea con los análisis anteriores, se utilizó un funnel plot y un análisis
de regresión de Egger, con el propósito de medir el sesgo en general.
Resultados
Tras la revisión de artículos realizada en las bases de datos, diecisiete investigaciones
cumplieron los criterios necesarios para la inclusión en el estudio. En la Figura 1 se
presenta el proceso de selección de artículos de acuerdo con las etapas seguidas.
Un total de veinte tamaños de efecto fueron incluidos, debido a que dos estudios (Dolbeault
et al., 2009; Nunes et al., 2007) reportaron resultados desprendidos de dos instrumentos
independientes para la medición de la ansiedad, y el estudio de Sarenmalm, Mårtensson,
Andersson, Karlsson y Bergh (2017) utilizó dos grupos de comparación, uno activo y
( )
2
21
d
ddK
K
o
−
=
(1)
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uno pasivo. En la Tabla 1 se presentan las medias y desviaciones estándar reportadas
en las investigaciones realizadas, con base en las cuales se calculó el tamaño del efecto.
De acuerdo con los criterios para la evaluación de la calidad seleccionados, los estudios
incluidos tuvieron puntuaciones entre uno y cuatro (M = 3.00, DT = 1.08), de un rango
posible entre cero y cuatro. La totalidad de las participantes (N = 2283) fueron mujeres.
Las participantes asignadas a la condición experimental en los estudios fueron, en total,
1126 mujeres, mientras que las asignadas a la condición de comparación fueron 1157.
Resultados obtenidos en la búsqueda
en bases de datos (n = 49129)
Artículos duplicados eliminados
(n = 46501)
Artículos descartados por título
(n = 2427)
Artículos eliminados tras lectura
de resumen (n = 171)
Artículos revisados en texto completo
(n = 30)
Artículos descartados tras revisión del texto
completo por incumplimiento de criterios de
calidad (n = 6) y falta de información necesaria
para el análisis (n = 7)
Investigaciones incluidas en el estudio
(n = 17)
Figura 1. Proceso de selección de artículos
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Tabla 1
Medias y desviaciones estándar de los grupos experimental y control en mediciones pretest y postest
Autores y año
M pretest
GE
DT pretest
GE
M pretest
GC
DT pretest
GC
M postest
GE
DT postest
GE
M postest
GC
DT postest
GC
Bredal et al., 1979 8.10 4.40 8.60 4.10 6.90 4.80 7.60 5.30
Dolbeault et al., 2009 (STAI-S) 46.27 13.87 43.85 12.16 40.60 11.43 45.77 12.68
Dolbeault et al., 2009 (STAI-T) 47.53 10.42 47.48 9.31 43.22 10.02 47.94 10.46
Edmonds, Lockwood, & Cunningham, 1999 26.57 3.04 25.56 3.91 .27 2.91 1.41 3.09
Fernández et al., 2011 6.47 4.28 6.29 4.35 5.70 5.31 4.00 4.30
Gholamhosseini & Mojtabaie, 2014 28.20 1.98 27.67 2.06 15.53 3.45 22.87 3.07
Groarke, Curtis, & Kerin, 2013 6.32 3.76 5.40 3.77 5.13 3.33 5.82 3.76
Hoffman et al., 2012 13.16 7.20 13.42 7.24 10.32 7.00 13.36 7.20
Hopko et al., 2011 16.30 10.10 17.10 9.00 11.20 8.20 10.70 7.80
Kim, Kim, Ahn, Seo, & Kim, 2013 6.90 2.46 5.98 2.69 5.33 3.03 6.28 3.73
Loh et al., 2012 9.13 7.57 7.92 6.47 7.16 6.45 9.05 7.95
Manne, Siegel, Heckman, & Kashy, 2016 21.10 8.20 20.50 8.00 18.70 7.20 18.40 6.90
Merckaert et al., 2016 8.70 4.50 8.30 4.50 7.60 4.30 7.30 4.50
Mohabbat-Bahar, Golzari,
Moradi-Joo, & Akbari, 2014
39.33 5.74 32.20 8.06 13.93 5.15 32.53 8.08
Mohabbat-Bahar, Maleki-Rizi,
Akbari, & Moradi-Joo, 2015
37.10 10.20 34.40 9.06 28.80 6.50 36.90 9.20
Sarenmalm et al., 2017 (control activo) 6.50 4.30 5.60 3.90 6.00 3.90 5.10 3.90
Sarenmalm et al., 2017 (control pasivo) 6.50 4.30 4.80 3.60 6.00 3.90 5.50 4.10
Nunes et al., 2007 (BAI) 14.32 7.97 9.64 8.26 9.16 6.48 8.73 6.00
Nunes et al., 2007 (STAI-S) 41.74 9.72 35.18 9.52 37.05 8.26 34.91 5.30
Würtzen et al., 2013 .57 .59 .53 .48 .38 .41 .44 .49
Nota. GE = Grupo experimental; GC = Grupo control
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La mayor parte de los estudios fueron de tipo experimental (n = 13), mientras que hubo
gran variabilidad en los países en los que se desarrollaron las investigaciones incluidas.
De esta manera, tres investigaciones se llevaron a cabo en Irán, dos en Estados Unidos
de América, y los demás artículos incluidos presentaron estudios realizados en países de
Europa principalmente (Irlanda, Francia, España, Bélgica, Suecia, Dinamarca, Inglaterra y
Noruega), así como países de Asia (Malasia) y América (Brasil).
En relación con la edad de las participantes, las medias se encontraron en un rango entre
47.49 y 57.20 años. Todas las participantes habían sido diagnosticadas con cáncer de mama
y habían recibido o se encontraban en proceso de recibir tratamiento médico (radioterapia,
quimioterapia o intervención quirúrgica). En cuanto a los años de publicación, los estudios
incorporados se publicaron entre el año 1999 y el año 2017.
Por su parte, sobre los tipos de intervenciones utilizadas en las investigaciones, la mayor
parte se concentró en las categorías de abordaje cognitivo-conductual (n = 7) y terapias
de tercera generación (n = 7), aunque se incluyeron dos artículos con abordaje humanista
y uno con intervención psicoanalítica. En cuanto a la estructura de las intervenciones,
el número de sesiones se encontró entre cuatro y treinta y seis, a lo largo de entre tres
y media y treinta y cinco semanas de abordaje. De esta manera, la duración total de las
intervenciones se mantuvo entre cuatro y media y ochenta y cuatro horas. Finalmente, la
mayor parte de las intervenciones fue de tipo grupal (n = 15). En la Tabla 2 se presenta el
tipo de intervención psicológica específico de cada artículo considerado en la investigación,
así como los instrumentos utilizados en cada uno para la medición de la ansiedad.
En cuanto a las condiciones de comparación, doce estudios utilizaron condiciones pasivas
(sin ningún tipo de intervención terapéutica o educativa), mientras que cuatro estudios
emplearon condiciones activas (entre las que se incluía la difusión de material educativo, el
entrenamiento en habilidades y la formación de grupos de apoyo) y un estudio (Sarenmalm
et al., 2017) utilizó ambas. En la Tabla 3 se presentan los tamaños de efecto individuales en
cada uno de los estudios analizados.
El tamaño de efecto global obtenido fue de g = -.459 (n = 20, IC 95% = -.280 -.637,
Z = -5.024, p < .001, Q = 86.785, df = 19, I
2
= 78.107, p < .001). De acuerdo con
los lineamientos propuestos por Cohen (citado en Littell et al., 2008), el tamaño del
efecto obtenido se ubicaría entre un tamaño de efecto pequeño (.2) y uno mediano
(.5); por su parte el análisis de I
2
mostró que hay un nivel elevado de heterogeneidad
en los tamaños de efecto individuales. En cuanto al análisis de sesgo, se determinó un
valor de K
0
= 26, que utiliza un valor de tamaño de efecto no significativo de -.200.
En la Figura 2, se muestra el forest plot, o diagrama de efectos, correspondiente a los
resultados obtenidos.
En relación con el análisis de variables moderadoras categóricas que se planteó efectuar
al inicio de la investigación, la variabilidad entre las características de los estudios y las
restricciones estadísticas para este tipo de análisis con la cantidad de investigaciones
encontradas no lo permitió. Sin embargo, se realizaron análisis de meta-regresión con
las variables moderadoras continuas. En la Tabla 4 se presenta el detalle de los análisis de
meta-regresión según la variable continua estudiada.
Intervenciones psicológicas en el tratamiento de la ansiedad en personas con cáncer de mama
Actualidades en Psicología, 34(128), 2020, 121-141
131
Tabla 2
Tipo de intervención psicológica e instrumento de medición de ansiedad según estudio
Autores y año Técnica de intervención Modalidad Instrumento de medición
Bredal et al., 1979 Psicoeducación Grupal Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS)
Dolbeault et
al., 2009
Psicoeducación Grupal Profile of Mood States (POMS)
State-Trait Anxiety Inventory
(STAI)
Edmonds et al., 1999 Intervención
psicológica prolongada
(apoyo, solución de
problemas, manejo
de emociones)
Grupal Mental Adjustment to Cancer
Scale (MAC)
Fernández et
al., 2011
Activación conductual Individual Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS)
Gholamhosseini &
Mojtabaie, 2014
Terapia de aceptación
y compromiso
Grupal Beck Anxiety Inventory (BAI)
Groarke et al., 2013 Manejo de estrés desde
terapia cognitivo-
conductual
Grupal Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS)
Hoffman et al., 2012 Mindfulness Grupal Profile of Mood States (POMS)
Hopko et al., 2011 Solución de problemas Individual Beck Anxiety Inventory (BAI)
Kim et al., 2013 Meditación guiada Grupal Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS)
Loh et al., 2012 Auto-manejo y
manejo emocional
Grupal Depression, Anxiety and Stress
tool (DASS)
Manne et al., 2016 Intervención de pareja Grupal Mental Health Inventory-38
Merckaert et
al., 2016
Terapia cognitivo-
conductual e hipnosis
Grupal Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS)
Mohabbat-Bahar
et al., 2014
Logoterapia Grupal Beck Anxiety Inventory (BAI)
Mohabbat-Bahar
et al., 2015
Terapia de aceptación
y compromiso
Grupal Beck Anxiety Inventory (BAI)
Sarenmalm et
al., 2017
Mindfulness Grupal Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS)
Nunes et al., 2007 Relajación y
visualización
Grupal Beck Anxiety Inventory (BAI)
State-Trait Anxiety Inventory
(STAI)
Würtzen et al., 2013 Mindfulness Grupal Symptom Checklist-90-r (SCL-
90r)
Zelaya-Rivas
Actualidades en Psicología, 34(128), 2020, 121-141
132
Tabla 3
Características y tamaños de efecto individuales de las investigaciones incluidas
Autores y año N
Instrumento
de medición
g de
Hedges
Error
estándar
Varianza
Límite
inferior
Límite
superior
Z p
Bredal et al., 1979 367 HADS -.039 .104 .011 -.244 .165 -.379 .705
Dolbeault et al., 2009 168 STAI-Trait -.463 .156 .024 -.769 -.158 -2.974 .003
Dolbeault et al., 2009 168 POMS -.591 .157 .025 -.899 -.283 -3.763 .000
Edmonds et al., 1999 66 MAC-Anxious
preoccupation
-.706 .252 .063 -1.200 -.212 -2.802 .005
Fernández et al., 2011 54 HADS -.313 .271 .073 -.843 .218 -1.115 .248
Gholamhosseini & Mojtabaie, 2014 30 BAI -2.345 .467 .218 -3.260 -1.430 -5.024 .000
Groarke et al., 2013 179 HADS -.451 .151 .023 -.746 -.155 -2.988 .003
Hoffman et al., 2012 214 POMS -.390 .138 .019 -.660 -.120 -2.833 .005
Hopko et al., 2011 80 BAI -.161 .222 .049 -.596 .274 -.725 .468
Kim et al., 2013 83 HADS -.543 .222 .049 -.978 -.109 -2,450 .014
Loh et al., 2012 146 DASS -.424 .167 .028 -.750 -.097 -2.540 .011
Manne et al., 2016 255 Mental Health
Inventory-38
-.042 .125 .016 -.287 .202 -.340 .734
Merckaert et al., 2016 159 HADS -.023 .158 .025 -.332 .287 -.143 .886
Mohabbat-Bahar et al., 2014 30 BAI -3.695 .595 .354 -4.861 -2.529 -6.212 .000
Mohabbat-Bahar et al., 2015 30 BAI -1.319 .394 .155 -2.091 -.547 -3.348 .001
Sarenmalm et al., 2017 114 HADS -.299 .188 .035 -.667 .070 -1.590 .112
Sarenmalm et al., 2017 114 HADS .000 .187 .035 -.366 .366 .000 1.000
Nunes et al., 2007 34 BAI -.660 .350 .122 -1.345 .025 -1.888 .059
Nunes et al., 2007 34 STAI- Trait -.339 .343 .117 -1.010 .333 -.988 .323
Würtzen et al., 2013 274 SCL-90r -.220 .121 .015 -.457 .017 -1.818 .069
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Actualidades en Psicología, 34(128), 2020, 121-141
133
De acuerdo con estos resultados, el año, la edad y la calidad de los estudios presentaron
efectos significativos sobre la efectividad de las intervenciones. De esta manera, a mayor
edad de las participantes y en estudios con una mayor puntuación en la escala de calidad
utilizada, se obtendría un mayor tamaño del efecto de las intervenciones. De forma similar,
estudios realizados en años posteriores parecen obtener reducciones más grandes en el
nivel de ansiedad. Por su parte, las variables de cantidad de sesiones, horas de intervención
y semanas totales de intervención no presentaron resultados significativos.
En cuanto al análisis de sesgo en relación con estudios no publicados, en la Figura 3 se
presenta el funnel plot de errores estándar según la g de Hedges. En relación con esto, para
el análisis de regresión de Egger, se obtuvo un valor de t = 4.604 (df = 18, p < .001). De
esta manera, si el valor del análisis de regresión se aleja de cero, hay una asimetría más
Tabla 4
Análisis de meta-regresión de variables continuas
Variable continua Q Df p
Año 12.159 1.000 < .001
Cantidad de sesiones 1.986 1.000 .159
Horas totales de intervención .902 1.000 .342
Semanas totales de intervención .100 1.000 .752
Calidad 4.734 1.000 .029
Edad 10.192 1.000 .001
Figura 2. Diagrama de efectos de los estudios incorporados.
Bredal et al. (1979)
Dolbeault et al. (2009)
Dolbeault et al. (2009)
Edmonds et al. (1999)
Fernández et al. (2011)
Gholamhosseini & Mojtabaie (2014)
Groarke et al. (2013)
Hoffman et al. (2012)
Hopko et al. (2011)
Kim et al. (2013)
Loh et al. (2012)
Manne et al. (2016)
Merckaert et al. (2016)
Mohabbat-Bahar et al. (2014)
Mohabbat-Bahar et al. (2015)
Sarenmalm et al. (2017)
Sarenmalm et al. (2017)
Telles Nunes et al. (2007)
Telles Nunes et al. (2007)
Würtzen et al. (2013)
g de Hedges y 95% IC
-4.00 -2.00 0.00 2.00 4.00
Zelaya-Rivas
Actualidades en Psicología, 34(128), 2020, 121-141
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pronunciada, la cual, en este caso, es estadísticamente significativa. Como plantean Littell
et al. (2008), esta asimetría puede deberse a la presencia de sesgo de publicación, aunque
también puede relacionarse con diseños y métodos analíticos poco rigurosos en estudios
con muestras pequeñas.
Discusión
El objetivo general de la investigación consistió en la estimación del tamaño de efecto
global de las intervenciones psicológicas para el tratamiento de la ansiedad en personas
con cáncer de mama. De esta manera, se consiguió el objetivo al determinar que las
intervenciones al respecto tuvieron un tamaño del efecto global de g = -.459, el cual se
consideraría un tamaño de pequeño a mediano. El elemento de importancia que brinda
esta investigación, en este sentido, es el de proporcionar datos generales que guíen la
práctica clínica en estos casos, tomando en cuenta si los efectos de los tratamientos sobre
el nivel de ansiedad son apreciables.
Los resultados obtenidos se corresponden con los encontrados en otros estudios
similares. En el meta-análisis realizado por Tao, Jiang, Liu, Aungsuroch y Tao (2015), se
estudió el tamaño del efecto de intervenciones psico-oncológicas sobre el sufrimiento
o distress en pacientes de ambos sexos con cáncer; el equipo de investigación encontró
tamaños de efecto medianos (comprendidos entre d = .53 y d = .56). De forma similar,
Sheard y Maguire (1999) realizaron un meta-análisis para estudiar los efectos de distintas
psicoterapias en los niveles de ansiedad y depresión en personas con cáncer. El tamaño de
efecto general fue de d = .42, similar al encontrado en este meta-análisis.
En relación con técnicas específicas, Cramer, Lauche, Paul y Dobos (2012) tuvieron como
objetivo estudiar la efectividad del mindfulness sobre los niveles de depresión y ansiedad en
pacientes con cáncer; el tamaño del efecto global encontrado fue bajo, en comparación
Error estándar
g de Hedges
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
Figura 3. Funnel plot de errores estándar según g de Hedges.
Intervenciones psicológicas en el tratamiento de la ansiedad en personas con cáncer de mama
Actualidades en Psicología, 34(128), 2020, 121-141
135
con el tratamiento usual. Sin embargo, cabe mencionar que ninguno de los estudios trabajó
con personas con cáncer de mama, aunque los investigadores se habían planteado incluir
a esta población.
Como puede observarse en los meta-análisis mencionados, se obtuvieron resultados
favorables, de pequeños a medianos, en investigaciones similares a esta investigación
meta-analítica, sin encontrarse en esta búsqueda meta-análisis que concluyan que
las intervenciones psicológicas no obtienen resultados terapéuticos estadísticamente
significativos u obtienen resultados desfavorables en las variables dependientes de estudio.
A pesar de que las características entre los estudios presentan variabilidad, puede observarse
que las intervenciones psicoterapéuticas, de forma general, parecen favorecer la reducción
de los niveles de ansiedad en personas con un diagnóstico de cáncer, y pueden brindar
herramientas útiles para hacer frente a los retos que presenta ese diagnóstico.
Sin embargo, cabe la posibilidad de preguntarse si estos resultados justifican la inversión
de recursos (temporales, económicos, institucionales, profesionales, entre otros)
que forman parte de intervenciones de este tipo. La necesidad de involucramiento
de profesionales en psicología es evidente, al tomar en cuenta la presencia elevada de
diagnósticos relacionados con la salud mental que se realizan en esta población. Aun así,
es de importancia cuestionarse si las intervenciones están siendo suficientemente eficaces
de la manera en que se están implementando actualmente o si es posible replantearse las
características de los tratamientos, de la preparación de profesionales y de la forma general
en que se llevan a cabo.
En relación con el análisis de variables continuas, se determinó que únicamente tres de las
estudiadas (el año, la edad y la calidad de los estudios) obtuvieron efectos significativos sobre
el tamaño del efecto de las intervenciones. De esta manera, a mayor edad, en estudios de
mayor calidad y en investigaciones efectuadas en años posteriores, se obtendría una mayor
reducción en los niveles de ansiedad. Sin embargo, es necesario tomar ciertas precauciones
en la lectura de estos resultados, en relación con la causa de estas conexiones observadas.
Así, es posible que estudios más recientes y de mayor calidad utilicen criterios y métodos
más rigurosos que favorezcan resultados positivos. De igual forma, es posible que personas
de mayor edad cuenten con distintas herramientas que les permitan obtener mayores
beneficios de las intervenciones. Sin embargo, al tratarse de hipótesis y no de relaciones
probadas, es necesario que estudios posteriores busquen esclarecer si efectivamente existe
una relación entre estas variables y el tamaño del efecto y, de ser así, qué elementos se ven
involucrados, con el objetivo de comprender y utilizar esta información para el beneficio
de las personas participantes.
En esta investigación meta-analítica, tres artículos sobresalieron en el diagrama de efectos
por sus tamaños de efecto elevados (Gholamhosseini & Mojtabaie, 2014; Mohabbat-
Bahar et al., 2014; Mohabbat-Bahar et al., 2015); sus resultados pueden relacionarse,
posiblemente, con elementos del diseño metodológico o del análisis de datos. Cabe
mencionar que, al excluir estos tres artículos, el tamaño de efecto obtenido es de g = -.295
(p < .001); se observa que el tamaño del efecto disminuye, pero se mantiene en el rango
de pequeño a mediano, y continúa siendo significativo.
Intervenciones psicológicas en el tratamiento de la ansiedad en personas con cáncer de mama
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136
Sobre las limitaciones de este estudio, cabe resaltar la imposibilidad de realizar el análisis
de variables moderadoras categóricas, lo cual permitiría obtener información sobre cuáles
tipos de intervención resultan más efectivos. En este sentido, diferencias marcadas entre
los estudios encontrados y falta de investigaciones que representaran ciertas posibilidades
de intervención no permitieron el estudio de los efectos de estas variables sobre los
resultados obtenidos.
De esta forma, la baja cantidad de investigación disponible desde intervenciones diferentes
a los tratamientos cognitivo-conductuales y de tercera generación es un elemento para
tomar en consideración. Debido a que no es posible determinar la eficacia de este tipo
de intervenciones sin medidas adecuadas y controladas de sus resultados, no se puede
justificar con evidencia su aplicación en pacientes con este tipo de diagnósticos. En este
sentido, la responsabilidad de brindarle la mejor alternativa de atención posible a las
pacientes debería motivar un mayor desarrollo de estudios en las terapias que se pretendan
aplicar, cualquiera que sea su base teórica.
Otra limitación de esta investigación es la inclusión de investigaciones cuasi-experimentales,
debido a que en diversos meta-análisis estos son excluidos por considerarse de menor
calidad. Sin embargo, la inclusión de una escala de calidad para los estudios permitió
tomar en cuenta esta diferencia e incluirla en el análisis. De igual manera, la mayor parte
de estudios considerados fueron de diseño experimental.
Por su parte, la inclusión únicamente de artículos publicados es una limitación de esta
investigación. Como plantean Tao et al. (2015), existe un sesgo en cuanto a lo que
se publica y se reporta, que suele favorecer estudios con resultados más positivos.
De esta manera, el sesgo de publicación hace referencia a la posibilidad de que las
investigaciones publicadas no representen la totalidad de estudios de alta calidad en
un tema (Littell et al., 2008).
A partir de estas limitaciones y de los resultados obtenidos, ciertas recomendaciones pueden
realizarse. Para investigaciones aplicadas, es necesario el uso de metodologías de calidad,
que permitan aportar en sí mismas y en estudios de mayor escala (revisiones sistemáticas
y meta-análisis), teniendo como prioridad la rigurosidad y la calidad de la información
reportada, sea esta o no favorable a las hipótesis de investigación. La aleatorización a
las condiciones experimental y de comparación, y el reporte de las mediciones pretest y
postest, resultan de gran importancia para mejorar la calidad de los estudios y la posibilidad
de análisis.
Asimismo, el elemento de la replicabilidad tiene un papel de gran importancia en el
desarrollo del saber basado en evidencia. Como explican Nelson, Simmons y Simonsohn
(2018), por mucho tiempo la psicología experimental se apoyó en métodos de obtención y
análisis de datos que hacían sencilla la publicación de falsos positivos, lo cual imposibilita
la distinción entre resultados replicables y resultados falsos y no replicables. Así, de
manera reciente se ha dado un cambio hacia una introspección metodológica, llegando a
la conclusión de que muchos estudios han sido tratados de forma que las publicaciones
son selectivas, pues manejan los datos a conveniencia de los objetivos e hipótesis de
investigación (Nelson et al., 2018).
Intervenciones psicológicas en el tratamiento de la ansiedad en personas con cáncer de mama
Actualidades en Psicología, 34(128), 2020, 121-141
137
En este sentido, se ha recomendado un reporte menos selectivo de los métodos, análisis
y resultados, al evidenciar las medidas utilizadas, las manipulaciones y exclusiones de
información, así como el preregistro de los planes de análisis de datos antes de llevarlos a
cabo (Nelson et al., 2018). Asimismo, como plantean Nelson et al. (2018), la replicación
de estudios realizados es un paso hacia el aumento de la integridad y credibilidad de la
disciplina psicológica, con el propósito de fortalecer y de afinar la manera en que, desde
ella, se recaba, analiza y presenta la información que guía la práctica.
Por su parte, como se mencionó anteriormente, desarrollar más investigaciones y
publicaciones de calidad desde distintos enfoques de intervención ampliamente utilizados
en la práctica clínica con esta población, como lo son las intervenciones humanistas,
psicoanalíticas y de otras corrientes, resultaría de gran importancia, con el fin de conocer
si están teniendo resultados positivos para las personas participantes. De igual manera,
el uso de comparaciones activas es de interés a fin de conocer cuáles técnicas pueden
presentar beneficios específicos sobre otras.
Asimismo, es de gran relevancia que este tipo de investigaciones se lleven a cabo en
contextos latinoamericanos, tomando en cuenta la cantidad de diagnósticos de cáncer
en general, y cáncer de mama específicamente, que se realizan en esta población. Es
necesario conocer si la salud mental de las personas que reciben este diagnóstico está
siendo adecuadamente atendida, de qué forma, y en qué medida estas intervenciones son
de beneficio para las personas participantes.
De forma general, resultaría de interés que más estudios tomen en cuenta el estado
inicial de las participantes, es decir, si presentan niveles elevados de ansiedad antes
de tomar parte en el estudio. Como plantean Sheard y Maguire (1999), personas
que ya presentan un diagnóstico de ansiedad pueden beneficiarse en mayor medida
de intervenciones específicas para esta condición. En este sentido, tratamientos
personalizados brindarían mejores resultados, al tomar en cuenta las necesidades
iniciales y específicas de las participantes.
Asimismo, el seguimiento a las participantes, posteriormente a la finalización del
tratamiento, es fundamental. Es necesario tener datos en relación con los efectos de
las intervenciones y su duración. Con base en dicha información se toman en cuenta
los tratamientos que produzcan resultados más prolongados en beneficio de la salud
de las pacientes.
Por su parte, en cuanto a recomendaciones para investigaciones meta-analíticas, es
necesario el uso añadido de fuentes no publicadas, con el objeto de disminuir el riesgo de
sesgo. Como se planteó, las publicaciones pueden presentar el aspecto más favorable de
los estudios, por lo que es necesaria la búsqueda de más información, con el fin de que los
elementos considerados sean lo suficientemente comprehensivos.
Al considerar lo planteado hasta el momento, puede concluirse que las intervenciones
psicológicas, como una totalidad, parecen tener resultados positivos en la reducción de
los niveles de ansiedad en mujeres con cáncer de mama. El tamaño de efecto de estas
intervenciones suele ser de pequeño a mediano y significativo, como se evidenció en esta
investigación meta-analítica y en otros estudios similares a los que se hizo referencia. En este
Intervenciones psicológicas en el tratamiento de la ansiedad en personas con cáncer de mama
Actualidades en Psicología, 34(128), 2020, 121-141
138
sentido, análisis posteriores podrían enfocarse en determinar qué variables contribuyen de
manera específica a esta reducción, con el fin de potenciar los elementos terapéuticos para
que los resultados de estas intervenciones sean más apreciables, beneficiosos y duraderos
para las participantes.
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