Stress, Coping And Health-Related
Quality Of Life In Breast Cancer Women
Resumen. Este estudio examina la contribución que tienen el estrés traumático, el estrés percibido y el afrontamiento
sobre los componentes físico y mental de la CVRS de 53 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama. Los instrumentos
utilizados fueron el cuestionario de salud SF-36, el inventario de estimación del afrontamiento COPE, la escala de estrés
percibido EEP y la adaptación peruana de la escala de estrés traumático. Se encontraron niveles promedio y altos de CVRS.
La condición de migración, el tipo de tratamiento y el estrés traumático explican el 30% de la variabilidad del componente
físico; mientras que, el estrés traumático, el estrés percibido y el estilo orientado a la emoción, explican el 43% de la
variabilidad del componente mental.
Palabras clave. Calidad de vida relacionada a la salud (CVRS), afrontamiento, estrés percibido, estrés traumático, cáncer
de mama, migración y tipo de tratamiento.
Abstract. This study analyzes the contribution that traumatic stress, perceived stress, and coping have on the variability
of physical and metal components of the HRQoL of 53 women with breast cancer. The instruments used include the SF-
36 health survey, the COPE Inventory, the Perceived Stress Scale PSS and the Peruvian adaptation of the traumatic stress
scale. The analysis found medium and high levels of global HRQoL. The migration status, type of treatment and traumatic
stress account for 30 % of the variability of the physical component of HRQoL, whereas traumatic stress, perceived stress
and emotional oriented style account the 43% of the variability of the mental component.
Keywords. Health-related quality of life (HRQoL), coping, perceived stress, traumatic stress, breast cancer, migration and
type of treatment.
Actualidades en Psicología, 31(122), 2017, 75-90
http://revistas.ucr.ac.cr/index.php/actualidades
1
Vanessa Lostaunau. Ponticia Universidad Católica del Perú, Perú. E-mail: v.lostaunau@pucp.edu.pe
2
Claudia Torrejón. Ponticia Universidad Católica del Perú, Perú. E-mail: claudia.torrejon@pucp.pe
3
Mónica Cassaretto. Ponticia Universidad Católica del Perú, Perú. Dirección postal: Av. Universitaria 1801, San Miguel, Lima 32, Perú
511-6262000 anexo 4598., Perú. E-mail: mcassar@pucp.edu.pe
Vanessa Lostaunau
1
Claudia Torrejón
2
Mónica Cassaretto
3
Ponticia Universidad Católica del Perú, Perú
Estrés, afrontamiento y calidad de vida relacionada
a la salud en mujeres con cáncer de mama
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional.
ISSN 2215-3535
DOI: http://dx.doi.org/10.15517/ap.v31i122.25345
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Lostaunau, Torrejón & Cassaretto
Actualidades en Psicología, 31(122), 2017, 75-90
Introducción
El cáncer es una enfermedad temida en todas las
culturas. El diagnóstico de esta genera una asociación
inmediata al sufrimiento, al dolor, a la muerte (Die
Trill, 2003) y podría producir grandes repercusiones en
la calidad de vida de quienes lo padecen (Atef-vahid,
et al., 2011). A nivel mundial, el cáncer se encuentra
entre las principales causas de morbilidad y mortalidad
y, particularmente el cáncer de mama, representa el
16% de todos los cánceres femeninos (Organización
Mundial de la Salud [OMS], 2012).
Diversos estudios han indicado que la población de
mujeres con cáncer de mama es vulnerable a desarrollar
altos niveles de morbilidad psicológica. Algunos
reportan la presencia de estados depresivos, altos
niveles de ansiedad (Karakajun, Ilknur, Sahin, Orcin,
Alanyali, & Kinay, 2010; Koch, 2007; Stafford, Judd,
Gibson, Komiti, Mann, & Quinn, 2013), sensación
de desesperanza (Van Laarhoven, Schilderman,
Bleijenberg, Donders, Vissers, Verhagen, & Prins,
2011), así como malestar general y dolores físicos
(Avis, Crawford, & Manuel, 2005; Galloway, Baker,
Giglio, ... & Borckardt, 2012).
Para algunos autores, el malestar emocional está,
en gran medida, originado por los efectos específicos
del diagnóstico y su tratamiento (Rincón, Pérez,
Borda, & Martín, 2010). Para otros, la presencia de
emociones negativas está asociada a la variedad de
estresores físicos, mentales, sociales y laborales a los
que deben hacer frente este tipo de pacientes (Da Silva
& Dos Santos, 2010; Yang, Brothers, & Andersen,
2008). Todos estos investigadores coinciden en que se
trata de una enfermedad que tiende a comprometer
negativamente la calidad de vida.
Según la OMS (1995), la calidad de vida hace
referencia a la percepción subjetiva y temporal que
tienen las personas sobre su estado de bienestar
físico, psíquico, social y espiritual, en asociación con
su contexto histórico, cultural y social. También,
influyen su sistema de valores y creencias y sus metas,
expectativas y estándares.
En individuos con enfermedades crónicas, se
encuentra un quiebre importante en una de las
dimensiones que conforman la calidad de vida: la
pérdida de la salud. Es por ello que se prefiere usar el
término calidad de vida relacionada con la salud (siglas
CVRS), como una noción más restringida de la calidad
de vida. En pacientes oncológicos, este concepto alude
al impacto que tienen la enfermedad y su consecuente
tratamiento (secuelas y efectos secundarios) sobre
cómo dimensionan su bienestar y su vida en
general, en función de la percepción de limitaciones
físicas, psicológicas, sociales y de disminución de
oportunidades (Schwartzmann, 2003).
A pesar de la elevada incidencia de morbilidad
psicológica, diversos estudios señalan que la CVRS
se encuentra relativamente preservada, tanto en
términos generales como a nivel de sus componentes
físico y mental, cuando se sufre cáncer de mama
(Kershaw, Northouse, Kritpracha, Schafenacker, &
Mood, 2004; Laos, 2010; Ransom, Jacobsen, Schmidt,
& Andrykowski, 2005; Torres, 2011). Además,
muchos estudios resaltan que su impacto puede ser
modesto e incluso transitorio en la mayoría de los
casos (Kershaw et al., 2004; Ransom et al., 2005); sin
embargo, pasados varios meses de tratamiento, existe
cierta capacidad de recuperación en las pacientes
(Costa-Requena, Rodríguez, & Fernández-Ortega,
2012; Golden-Kreutz, Thornton, Wells-DiGregorio,
... & Andersen, 2005). A pesar de esto, existe un
grupo pequeño de mujeres que sí demuestra un
deterioro más significativo en la CVRS y son ellas
las vulnerables a ver afectadas sus vidas de forma
significativa (Gaviria, Vinaccia, Riveros, & Quinceno,
2007; Kershaw, Northouse, Kritpracha, Schafenacker,
& Mood, 2004).
Aparentemente, existen ciertos factores, sociode-
mográficos y propios de la enfermedad, que se vin-
cularían con el impacto que esta última genera. Entre
ellos, se señala el lugar de procedencia al momento
de ir a un centro de atención y tratamiento de enfer-
medades oncológicas (Laos, 2010), el nivel educati-
vo (Reich & Remor, 2014) y la ocupación actual de
la paciente (Torres, 2011). Otras condiciones serían
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la posibilidad de muerte inminente, la presencia de
comorbilidad y el dolor crónico (Gaviria et al. 2007;
Reich & Remor, 2014).
Sin embargo, existe menor acuerdo respecto a otras
variables, como el tipo de tratamiento recibido por la
paciente: quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia
(Laos, 2010; Torres, 2011). También, influyen el tipo de
cirugía y el tiempo que se está recibiendo el tratamiento
(Filazoglu & Griva, 2008; Laos, 2010).
Por otro lado, existe evidencia de que una condición
relevante a la forma en que se sobrelleva una enfer-
medad se relacionaría con las condiciones de vida de
las pacientes. Entre estas, sobresale la experiencia de
migrar de su zona de residencia (Laos, 2010; Torres,
2011). En el Perú, las migraciones internas responden,
principalmente, a las desigualdades económicas y so-
ciales presentes entre la forma de vida de las provincias
y la capital (Granel, 2008; Yamada, 2010). En lo que
respecta al sistema sanitario del país, existen solo cinco
institutos regionales para el tratamiento del cáncer. El
principal y más completo es el de Lima (Ministerio de
Salud [MINSA], 2012), por lo que cerca del 50% de los
pacientes oncológicos que se atienden en el principal
centro de atención oncológico de la capital son mi-
grantes (Instituto Nacional de Enfermedades Neoplá-
sicas [INEN], 2016).
Los pacientes migrantes deben enfrentarse a
la necesidad de dejar sus culturas de origen para
acomodarse en un contexto nuevo y poco familiar
(Ferrer, Palacio, Hoyos & Madariaga, 2014), lo que
supone no solo lidiar con la pérdida de la salud sino,
también, una importante disminución en su soporte
social, vivenciar experiencias de discriminación y
carecer de suficiente información sobre los servicios
de salud (Gil, Wagner, & Vega, 2000; Shishehgar,
Gholizadeh, DiGiacomo, & Davidson, 2015).
Además, suele ocurrir una separación transitoria de
sus costumbres, actividades cotidianas y, en ocasiones,
la lengua. Todo esto llevaría a que los pacientes tengan
que sobrellevar múltiples duelos (Granel, 2008). Adi-
cionalmente, estos pacientes suelen enfrentarse a otros
estresores importantes como son los económicos y fi-
nancieros pues, si bien hay programas nacionales que
subvencionan los gastos de traslado del paciente, estos
no cubren la estadía del paciente ni del familiar que lo
suele acompañar, por lo que suele haber una reducción
del ingreso económico familiar (MINSA, 2012).
Por todos estos motivos, Hernández, Lorenzo y Na-
cif (2009) consideran que la migración es un factor de
riesgo para la salud debido a la alta vulnerabilidad biop-
sicosocial a la que el paciente se enfrentaría. Este es un
aspecto alarmante que se relaciona con la evidencia de
que la población minoritaria o inmigrante oncológica,
puede tener menor supervivencia en comparación con
la de pacientes locales o no migrantes (New Jersey De-
partment Health, 2013; Hernández et al., 2009).
Las investigaciones psicológicas encuentran que
uno de los factores más vinculado a la CVRS sería
el afrontamiento. Este es considerado como un
estabilizador que ayuda a los individuos a mantener
la adaptación psicosocial durante períodos de estrés,
tales como los que son disparados por la enfermedad
y el gran número de cambios de vida significativos que
este implica (Avis, et al., 2005; Filazoglu & Griva, 2008;
Kershaw et al., 2004; Ransom et al., 2005; Tarakeshwar,
et al., 2006; Yang et al., 2008).
El afrontamiento se define como los esfuerzos cog-
nitivos y conductuales realizados para manejar situacio-
nes que han sido evaluadas como potencialmente ame-
nazantes o estresantes. Su función es eliminar o reducir
el distrés emocional asociado a las condiciones estre-
santes que experimenta un individuo (Lazarus & Fo-
lkman, 1986); por ello, es contemplado también como
un regulador de emociones (Lazarus & Lazarus, 2000).
Se han encontrado importantes relaciones entre la
CVRS y los tipos de afrontamiento en pacientes con
cáncer de mama. En esa línea, se reporta una relación
directa entre el componente mental de la CVRS y el
uso de la estrategia afrontamiento activo (Constanzo
et al., 2006; Kershaw et al., 2004; Van Laarhoven et
al., 2011). Además, se hallan relaciones inversas entre
CVRS con el afrontamiento evitativo y estrategias
como el uso desentendimiento o la focalización y
liberación de las emociones (Constanzo et al., 2006;
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Kershaw et al., 2004; Van Laarhoven et al., 2011).
Asimismo, se encuentra que mayores niveles de CVRS
se relacionan con un mayor uso de las estrategias
aceptación y religiosidad (Van Laarhoven et al., 2011).
Cabe señalar que la mayoría de estos estudios
asumen a la enfermedad oncológica como estresante
en sí misma, sin diferenciar el nivel de estrés percibido
y el impacto traumático que esta puede ocasionar.
Para algunos autores, la experiencia del cáncer puede
estar marcada por altos niveles de estrés y disrupción
del proceso de ajuste a la enfermedad (Constanzo
et al., 2007). En general, se encuentra que el estrés
está asociado con preocupaciones acerca del cáncer,
incluyendo problemas físicos y temor a la recurrencia
de la enfermedad, y tiende a prevalecer a pesar de
haber sobrevivido a la enfermedad (Constanzo et al.,
2007, Golden-Kreutz et al., 2005).
Se conoce que el nivel de estrés percibido se relaciona
de manera inversa con la CVRS (Costa-Requena et al.,
2012; Golden-Kreutz et al., 2005); sin embargo, esta
relación no es lineal ni simple. Costa-Requena et al.
(2012), estudiaron dichas variables en 67 pacientes con
cáncer de mama, y encontraron que el estrés percibido
se relacionaba de forma distinta con la CVRS según el
periodo de tiempo en que este es evaluado: son más
significativos durante los periodos de pre-tratamiento
y tratamiento.
Un aspecto clave para entender la dinámica entre
el estrés percibido, el afrontamiento y la CVRS, es
suponer que el cáncer no solo puede ser considerado
como un evento de vida potencialmente estresante para
las personas, sino que este puede activar la presencia
de respuestas similares a las que ocurren en presencia
de un trastorno de estrés post-traumático (TEPT) o,
en su defecto, disparar síntomas sub-clínicos de este
último (Koch, 2007; Koopman et al., 2002; O´Connor,
Christensen, Jensen, Moller, & Zachariae, 2011).
Si bien la relación entre dicho diagnóstico y el cáncer
aún es poco clara, la revisión bibliográfica sugiere que
la prevalencia del TEPT en pacientes oncológicos re-
cién diagnosticados oscila entre 3% y 14% (Gurevich,
Devins, & Rodin, 2002; Shelby, Golden-Kreutz, & An-
dersen, 2008). También, se evidencia que puede aumen-
tar al 35% en pacientes evaluados luego de finalizar el
tratamiento, reducirse a 18.5% en pacientes en un pe-
riodo post-operatorio (Koch, 2007) o ser más frecuente
en pacientes con tratamiento adyuvante más agresivo y
con mayor progreso de la enfermedad (Gurevich et al.,
2002). Otros estudios han reportado prevalencia de al-
tos niveles de estrés en pacientes con cáncer de mama,
los cuales, si bien no cumplen con los criterios para el
TEPT, se acercan a la descripción del este por la pre-
sencia de síntomas tales como pensamientos intrusi-
vos recurrentes, evitación cognitiva y conductual de los
eventos vinculados a la enfermedad, adormecimiento e
hiperactivación (Golden-Kreutz et al., 2005).
Pocas investigaciones estudian la forma en que
la CVRS interactúa con el estrés percibido, el estrés
traumático y el afrontamiento. Una de ellas fue la
llevada a cabo por Golden-Kreutz et al. (2005), quienes
evaluaron a 112 pacientes con este tipo de cáncer en
tres momentos distintos (desde el diagnóstico hasta el
seguimiento); encontraron que los niveles altos de estrés,
tanto percibido como traumático, detectados al inicio del
tratamiento, pueden predecir menores niveles de CVRS
a lo largo del tiempo. Además, los síntomas de estrés
traumático al inicio de la evaluación fueron los predictores
más poderosos de la CVRS en los tres momentos, con un
mayor impacto en el componente mental.
Por otro lado, Yang et al. (2008), quienes evaluaron
a 65 pacientes con cáncer de mama, encontraron que
el estrés percibido resulta ser un factor determinante
en la relación entre afrontamiento y la CVRS, pero esto
ocurre solo cuando los pacientes reportaron síntomas
de estrés intensos. Es ahí donde el afrontamiento
activo correlacionó positivamente con la CVRS; sin
embargo, cuando presentaron estrés traumático, se
anuló dicha correlación. Finalmente, se encontró que a
mayor presencia de síntomas de estrés y de indicadores
de estrés traumático, se hacía más probable el uso de
estilos evasivos de afrontamiento.
Se observa que el diagnóstico y el tratamiento de cáncer
de mama son eventos que pueden generar altos niveles de
estrés (Golden-Kreutz et al., 2005; Koch, 2007; Yang et
al., 2008) e incluso delinear la presencia de sintomatología
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similar a la de un TEPT (Koopman et al., 2002) capaces de
afectar la CVRS en las pacientes con cáncer de mama. A
pesar de eso, aún falta examinar cuáles son los elementos
que explican la variabilidad en la CVRS.
El presente estudio busca examinar el poder expli-
cativo que tienen algunas variables sociodemográficas,
de enfermedad, estrés percibido, estrés traumático y
los tipos de afrontamiento, sobre los componentes
físico y mental de la CVRS de un grupo de pacientes
con cáncer de mama que asisten a recibir tratamiento
a un centro de atención especializada en cáncer en el
Perú. Se espera que la presencia de niveles altos de
estrés percibido, estrés traumático, afrontamientos
evitativos y la presencia de condición de migración y
tratamientos más agresivos sean los que impacten de
manera más negativa en los distintos componentes de
la CVRS de las pacientes evaluadas.
Método
Participantes
El tipo de muestreo fue intencional (Hernández,
Fernández & Baptista, 2010) e incluyó a aquellas
pacientes mujeres adultas que han sido diagnosticadas
por primera vez con cáncer de mama en un periodo
entre 3 a 12 meses y que se asisten a un centro
nacional de atención de enfermedades neoplásicas en
la ciudad de Lima.
La muestra está compuesta por 53 mujeres adultas,
cuyo rango de edad fluctúa entre 30 y 69 años (M=
48.06, DT=8.84) La mayoría tiene un tiempo de
diagnóstico de 3 a 6 meses (57%) y presentan estadios
clínicos I (11.3%), II (62.3%) y III (26.4%). Todas
las mujeres asisten a un centro especializado en
enfermedades neoplásicas en la ciudad de Lima y se
han sometido a una extirpación total (91%) o parcial
(9%) de la mama. La mayoría se encuentra en un
periodo post-operatorio (77.4%); es decir, en el área
de hospitalización, mientras que otras (22.6%) acuden
de manera ambulatoria.
Se excluyó a las pacientes que tenían presencia
de metástasis o estadio IV, comorbilidad con alguna
enfermedad grave o condición psiquiátrica, historia previa
de cáncer de mama, deterioro cognitivo, analfabetismo y
un nivel educativo básico de solo primaria.
Todas las mujeres aceptaron participar de manera
voluntaria y, para ello, firmaron un consentimiento
informado. La administración fue individual, a modo
de entrevista y, dada la movilización en el tema y de
acuerdo a los lineamientos éticos, se ofreció un espacio
de consejería para cerrar esta experiencia. El proyecto
de investigación que fundamentó el presente estudio
fue evaluado y aprobado en su momento por el comité
de ética e investigación del centro de atención.
Instrumentos
La CVRS fue medida a través de la adaptación
española del Cuestionario de salud SF-36 versión 1
(Alonso, Prieto & Antó, 1995), el cual fue desarrollado
originalmente por Ware y Sherbourne (1992) con el
objetivo de crear una escala genérica que proporcione
un perfil del estado de salud de las personas. Es uno de
los instrumentos con mayor potencial (Alonso et al.,
1995) y utilidad para evaluar la CVRS, pues permite
comparar el impacto que producen las distintas
enfermedades y sus tratamientos y valorar el estado
de salud físico y psicológico de los pacientes (Vilagut
et al., 2005).
El SF-36 consta de 36 ítems que describen distin-
tos indicadores de salud; entre ellos se encuentran la
medida de salud percibida global, dos indicadores ge-
nerales de salud (física y mental) y ocho áreas especí-
ficas. Asimismo, ha sido traducido a distintos idiomas
como parte del proyecto “Internacional Quality of Life
Assessment” (IQOLA); por ello, el instrumento ha sido
adaptado en más de 40 países y existen más de 500
publicaciones con las versiones traducidas del inglés.
Respecto a sus propiedades psicométricas, existen
estudios llevados a cabo por el proyecto IQOLA que
encuentran que la confiabilidad de la prueba excede
el .80 para las ocho dimensiones y el .90 para los
indicadores generales de salud. En estos estudios
se confirma, además, la estructura factorial del
instrumento con varianzas explicadas que superan
el 76% (Ware, 1998). En el Perú, Salazar y Bernabé
(2012) han evaluado las propiedades psicométricas del
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instrumento en una muestra de 4344 personas entre
15 y 64 años. Los índices de consistencia interna alfa
de Cronbach para las ocho dimensiones específicas
se ubican entre .66 y .92. El análisis factorial
confirmatorio mostró que un modelo de 8 factores de
primer orden y 2 de segundo orden era la estructura
factorial más adecuada, ya que mostraba mejores
índices de ajuste a los datos de CFI= .96 y RMSEA=
.05 en comparación con modelos alternativos.
De manera similar, en el presente estudio, se
obtuvieron puntuaciones alfa de Cronbach que
fluctuaron entre .62 y .88 para todas las dimensiones
de la prueba, mientras que, a nivel de los componentes
físico y mental, se obtuvieron puntuaciones de .81 y
.83, respectivamente.
El afrontamiento fue medido a través del
Inventario de Estimación de Afrontamiento COPE,
el cual fue creado por Carver, Scheier y Weintraub
(1989) con el objetivo de conocer las maneras en que
las personas responden a las situaciones estresantes.
Está compuesto por 60 ítems organizados en 15
sub-escalas, estas se responden mediante un formato
Likert de 4 escalas de frecuencia.
La versión original del COPE (53 ítems) fue
aplicada a 978 sujetos. En términos de consistencia
interna, las escalas de la prueba presentaron índices
alfa de Cronbach entre .45 hasta .92 y las mediciones
test-retest dieron rangos entre .46 y .86 a las 8 semanas.
La validez de constructo fue calculada mediante un
análisis factorial de rotación oblicua, obteniendo 12
factores con eigenvalues mayores a 1.0, de los cuales 11
fueron fácilmente interpretados y los otros no llegaron
a una carga factorial de .30 (Carver et al., 1989).
La investigación realizada por Cassaretto y Chau
(2016) en 300 estudiantes universitarios utiliza la
versión del COPE 60 traducida al español y señala
puntajes alfa de Cronbach que oscilan entre .54 y
.91. Para la validez, en principio se hizo un análisis
factorial exploratorio con rotación oblicua (KMO
= .80, p <0.001) del que emergen 15 factores que
explican una varianza de 65% de la prueba. Luego, se
realizó un análisis factorial exploratorio de segundo
orden, el cual arrojó una estructura de 3 factores
que explicaban el 55.92% de la varianza (KMO =
.69, p < .01). Finalmente, se evaluaron 3 modelos de
organización de las escalas del COPE. Los resultados
obtenidos con análisis factorial confirmatorio
sugieren un uso prudencial del modelo 3 factores que
está compuesto por los estilos: orientado a lo social/
emocional, a la evitación, y a la tarea/aproximación
(Cassaretto & Chau, 2016).
En el presente estudio, se encontró que la estructura
de 3 estilos era la pertinente y se encontraron puntajes
alfa de Cronbach de .86, .81 y .75 para los mismos
(orientado al problema, orientado a la emoción y
evitativo, respectivamente). Las puntuaciones para
las estrategias fluctuaron entre .56 y .85, aunque las
escalas afrontamiento religioso y uso de alcohol/
drogas presentaron indicadores bajos (.23 y .00,
respectivamente). Estas dos últimas se justifican debido
a que casi la totalidad de participantes respondieron
que usan con mucha frecuencia la religión, mientras
que casi nunca usan alcohol o drogas como forma
de afrontamiento al estrés. Comprendiendo ambas
estrategias en el contexto de una enfermedad, se
mantuvieron dichas escalas.
La evaluación del estrés percibido fue realizada a
través de la Escala de estrés percibido EEP, la cual
fue elaborada por Cohen, Kamarck y Mermelstein en
1983. Esta prueba busca conocer qué tan estresantes
perciben las personas los eventos de la vida cotidiana
durante el último mes. Se utilizó la versión traducida
y validada al español por Remor y Carrobles (2001).
Dicha escala de auto-informe consta de 14 ítems, los
cuales se agrupan en dos factores de 7 ítems cada uno.
El primer factor denominado “Expresión de Estrés”
evalúa la percepción de pérdida de control en el mane-
jo del estrés; mientras que, el segundo factor, Control
del Estrés, hace referencia a la percepción de satisfac-
ción o éxito en el manejo del estrés. La escala utiliza
un formato de respuesta tipo Likert de cinco alterna-
tivas con un rango de 0 (Nunca) a 4 (Siempre).
En la creación de la prueba original Cohen,
Kamarck y Mermelstein (1983) aplicaron la escala a
tres muestras diferentes y obtuvieron una consistencia
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interna mediante el alfa de Cronbach de .84, .85 y .86,
respectivamente, para cada muestra. La confiabilidad
test-retest a los 2 días y 6 semanas fue .85 para la
primera y .55 para la tercera muestra. Asimismo, la
validez concurrente se evidenció por medio de las
correlaciones significativas entre la PSS y el Life-Event
Scores (Holmes y Rahe, 1976), donde se obtuvieron
correlaciones de .20, .17 y .39, respectivamente,
para cada muestra. En el 2006, Remor estudió las
propiedades psicométricas del instrumento con una
muestra de 440 españoles. La consistencia interna
obtenida a través del alfa de Cronbach, arrojó un
puntaje de .81 la confiabilidad test-retest, a las 2
semanas, fue de .73. La validez concurrente quedó
evidenciada a través de las correlaciones significativas
(.71 y .64) entre el EEP y el Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) que miden constructos
similares (ansiedad y distrés). Dichos resultados
coinciden con los niveles de confiabilidad hallados en
el presente estudio, los cuales, mediante el estadístico
alfa de Cronbach, alcanzaron puntajes globales de .80,
de .72 para el factor 1, expresión de estrés y .76 para
el factor 2, control de estrés.
Finalmente, el impacto del estrés traumático fue
medido mediante la versión peruana de la Escala de
impacto de los eventos IES-R creado por Horowitz,
Wilner y Álvarez (1979), traducida y adaptada en
el Perú por Gargurevich (2006). El objetivo de la
prueba radica en explorar el impacto psicológico
que tienen determinados eventos traumáticos sobre
las personas (Sundin & Horowitz, 2002). El IES-R
contiene 22 ítems y está organizado en cuatro
dimensiones: intrusión (aparición de pensamientos
o imágenes relacionados al evento traumático);
evitación (evitación de pensamientos, sentimientos
y situaciones relacionadas con el evento estresor);
hiperactivación (activación fisiológica manifestada
en síntomas físicos); y una última escala agregada
por Gargurevich (2006) llamada desorden del sueño
(dificultad para conciliar o mantener el sueño). El
instrumento en mención se puntúa en una escala tipo
Likert de 5 puntos, cuyas instrucciones se enfocan en
el grado de estrés asociado con cada síntoma.
En su investigación, Gargurevich (2006) obtuvo
coeficientes alfa de Cronbach para cada área, entre .78 a
.94 y estudió la validez convergente a través de un análisis
correlacional con un inventario equivalente (Clinician
Administered PTSD Scales CAPS; Blake et al., 1995).
De este modo, encontró altas correlaciones entre las
subescalas equivalentes (r de Pearson de .24 a .39).
Los resultados obtenidos en la presente investigación
arrojan un alfa de Cronbach para la prueba de .85.
Además, los puntajes de sus áreas obtuvieron .73
(intrusión), .68 (evitación), .61 (hiperactivación) y .85
(desorden del sueño).
Procedimiento
La administración de las pruebas se realizó en un
centro especializado en enfermedades neoplásicas de
la ciudad de Lima, luego de coordinar y conseguir la
autorización respectiva. La evaluación fue realizada
a modo de entrevista, a un único grupo de pacientes
y en un solo momento en el tiempo. Finalizada la
evaluación, se brindó un espacio de consejería a cada
participante.
Estrategias de análisis
Los datos se analizaron con el programa estadís-
tico SPSS versión 17.0. Inicialmente, se identificó la
consistencia interna de cada instrumento mediante el
coeficiente alfa de Cronbach, así como la correlación
ítem-test. Posteriormente, los resultados fueron anali-
zados inicialmente con estadísticos descriptivos y de
frecuencia; se realizó, además, la prueba de normalidad
de Kolmogorov-Smirnov, la cual indicó que los pun-
tajes en la mayoría de dimensiones de ambas pruebas
seguían una distribución normal.
No obstante, según las estadísticas de asimetría y
curtosis de Kline (2010), no existiría una falta severa
de normalidad en ninguna de las dimensiones.
Tomando en cuenta ello, se realizaron contrastes de
medias T-Student y para las correlaciones, se utilizó el
estadístico r de Pearson. Posteriormente, se realizaron
los análisis de regresión jerárquica para la CVRS
Física y para la CVRS Mental incluyendo las variables
psicológicas, sociodemográficas y de enfermedad que
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puntajes más elevados que las pacientes migrantes en
dicho componente (Mnomigrante = 63.49, Mmigrante
= 52.82, t = -2.48, p =.16, d =.68). En relación con el
tipo de tratamiento, los análisis revelaron diferencias
estadísticamente significativas entre las pacientes
que recibieron tratamiento quimioterapéutico y las
pacientes que no recibieron ningún tipo de tratamiento;
las primeras reportaron mejores puntuaciones en el
componente físico en comparación con las mujeres que
no recibieron tratamiento alguno (Mquimioterapia =
63.70, Mninguno = 53.21, t = 2.316, p = .02, d = .69).
Con relación al afrontamiento se presentan, en la
tabla 2, los descriptivos de esta variables. Se puede
observar que el estilo más utilizado por las pacientes
corresponde al orientado a la emoción, mientras que
el menos utilizado fue el afrontamiento por evitación.
A nivel de las estrategias, se obtuvo un mayor uso
de acudir a la religión, seguido de la reinterpretación
positiva y crecimiento, así como un menor despliegue
de uso de sustancias y desentendimiento conductual.
En la tabla 3, pueden encontrarse los análisis de
correlación entre la CVRS y sus componentes con las
variables psicológicas del estudio. Se presentan aquellas
que fueron estadísticamente significativas; se hallaron
relaciones inversas entre las variables afrontamiento, estrés
percibido y estrés traumático con los componentes de la
estuvieron significativamente correlacionadas con la
CVRS, tal como se realizó en el estudio de Golden-
Kreutz et al. (2005). Estos análisis implicaron hacer
modelos separados cuando se encontraron asociaciones
significativas con cada componente a nivel de estilos y
de estrategias de afrontamiento. Previamente al modelo
de regresión, se realizó un análisis de covarianzas para
conocer el efecto atribuible que tiene cada variable de
estudio sobre la CVRS.
Resultados
A continuación, se procederá a presentar los resul-
tados obtenidos para responder a los objetivos de la
investigación. Los análisis descriptivos de la CVRS de-
tallados en la tabla 1, refieren que el componente físico
obtuvo puntajes dentro del quintil promedio; mientras
que el componente emocional arroja puntajes que se
ubicó en el quintil alto. Con relación a las dimensiones,
la mediana más alta la obtuvo el rol emocional, ubicán-
dose en el quintil muy alto, y la más baja el rol físico, el
cual se ubica en el quintil bajo.
Al analizar si la CVRS obtenía variaciones según las
variables sociodemográficas, se encontraron diferencias
significativas en el componente físico con las variables
migración y tipo de tratamiento. Se encuentra que las
pacientes no migrantes (provenientes de Lima) obtienen
Tabla 1
Descripción de los componentes y las dimensiones de la CVRS
M DT IC 95%
Función física 60.00 24.29 53.32 66.68
Rol físico 33.96 35.73 24.12 43.81
Dolor corporal 69.95 23.42 63.50 76.41
Salud general 66.70 18.71 61.54 71.85
Vitalidad 69.25 21.67 63.27 75.22
Función social 68.63 22.68 62.38 74.88
Rol emocional 65.41 39.75 54.45 76.36
Salud mental 67.32 19.03 62.07 72.57
Componente físico 57.65 16.29 53.16 62.14
Componente mental 67.65 19.41 62.30 73.00
N=53
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CVRS. Estos hallazgos indican relaciones significativas
y de magnitud media acercándose a alto (siguiendo el
criterio de Cohen), por lo que se sustenta que, a mayor
nivel de alguna de las variables independientes de
estudio, menor será el nivel del componente con el que
se encuentra relacionado y viceversa.
Cumpliendo con el objetivo principal del estudio,
se realizaron análisis de regresión jerárquica para cada
componente de la CVRS. En la tabla 4 se presentan
los resultados de la regresión jerárquica para la CVRS
Física. Se tomaron como variables independientes
aquellas que fueron significativas en los análisis
previos. Ingresan, primeramente, las características de
sociodemográficas y de enfermedad. En seguida, en un
segundo tipo de estrés, la estrategia de afrontamiento
que haya sido significativa; no hubo necesidad de
presentar un segundo modelo que incorporara los
estilos de afrontamiento, ya que ninguno de ellos se
relacionó con la CVRS Física. En lo que respecta al
componente físico, se observa que la migración, el
tipo de tratamiento y el estrés traumático consiguieron
explicar el 30% de su variabilidad, con una F
(52)
= 6.976,
p < .001. En este caso, el afrontamiento no consiguió
explicar la variabilidad de dicho componente.
Se observan, en la tabla 5, los análisis de regresión je-
rárquica que toma la CVRS Mental como variable de-
pendiente y como variables independientes a los dos
tipos de respuesta de estrés y el afrontamiento. Debido
a la posible redundancia entre estilos y estrategias, se
hicieron modelos separados; en uno de ellos, se incor-
Tabla 2
Descripción de estilos y estrategias de afrontamiento
M DT IC 95%
Estilos de Afrontamiento
Orientado al problema 56.38 10.93 53.36 59.39
Orientado a la emoción 60.92 8.90 58.46 63.37
Orientado a la evitación 39.32 8.16 37.07 41.57
Estrategias de Afrontamiento
Afrontamiento activo 11.74 2.40 11.07 12.40
Planificación 12.06 2.87 11.27 12.85
Supresión de actividades competentes 10.70 2.81 9.92 11.47
Postergación del afrontamiento 10.53 2.63 9.80 11.25
Soporte social instrumental 11.36 3.39 10.42 12.29
Soporte social emocional 11.10 3.22 10.22 11.99
Reinterpretación positiva 13.21 2.44 12.53 13.88
Aceptación 12.62 2.60 11.91 13.34
Acudir a la religión 14.64 1.51 14.23 15.06
Enfocar y liberar emociones 9.35 3.18 8.46 10.22
Negación 8.83 2.96 8.01 9.65
Humor 9.13 3.89 8.06 10.21
Desentendimiento mental 10.64 2.65 9.91 11.37
Desentendimiento conductual 6.70 2.99 5.87 7.52
Uso de sustancias 4.02 0.14 3.98 4.06
N=53
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Tabla 3
Relación del afrontamiento, el estrés percibido y el estrés traumático con los componentes de la CVRS
CVRS
Componente físico Componente mental
Afrontamiento
Supresión de actividades competentes -.35**
Enfocar y liberar emociones -.35*
Soporte social emocional -.29*
Estilo orientado a la emoción -.29*
Estrés percibido -.46**
Estrés traumático -.45** -.54**
N=53, *p< .05, **p< .01
Tabla 4
Análisis de regresión como predictor de la CVRS física
Estadística por pasos Estadística por predictor
Pasos y predictores R² ∆R² β t
Ingreso de variables
Paso 1
Migración .11 .11** .24 1.93
Tipo de tratamiento .18 .07** - .18 -1.41
Paso 2
Estrés traumático .30 .12*** - .30 -2.23**
Paso 3
Supresión de actividades competentes .32 .02 - .16 -1.20
N=53, **p < .05, ***p < .01, ∆R²= cambio en el R², β = beta estandarizado.
poran solo las estrategias de afrontamiento que corre-
lacionaron con la CVRS Mental; en otro modelo, el
estilo de afrontamiento que se relacionó de la misma
manera. Los análisis encuentran que el estrés traumá-
tico, el estrés percibido y las estrategias Búsqueda de
soporte social emocional y enfocar y liberar emociones
explican el 37% de su variabilidad, aunque las estrate-
gias de afrontamiento no fueron signicativas dentro
del modelo. Por otro lado, los análisis que incorpo-
ran ambos tipos de estrés y el estilo de afrontamiento
orientado a la emoción consiguieron explicar el 43%
de la variabilidad de la CVRS.
Discusión
En general, se encuentra que la evaluación de la
CVRS es sumamente relevante para conocer niveles
de satisfacción física, emocional, social; así como
el funcionamiento cotidiano de las pacientes con
cáncer de mama. A grandes rasgos, se observa que la
valoración que hacen las participantes de su CVRS en
los dos componentes es favorable, lo que coincide con
los hallazgos obtenidos en el Perú en los estudios de
Torres (2011) y Laos (2010). Esto podría deberse a que,
si bien las participantes están pasando por un evento
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potencialmente estresante como es la enfermedad y
su tratamiento (Koch, 2007; O´Connor et al., 2011),
se encuentran ya bajo una condición de asistencia y
cuidados, lo que les daría la sensación de contención y
de manejo activo de la enfermedad. Quizás por ello, su
estado actual difiere del imaginario colectivo que suele
haber en torno a la enfermedad como sufrimiento,
dolor y muerte (Die-Trill, 2003).
Agregado a ello, se encontró que el componente
físico mantuvo un nivel promedio de CVRS, aunque
se vio más afectado que el componente mental. Es
decir, las participantes perciben mayor deterioro de
sus funciones físicas en comparación con su función
mental, coincidiendo así con anteriores investigaciones
(Kershaw et al., 2004; Laos, 2010; Ransom et al., 2005,
Torres, 2011).
La mayoría de dimensiones de la CVRS Física se
encuentran preservadas, con excepción del rol físico,
pues resultó ser la más deteriorada entre el grupo de
participantes. Probablemente, este hallazgo refleje
que las pacientes perciben como medianamente
comprometido su nivel de funcionalidad en sus
actividades cotidianas, lo cual podría articularse con
el hecho de que la estrategia supresión de actividades
competentes se correlacionó de manera inversa con
el componente físico de la CVRS. Al mismo tiempo,
indica que las pacientes, para ajustarse al proceso de
enfermedad, deben postergar ciertas ocupaciones; lo
que es coincidente con el hecho de que la mayoría de
ellas se encuentra en un periodo activo de tratamiento
(Schwartzmann, 2003).
En relación con los estilos de afrontamiento, se
encuentra que hay similar frecuencia de uso del estilo
orientado al problema y el estilo orientado a la emoción,
siendo este último ligeramente más frecuente entre
el grupo de participantes. Esto indicaría que, ante el
padecimiento de un cáncer de mama, las mujeres se ven
impulsadas a desplegar estrategias dirigidas a buscar
soluciones a su enfermedad (tratamientos) y a su vez,
cómo lidiar con las emociones que esto conlleva.
Tabla 5
Análisis de regresión como predictor de la CVRS mental
Estadística por pasos Estadística por predictor
Pasos y predictores R² ∆R² β t
Modelo con Estrategias Ingreso de variables
Paso 1
Estrés traumático 0.31 0.24*** -0.30 -2.20**
Estrés percibido 0.39 0.07** -0.27 -1.86
Paso 2
Enfocar y liberar emociones 0.42 0.04 -0.17 -1.12
Soporte social emocional 0.43 0.01 -0.12 -0.85
Modelo con Estilos Ingreso de variables
Paso 1
Estrés traumático 0.30 0.30*** -0.35 -2.80***
Estrés percibido 0.37 0.08** -0.33 -2.73***
Paso 2
Estilo orientado a la emoción 0.42 0.05* -0.23 -1.96*
N=53, *p = .05, **p < .05, ***p < .01, β = beta estandarizado.
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Asimismo, se encontró un uso más reducido
del afrontamiento evitativo, lo cual, según distintas
investigaciones, resulta más adaptativo y de mejor
impacto para la CVRS frente al cáncer (Constanzo et
al., 2006; Van Laarhoven et al., 2011; Yang et al., 2008).
Esto podría sustentar que en el nivel de la CVRS físico
pero, sobre todo, mental se encuentren puntuaciones
promedio y altas, pues las estrategias desplegadas
favorecerían la reducción de emociones negativas
como la ansiedad y facilitarían el acceso a estrategias
más funcionales que permiten mayor bienestar ante
una enfermedad grave.
A nivel de estrategias, la más usada fue el uso de
la religión y reinterpretación positiva y crecimiento, lo
que concuerda con los hallazgos de Gaviria et al. (2007)
y Kershaw et al. (2004). En general, se observa que
ciertas actitudes y prácticas religiosas o espirituales son
factores importantes y positivos en el afrontamiento
al cáncer. En ese sentido, el uso de la religión supone
la posibilidad de adjudicarle un significado a la
enfermedad y el tratamiento y, por lo tanto, facilitaría
también la posibilidad de reinterpretar y re-focalizar el
sentido de la enfermedad. La estrategia menos usada
fue el uso de sustancias (alcohol o drogas), lo cual es
esperable debido a la fase de tratamiento en la que se
encuentran las participantes.
En cuanto a los componentes de la CVRS, se halló
que para la CVRS Física, el estrés traumático, migración
y tipo de tratamiento eran las variables que aportaban
el 30% de la variabilidad de dicho componente. En ese
sentido, experimentar síntomas de estrés traumático
estaría limitando, significativamente, el funcionamiento
cotidiano de las mujeres evaluadas (Koch, 2007;
O´Connor et al., 2011). Respecto al tipo de tratamiento,
principalmente la quimioterapia, se vincula con una mejor
CVRS Física. Esto implica que aun habiendo malestar
físico como efecto secundario a este tratamiento, quizás
dichos síntomas resultan ser menos limitantes que los
producidos por el periodo postoperatorio.
Por otro lado, las pacientes migrantes a Lima
obtienen menor CVRS Física, lo que podría
explicarse porque estas mujeres dejan su ciudad
para recibir tratamiento oncológico; usualmente,
deben viajar solas o, en el mejor de los casos,
acompañadas de un solo familiar. A ello, se suma el
hecho de verse obligadas a acomodarse en contextos
novedosos dentro de la ciudad capital y dentro del
propio centro de salud, lo cual demanda conocer
nuevos códigos, procedimientos, horarios y normas
(Ferrer et al., 2014; Granel 2008; Hernández et al.,
2009). Por eso, las mujeres migrantes podrían estar
enfrentando un duelo múltiple que supone no solo
elaborar la pérdida de la salud y sus capacidades
físicas, sino también la pérdida o separación de la
familia, los amigos, la cultura y, en ocasiones, la
lengua, además de nuevas presiones económicas y
financieras producto del abandono parcial o total
del trabajo (Granel, 2008; MINSA, 2012).
En relación con el modelo explicativo del componente
mental, este aporta un importante 43% de la variabilidad
de la CVRS. El estrés traumático es, nuevamente, la
variable que mayor variabilidad aportó, afectándola
negativamente, incluso más que al componente físico; a
dicho aspecto le sigue el estrés percibido, el cual coincide
con investigaciones como las de Golden-Kreutz et al.,
(2005); finalmente, el uso de un estilo de afrontamiento
centrado en la emoción también contribuye a explicar
aspectos de la CVRS Mental.
La sintomatología traumática puede explicarse si
las pacientes perciben al cáncer como un fenómeno
amenazante del que no tienen control y que adquiere
el carácter de impredecible, experimentándolo como
una vivencia aterradora (Koch, 2007; O´Connor et
al., 2011). En ese sentido, la vivencia estresante del
cáncer puede pasar a convertirse en una experiencia
traumática y, como tal, se experimentarán pensamientos
catastróficos repetitivos u obsesivos que impiden el
acceso a una buena calidad de sueño o descanso, se
generarán estados de hiperactivación y, finalmente,
interferirán en el bienestar de las pacientes y en su
CVRS Mental.
Que el uso de un estilo de afrontamiento orientado
a la emoción afectara negativamente la CVRS
Mental podría deberse a la posibilidad de que para
estas pacientes, reconocer y descargar sus estados
emocionales negativos estaría ligado a una sensación
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de falta de control sobre su realidad, característica que
incrementaría su sensación de indefensión, pérdida
y depresión, lo cual impacta negativamente sobre la
CVRS (Thompson & Collins, 1995). En el Perú, se
suelen usar términos que minimicen el impacto real de
los sentimientos o pensamientos ya que la vivencia real
de las emociones podría percibirse como agresiva; por
lo que aquellas mujeres que hayan expresado abierta
y directamente su sensación, pueden haber sufrido
una reducción del soporte social como rechazo a la
expresión de dichas emociones.
Con base en todos estos resultados, pareciera que
la enfermedad en sí misma no produce un impacto
devastador en la CVRS de las mujeres con cáncer de
mama, sino que son algunas condiciones médicas,
sociales, culturales, familiares y personales que lo
acompañan, las que facilitan un adecuado ajuste a la
enfermedad y, por lo tanto, repercuten en la CVRS de
las pacientes.
El presente estudio sugiere la necesidad de identi-
ficar a los pacientes oncológicos como una población
con necesidades médicas, psicológicas y sociales parti-
culares. Estas personas necesitan ser estudiadas y com-
prendidas para poder intervenir adecuadamente en su
proceso de recuperación o rehabilitación, poniendo
más énfasis en la CVRS y no solo en la supervivencia de
los pacientes. Asimismo, los hallazgos sugieren que se
requiere poner especial atención en el tipo de estrés que
las pacientes evaluadas experimentan, al tipo de trata-
miento y a la condición de migración, por ser variables
que suelen asociarse con una menor CVRS física.
En cuanto a las limitaciones del estudio, es
necesario mencionar que el tamaño de muestra
utilizado es relativamente pequeño y responde a las
problemáticas sociales y económicas del país, así como
a limitaciones de temporalidad en la medida que la
investigación limitado por el tiempo. En ese sentido, se
recomienda ampliar su cobertura a un número mayor
de participantes.
Por otra parte, si bien el diseño transversal del
presente estudio brinda luces sobre el funcionamiento
actual de las variables examinadas, se podrían
profundizar los hallazgos realizando una investigación
longitudinal. Esto permitiría conocer la evolución
o posibles cambios en el ajuste de las pacientes con
cáncer de mama, lo cual, a su vez, ayudaría a delinear
el tipo de intervención psicológica necesaria ante cada
etapa de la enfermedad.
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Recibido: 27 de junio de 2016
Aceptado: 19 de octubre de 2016
