Evaluación del Modelo multicomponente de telecuidado de
apoyo a personas con prediabetes y obesidad en Chile
*
Resumen. Antecedentes: la prediabetes es una condición reversible y su tratamiento una oportunidad para modificar
prácticas no saludables. Objetivo: evaluar la efectividad del Modelo Multi-componente de Telecuidado para apoyo a personas
con prediabetes y obesidad en Chile. Método: ensayo clínico controlado en centros de atención primaria, Santiago, Chile.
Se realizó un muestreo y asignación aleatoria en cada uno de los 5 centros de salud participantes. Participantes: 70 adultos
con pre-diabetes, IMC: 25-34 y acceso a telefonía móvil. GI (n = 33), recibió modelo: consejerías telefónicas, envío de
SMS, material educativo y equipos auto-monitoreo; y GC (n = 32) atención habitual atención habitual y equipos de auto-
monitoreo. Medición pre y post intervención de los conocimientos sobre Prediabetes, alimentación no saludable, actividad
física, peso, circunferencia de cintura, Glicemia, Triglicéridos y Colesterol Total. Resultados: en el GI, la intervención fue
efectiva en mantener estable el nivel de conocimientos sobre pre-diabetes y disminuir nivel de triglicéridos. El modelo no
superó a la atención habitual en disminución del peso, circunferencia de cintura, glicemia y colesterol total.
Palabras clave. Estado prediabético, nivel primario de atención, conductas saludables.
Abstract. Background: Prediabetes is a reversible condition and its treatment a chance to change unhealthy practices.
Objective: to evaluate the effectiveness of a multi-component tele-care model to support people with pre-diabetes and
obesity in Chile. Method: a randomized clinical trial in primary care setting, Santiago, Chile. Participants: 70 adults with
pre-diabetes: BMI between 25 and 34 and access to mobile phone. GI (n = 33) received telephone counseling, SMS,
educational materials and self-monitoring equipment and GC (n = 32) usual care and self-monitoring equipment. Measures
of knowledge of prediabetes, unhealthy diet, physical activity, weight, waist circumference, glucose, triglycerides and total
cholesterol were made pre and post intervention. Results: in GI the intervention to maintain stable knowledge level about
pre-diabetes, and decrease triglycerides level was effective. The model did not exceed usual care for decrease in weight, waist
circumference, glucose and cholesterol.
Keywords. Pre-diabetic state, primary health care, health behavior.
Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
http://revistas.ucr.ac.cr/index.php/actualidades
1
Carola Pérez Ewert. Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad, Ponticia Universidad Católica de Chile, Chile.
Dirección postal: Avda. Vicuña Mackenna 4860 (Campus San Joaquín), Macul, Santiago, Chile. E-mail: jcperez1@uc.cl
2
Claudia Bustamante. Ponticia Universidad Católica de Chile, Chile. E-mail: cqbustam@uc.cl.
3
Claudia Alcayaga. Ponticia Universidad Católica de Chile, Chile. E-mail: caalcaya@uc.cl
4
Margarita Medina. Corporación Municipal de Educación, Salud y Recreación de La Florida, Chile. E-mail: mmedina@comudef.cl
5
Hugo Sánchez. Universidad de Chile, Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos-INTA, Chile. E-mail: hsanchez@inta.uchile.cl
6
Solange Campos. Ponticia Universidad Católica de Chile, Chile. E-mail: scamposr@uc.cl
7
Angela Beltrán. Academia de Humanismo Cristiano, Chile. E-mail: paxbeltran@gmail.com
8
Mila Urrutia. Ponticia Universidad Católica de Chile, Chile. E-mail: murrutia@uc.cl
9
Ilta Lange. Ponticia Universidad Católica de Chile, Chile. E-mail: iltalange@gmail.com
*Estudio nanciado por el Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud, Chile (FONIS SA10i20017) y con el apoyo del área Salud
de la Corporación Municipal de La Florida (COMUDEF), Chile.
Solange Campos
6
Mila Urrutia
8
Ilta Lange
9
Carola Pérez Ewert
1
Claudia Bustamante
2
Claudia Alcayaga
3
Ponticia Universidad Católica de Chile, Chile
Evaluation of a Multicomponent Tele-care Model for Supporting
People with Prediabetes and Obesity in Chile
Margarita Medina
4
Centro de Salud Familiar José Alvo, Chile
Hugo Sánchez
5
Universidad de Chile, Chile
Angela Beltrán
7
Academia de Humanismo Cristiano, Chile
ISSN 2215-3535
DOI:
http://dx.doi.org/10.15517/ap.v30i121.24370
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional.
104
Pérez, Bustamante, Alcayaga et al.
Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
Introducción
En la actualidad, una importante proporción de la
población adulta presenta factores de riesgo para su
salud que, de ser manejados a través de modificación de
hábitos, evitarían una importante carga de enfermedad.
Este es el caso de la prediabetes, condición de salud
de alto riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus
tipo 2 (DM2), enfermedad crónica con consecuencias
negativas para la persona, su familia y elevados costos
para las instituciones de salud (MINSAL, 2010). En
Latinoamérica y el Caribe su prevalencia global es de
5.7%, y se estima que en el año 2025 alcance el 8.1%
(Moreno, 2001). Respecto a la progresión desde una
condición a otra, Nathan et al. (2007) indican que cerca
de un 25% de las personas con prediabetes desarrollan
DM2 en un lapso de 3 a 5 años.
Si se considera que las personas no comprenden lo que
significa tener prediabetes y presentan incertidumbre
sobre si es necesario, o no, tomar alguna acción ante
dicha condición de salud (Troughton et al., 2008), y
que la transición de prediabetes a DM2 es mayor en
aquellas personas que no reciben tratamiento (Herman
et al., 2005), es necesario desarrollar estrategias para
que las personas con prediabetes se informen sobre los
riesgos de su condición e implementen estrategias que
permitan la modificación de sus hábitos no saludables,
e –idealmente– retarden y evitan el desarrollo de la
DM2.
Utilizar productivamente esta situación requiere
de implementar estrategias destinadas a apoyar a las
personas con prediabetes a que se informen sobre esta
condición y sus riesgos, asi como desarrollar estrategias
que permitan la modificación de sus prácticas y
hábitos no saludables. El Center for Disease Control
and Prevention (2014) indica que las intervenciones
destinadas a prevenir o retardar la transición de
prediabetes a DM2 son factibles, costo-efectivas y
que benefician, particularmente, a las personas con
sobrepeso u obesidad.
Se ha demostrado que la reducción de al menos un
7% del peso inicial y el aumento de la actividad física
moderada reducen en un 58% el riesgo de presentar
DM2 en un lapso temporal de tres años (Nathan et
al., 2007). Incluso las intervenciones destinadas a
modificar los estilos de vida son más costo-efectivos
que los tratamientos medicamentosos (Herman et al.,
2005). Las recomendaciones médicas –por sí solas– no
son efectivas para lograr que las personas incrementen
la actividad física (Lawlor & Hanrratty, 2001), y su
impacto sobre el desarrollo de conductas saludables
puede ser solo a corto plazo (Geiss et al., 2009).
Adicionalmente, una proporción importante
de las personas diagnosticadas con prediabetes,
mayoritariamente adultos jóvenes incorporados en
la fuerza laboral, tienen dificultades para asistir a los
centros de salud, quedando fuera de la posibilidad
de apoyo. Por ello, se hace necesario contar con
herramientas de apoyo a las personas con el diagnóstico
de prediabetes, entregándoles no solo información,
sino que acompañándolas en forma sistemática, para
que logren, efectivamente, modificar sus conductas
de alimentación no saludable y sedentarismo. En
este sentido, la m-salud, entendida como la salud
apoyada en dispositivos móviles (WHO, 2010), es
una alternativa para ofrecer apoyo a las personas en el
logro de un estilo de vida más saludable. Su uso brinda
una oportunidad, especialmente para países de bajo
nivel de ingresos, como los latinoamericanos, donde
la comunicación móvil es un sector de la industria de
rápido crecimiento (Cole-Lewis & Kershaw, 2010),
ampliamente difundida y aceptada por la población
(Piette et al., 2006). En Chile, se ha masificado el uso
de la telefonía móvil, desplazando a un segundo lugar a
la telefonía fija (INE, 2009). La telefonía móvil cuenta
con la ventaja de permitir, la comunicación vía voz y el
envío de mensajería de texto (SMS).
Diversos estudios han demostrado la efectividad de
las intervenciones destinadas a modificar los estilos de
vida de pacientes con condiciones crónicas, utilizando
como medio de acción la telefonía u otros métodos
tecnológicos de tele-cuidado (Eakin et al., 2009;
Izquierdo et al., 2010). En Chile, Lange y cols. (2010),
desarrollaron el primer modelo de apoyo telefónico,
complementario a la atención habitual, en centros de
atención primaria, articulado a través de consejería
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Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
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ejecutada por vía telefónica, para ayudar a las personas
con DM2 con mejorar el automanejo de su condición.
En relación a esta estrategia, la experiencia de los
equipos señala como elemento clave el enfoque de las
consejerías. Simmons, Baker, Schaefer, Miller y Anders
(2009) indican que los modelos teóricos de la Entrevista
Motivacional, estrategias de modificación de conductas
en salud y técnicas de resolución de problemas, han
demostrado ser útiles para activar a los pacientes en el
auto-manejo de enfermedades crónicas y modificación
de prácticas no saludables.
El objetivo del presente estudio es evaluar la
efectividad de un modelo multi-componente de
apoyo a personas con prediabetes y malnutrición por
exceso, para incorporar estilos de vida saludables en
alimentación y actividad física. La intervención fue
llevada a cabo integralmente “a distancia”, utilizando
para ello las dos modalidades de comunicación de
la telefonía móvil (vía llamada telefónica y envío de
mensajes de texto).
La intervención realizada está basada en el Modelo
Transteórico de cambio de conducta propuesto
por Prochaska y Di Clemente (1983), el cual señala
que las personas pueden encontrarse en una de
cinco etapas secuenciales, descritas como etapas del
cambio: etapa precontemplativa, etapa contemplativa,
etapa de preparación, etapa de acción y etapa de
mantenimiento. En cada una de estas etapas habría
una diferente disposición al cambio; desde ninguna
(etapa precontemplativa) hasta ya haber incorporado
el cambio al estilo de vida (etapa de mantenimiento).
Los autores definieron que bajo estas etapas subyacen
procesos que facilitarían que una persona progrese de
una etapa a la siguiente; por ejemplo, Concientización,
Catarsis, Autoevaluación, Revaluación ambiental,
Auto afirmación, Control de estímulos, entre otros.
Este modelo propone que las intervenciones, para
ser efectivas, deben estar alineadas con la etapa en que
se encuentra la persona (Cabrera, 2000), por lo que
el modelo multi-componente considera, por parte de
las personas encargadas de realizar la intervención, la
identificación de la etapa de cambio de cada participante
para adecuarla según donde se encuentren.
Asimismo, la intervención consideró el
fortalecimiento de la autoeficacia de las personas. La
autoeficacia es la creencia en las capacidades propias
de lograr determinada meta o tarea. En el campo de
la psicología de la salud, la autoeficacia es entendida
como la confianza que una persona tiene para enfrentar
situaciones de riesgo sin recaer en un comportamiento
que le sea dañino para la salud (Cabrera, 2000).
La percepción de autoeficacia es uno de los
principales predictores de cambio de conducta y, al
fortalecerla, mejora el juicio de las personas sobre sus
capacidades para lograr el cambio requerido (Smith &
Gould, 2010).
Finalmente, dentro de las estrategias de intervención
utilizados en la implementación del modelo multi-
componente, se incorporaron elementos de la
Entrevista Motivacional (EM) y del modelo de apoyo
a la toma de decisiones en salud desarrollado por
O´Connor (O´Connor et al., 1998).
La EM es un método de comunicación colaborativo
y orientado a una meta, que presta atención particular
al lenguaje de cambio. Busca ayudar a las personas a
evocar sus propios argumentos para el cambio y, así,
descubrir en sí mismas la motivación para ello (Miller
& Rollnick, 1991; 2013). El modelo, además, busca
empoderar y apoyar a las personas en el ejercicio de sus
derechos de salud, considerando sus propios valores,
alcancen expectativas realistas y tomen la mejor
alternativa que se adapte a su situación y necesidades
en particular (Mosqueda-Díaz, Mendoza-Parra, &
Jofré-Aravena, 2014).
Así, el modelo multicomponente se convierte en
una invitación a implementar nuevas prácticas de
alimentación y actividad física, ante la cual las personas
pueden presentar incertidumbre respecto a qué curso
de acción tomar, ya que cada uno involucra una serie
de riesgos (o pérdidas) y ganancias que se evalúan en el
marco de los propios valores.
En el marco de la intervención se identifica si hay
conflicto decisional y se entrega el apoyo requerido
para favorecer la toma decisiones.
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Pérez, Bustamante, Alcayaga et al.
Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
Método
Participantes
La población objetivo fue de adultos de 20 a 64
años, usuarios de 5 Centros Salud del nivel primario
de la comuna de La Florida, Santiago, Chile. Criterios
de inclusión: sujetos con diagnóstico de prediabetes,
índice masa corporal (IMC) entre 25-34 y que utilizaban
teléfono móvil. Criterios de exclusión: personas
que presentaran enfermedades crónicas terminales,
eventos cardiovasculares graves, patología psiquiátrica
severa, embarazo o pertenecieran al sistema privado
de salud.
La muestra inicial constó de 70 participantes (GI =
36, GC = 34). El 65.7% eran mujeres, edad promedio
52.77 años (95%IC 50.70-54.85) y promedio de IMC de
29.98 (95%IC 29.42-30.55). La edad promedio de los
participantes del GI fue de 50.78 años (95%IC 47.92-
53.64) y de 54.88 años (95%IC 51.88-57.88) en el GC,
siendo mayores los participantes del GC mayor que el
GI (t(68) = -2.01, p < .05). En el GI el 72.2% de los
participantes son mujeres y el 58.8% lo son el GC, no
presentándose diferencias en la distribución por sexo
entre grupos (c
2
(1, N = 70)= 1.39, p = .24). El tamaño
muestral de 70 personas, se estimó considerando los
criterios de potencia .80, α = .05, tamaño de efecto
(ES) f = .20 (mediano-pequeño, basado en Norris
et al., 2005) para ANOVA mediciones repetidas,
utilizando el software G-power 3.0.
El estudio fue aprobado por los Comités de
Ética de la Escuela de Enfermería, Pontificia
Universidad Católica de Chile y del Servicio de
Salud Metropolitano Sur Oriente. La participación
fue voluntaria y la información fue manejada
confidencialmente. Todos los participantes firmaron
Consentimiento Informado.
Procedimiento
Se realizó un ensayo clínico controlado (registro
NCT01671293).
De la base de datos de usuarios del programa de
salud cardiovascular y de la actividad Examen de
Salud Preventiva del Adulto de los centros de salud,
se identificaron los potenciales participantes, que
fueron contactados telefónicamente, invitándoseles a
participar en el estudio, para lo cual debían acercarse
a su centro de salud. En este eran recibidos por
el personal del estudio, quienes les explicaban los
objetivos del proyecto. Antes de ser incorporados al
estudio, los sujetos debían acudir a una consulta médica
para la verificación del diagnóstico de prediabetes
y descartar la presencia de criterios de exclusión.
Aquellas personas con diagnóstico de prediabetes
que aceptaron participar, firmaron el Consentimiento
Informado. La asignación a los grupos (GI) o (GC), se
realizó según un listado de números
a
En la medición de línea base se procedía a
la aplicación de los cuestionarios, medición de
parámetros antropométricos (peso, circunferencia
de cintura) y toma de muestras. Finalmente, se les
entregaba el material educativo (solo GI) y equipos de
auto-monitoreo (GI y CG).
Durante 6 a 9 meses, el GI recibió la intervención
multicomponente en forma complementaria a la
atención habitual y el GC solo la atención habitual.
La atención habitual consideró la indicación de realizar
actividad física y recomendaciones de alimentación
saludable, derivándole a consulta con la profesional
nutricionista si correspondiese. Además, se les invitó
a participar de las actividades educativas de taller de
alimentación saludable y promoción de actividad
física, según disponibilidad de su centro de salud. En
algunos casos, los pacientes estaban en tratamiento
farmacológico que podía ser con metformina, estatinas
y fibratos, o lo iniciaron al momento de ser atendidos
por el médico durante el reclutamiento.
El modelo multicomponente incluyó:
Consejería vía telefónica. Corresponde a contactos
telefónicos planificados con el objetivo de ayudar a
la persona a asumir una condición y evocar en ella la
motivación para cambiar las conductas que fortalecen su
automanejo. Es el componente que articula las actividades
de apoyo y seguimiento del programa y permite que
las personas a) aumenten el nivel de conocimientos
sobre los riesgos de su condición y cómo controlarlos
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Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
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y prevenirlos y b) sean apoyadas de manera efectiva
para lograr que modifiquen su hábitos alimentarios.
La consejería fue realizada por profesionales de la
salud que recibieron una capacitación teórico-práctico
que incluyó aspectos de cambio de conducta, como el
Modelo Transteórico (Prochaska & DiClemente, 1983),
el modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, 1974),
apoyo a la toma de decisiones en salud (O´Connor et
al., 1998), fortalecimiento de la autoeficacia (Bandura,
1995) y estrategias motivacionales aplicadas al cambio
de conducta (Miller & Rollnick, 1991). La intervención
consideraba la realización de seis consejerías (ver
protocolo en figura 2). Durante las consejerías, se
promovió la incorporación de una alimentación
saludable y de la práctica de actividad física moderada y
sistemática. Además, a partir del diálogo con el paciente,
la consejera logra determinar un tema de interés para
iniciar un cambio de conducta y detecta en qué etapa del
proceso de cambio se encuentra el paciente, adecuando
la intervención y el envío de SMS a estos criterios.
Las intervenciones basadas en estos modelos han
demostrado ser efectivas para activar a los pacientes en el
auto-manejo de enfermedades crónicas y modificación
de prácticas no saludables (Simmons et al., 2009).
Mensajería de texto (SMS). Envío de SMS para aumentar
el conocimiento de los pacientes sobre prediabetes y
evocar la motivación para incorporar en su vida cotidiana
actividad física moderada y hábitos de alimentación
saludable. Los SMS fueron enviados semanalmente por
un miembro del equipo de investigación (en coordinación
con las consejeras). En este estudio se personalizó
la temática de los SMS enviados según tópico y etapa
de cambio, dado que un grado de “personalización”
favorece el cambio de conductas (Fjeldsoe, Marshall, &
Miller, 2009; Suggs, 2006).
Revisión de Fichas/Atenciones (Programa Cardiovascular, Nutrición, EMPA)
Criterios: 18-64 años; IMC 25-34; Glicemia/PTGO alterado
105 personas contactadas
para ser reclutadas
10 no cumplen criterio de edad
19 DM2
75 Prediabetes NO confirmada
97 No ubicables
2 No se atiende en centro de Salud
62 Sin teléfono móvil
11 Presenta contraindicación
5 DM2
2 No cumplen criterio de IMC
22 No aceptan participar
6Presentan contraindicación
36 Participantes GI
34 participantes GC
33 Personas
6-9 meses
(
91.7%
)
32 Personas
6-9 meses
(
94.1%
)
1DM2
Figura 1. Conformación de la muestra del estudio
108
Pérez, Bustamante, Alcayaga et al.
Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
Material educativo. Se entregó la “Guía para personas
con prediabetes: El camino para prevenir la diabetes”,
desarrollada para formar parte de la intervención.
Equipos. Se entregó a los participantes equipo
de auto-registro de actividad física (cuenta pasos) y
perímetro de cintura. El uso del “cuenta pasos” es una
herramienta para motivar y medir la incorporación de
la actividad física moderada, que ha sido utilizada en
programas destinados a aumentar la actividad física
(Yates, Davies, Gorely, Bull & Khunti, 2008). Similar
objetivo tuvo la entrega de cinta métrica para el auto-
monitoreo del perímetro de cintura.
La medición post intervención se realizó en un
lapso de 6 a 9 meses, a contar desde la realización de la
primera consejería telefónica. Los participantes fueron
contactados vía telefónica y se les indicó asistir al
centro de salud en ayunas para completar cuestionarios
y realizar la medición de los parámetros clínicos.
Instrumentos
Conocimiento sobre prediabetes. Se construyó una
prueba para el presente estudio. Esta consta de 18
preguntas de conocimientos (respuesta de verdadero/
falso/no sé), de cuatro dominios: Concepto de
prediabetes (incluye los aspectos qué es la prediabetes,
similitudes/diferencias de la DM2 y cómo se
diagnostica), Factores de riesgo para desarrollar la
condición, Modalidades de tratamiento, y Percepción
de riesgo personal de desarrollo de la DM2 (escala
Likert). A mayor puntaje, mayor conocimiento.
Auto-reporte de Prácticas de alimentación no
saludable. La escala Likert de prácticas de alimentación
no saludable, que consta de 7 ítems; da cuenta de qué tan
Tipo de consejería Objetivo Contenidos
Bienvenida Establecer el vínculo -Primer contacto entre la persona y el profesional
que lo va a acompañar en el proceso.
-Verificación de la comprensión que el usuario tiene del
modelo y de las condiciones de su participación.
-Definición del set de mensajes de texto que se le enviará durante el mes.
Planeamiento Definir, en conjunto con el
usuario, el área a trabajar y el
plan de cambio de conducta
-Reforzar el vínculo profesional-usuario.
-Definición del área a trabajar: alimentación o actividad física.
-Definición del plan de trabajo del usuario y mensajes a enviar durante el mes.
-En algunos casos, es necesaria más de una consejería de este tipo.
Seguimiento Acompañar al usuario en la
implementación de su plan
de cambio de conducta
-Monitoreo del avance: logro de metas, revisión de barreras o dificultades
encontradas y explorar posibles formas de enfrentarlas.
-Modificar o adaptar el plan si fuera necesario.
-Definir el set de mensajes a enviar durante el próximo mes.
-Reforzar utilización del material de apoyo “El Camino para Prevenir la Diabetes.
Guía para Personas con Prediabetes”.
-Revisar prevención de recaídas y la forma de enfrentarlas si estas sucedieran.
Finalización Cerrar el proceso de
acompañamiento
-Refuerzo de los logros, invitación a mantenerlos.
-Explorar nuevos cambios de conducta y sugerir continuar usando el material de
apoyo (guía y equipos).
-Invitación al usuario a mantener el vínculo con su centro de salud.
Figura 2. Tipos de Consejería telefónica realizadas a los participantes.
Evaluación del Modelo multicomponente de telecuidado
Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
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habituales (1 = Nunca - 5 = Siempre) son las prácticas
de alimentación no saludable, por ej., agregar azúcar
a los alimentos, repetirse las porciones, comer entre
comidas, no consumir los alimentos recomendados
para bajar de peso. El Análisis Factorial Exploratorio
indica una escala uni-factorial y la confiabilidad de la
escala fue de .65 (Alfa de Cronbach) en la medición
basal y de .63 (Alfa de Cronbach) en la final.
Auto-reporte de actividad física. Se utilizó la
adaptación nacional del instrumento Rapid Assessment
Physical Activity Scale (RAPA) (Topolski, 2006).
El RAPA, en su versión adaptada para Chile, es un
instrumento de fácil aplicación, que pese a su moderada
confiabilidad, logra ser sensible al desarrollo de actividad
física, que presenta una relación coherente con los
parámetros antropométricos de IMC y CC sensibles a
dicha actividad (Pérez, Bustamante, Campos, Sánchez,
Beltrán & Medina, 2015).
Parámetros Bioquímicos. Se tomó muestra venosa
de sangre en los centros de salud y se analizaron
en el Laboratorio Comunal de La Florida. Se
realizaron determinaciones de a) Glicemia (Método:
Colometric -Hexokinase/Glucose 6-phosphate –
DH UV; Equipo: Siemens Dimension RXL, Rango
Normal: 70-100 md/dl); b) Triglicéridos (Método:
GPO/PAP blank glicerol; Equipo: Siemens
Etapas Actividad Física Alimentación Saludable
Pre-contemplativa -Subir escaleras es una actividad
saludable para su organismo.
-La actividad física diaria ayuda a cuidar
su corazón.
-Menos azúcar es igual a más salud.
-La alimentación saludable es fundamental para regular su peso.
Contemplativa -La actividad física es parte de su
tratamiento. Piense hoy en cómo
podría incorporarla en su vida diaria.
-La actividad física es necesaria para
todas las personas. En su caso es muy
importante.
-Incluya en su alimentación 2 frutas y 3
porciones de verduras todos los días.
-El agua es muy importante para nuestro cuerpo.
Prefiera beber agua, y dígale NO a las bebidas.
Preparación -Una forma de iniciar su plan de
actividad física es caminar cinco
minutos diarios.
-Cada ser humano es diferente, busque
su propia forma de realizar actividad
física.
-Las bebidas azucaradas aumentan rápidamente su glicemia, prefiera
productos sin azúcar.
-Comparta los hábitos de alimentación sana con quienes le rodean y ellos
podrán ayudarlo a lograr sus metas.
Acción -No olvide iniciar su día llevando junto
a Ud. su cuenta-pasos. Así sabrá cuanto
ha logrado.
-Elija el mejor horario para realizar
actividad física y no falte a “su cita”
con su salud
-Siempre comience su almuerzo o cena comiendo una ensalada.
-Sus esfuerzos de hoy, por cuidar su salud son su bienestar de mañana.
Recaídas -Si hoy no realizó la actividad física que
tenía planeada, mañana podrá hacerla.
-Si su meta es muy difícil, ajústela a
su realidad actual. No deje de hacer
actividad física.
-Recuerde que no necesita comer aparte para comer bien. Prepare
alimentos sanos para toda su familia.
-A todos nos cuesta mantener una alimentación equilibrada. Pero siempre
puede volver a intentarlo.
Figura 3. Ejemplos de Mensajes de Texto del Modelo Multicomponente
110
Pérez, Bustamante, Alcayaga et al.
Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
Dimension RXL, Rango Normal: ≤ 150 md/dl) y
c) Colesterol Total (Método: Colometric- CHOD/
PAP; Equipo: Siemens Dimension RXL, Rango
Normal: ≤ 200 md/dl).
Parámetros Antropométricos: Se midió el peso en
kilos (utilizando balanzas), y la CC en centímetros
utilizando una cinta métrica. La CC fue medida
en la parte superior de la cresta ilíaca (McGuire &
Ross, 2010).
Análisis de datos
Se estimaron los promedios y su intervalo de
confianza (IC95%) en las variables continuas y
porcentajes en las categóricas. En la medición basal, se
comparó el nivel obtenido en cada una de las variables
del estudio entre los GI y GC, utilizando ANCOVA,
para controlar las diferencias de edad y la ingesta de
medicamentos. En el caso de las variables categóricas,
se utilizó el Test de Fisher.
Para determinar la efectividad del modelo, se
analizaron las diferencias de promedios entre los
grupos a través del ANOVA mixto, que consideró
las mediciones pre y post intervención (Tiempo), el
factor grupos: GI y GC (Grupos) y la interacción de
ambos factores (Tiempo*Grupo), incorporándose
la ingesta de medicamentos como co-variable según
correspondiese. En el caso de que la interacción fuera
significativa, se realiza una prueba-t para muestras
relacionas comparando al interior de cada grupo entre
la medición inicial y final. Para las variables categóricas,
se utilizó la prueba de McNemar. Los análisis fueron
realizados utilizando el software SPSS versión 15.
Resultados
Medición de línea base. No se presentaron diferencias
significativas entre los grupos en la medición basal en
el conjunto de variables dependientes del estudio.
Implementación del Multicomponente: Consejería y SMS. La
intervención en el GI tuvo una duración promedio de
Tabla 1
Comparación de las Variables entre los Grupos Intervenido y Control en la Medición de línea base
Modelo Multicomponente
(grupo intervenido)
Atención Habitual
(grupo control)
Comparación
M 95%IC N M 95%IC N
Conocimientos
Prediabetes
a
(pts.)
11.53 10.89-12.16 36 11.62 11.11-12.13 34 F(1,67)= .32, p = .58
Alimentación No
Saludable
a
(pts.)
2.03 1.79-2.23 36 2.26 2.02-2.51 34 F(1,67)= 1.78, p = .18
Actividad Física
b
(%) 6.06 1.68-19.61 33 17.6 8.35-33.52 34 Fisher Test p = .26
Peso
a
(kls.) 76.71 73.49-79.93 36 75.35 72.43-78.26 34 F(1,67)= .25, p = .62
Circunferencia de
Cintura
a
(cms)
98.44 95.81-101.08 33 98.85 96.60-101.10 30 F (1,63)= .04, p = .84
Glicemia
c
(mg/dl) 103.30 99.88-106.72 34 103.94 100.41-107.46 34 F(1,63)= .07, p = ,80
Triglicéridos
d
(mg/dl) 218.40 164.03-272.76 34 211.15 154.21-268.08 31 F(1,62)= .04, p = .84
Colesterol
Total
d
(mg/dl)
199.85 185.56-214.14 34 205.59 190.62-220.55 31 F(1,62)= .31, p = .58
Nota.
a
Promedios ajustados por edad= 52.90;
b
Comparó el % de personas “activas” (realizan 30 minutos o más de actividades físicas mo-
deradas por día, 5 o más días por semana, ó 20 minutos o más de actividades físicas vigorosas por día, 3 o más días por semana) vs. otras
categorías.
c
Promedios ajustados por metformina= .53.
d
Promedios ajustados por estatinas-bratos=.32.
Evaluación del Modelo multicomponente de telecuidado
Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
111
Tabla 2
Efectividad de la Intervención Multicomponente
Modelo Multicomponente Atención Habitual
Comparación
Basal Final Basal Final
M 95%IC N M 95%IC N M 95%IC N M 95%IC N
Conocimientos
Prediabetes
(pts.)
11.52 10.91-12.11 33 11.79 11.34-12.24 33 11.66 11.04-12.27 32 10.69 10.23-11.15 32
Tiempo F(1,63)=2.4, p =.13;
Grupo F(1,63)= 2.4, p = .13;
Tiempo*Grupo, F(1,63)=7.7,
p<.01
Alimentación
No Saludable
(pts.)
2.10 1.84-2.35 33 1.86 1.64-2.08 33 2.26 2.03-2.53 32 1.94 1.72-2.16 32
Tiempo F(1,63)= 12.39, p< .001;
Grupo F(1,63)= .64, p = .43;
Tiempo*Grupo: F(1,63)= .32,
p=.57
Actividad
Física
a
(%)
6.45 1.79-20.72 31 22.58 11.39-39.81 31 15.62 6.87-31.76 32 9.38 3.24-24.22 32
GI McNemar p = 0.13
GC McNemar p = 0.69
Peso (kls.) 77.58 74.46-80.70 33 76.99 73.95-80.04 33 75.46 72.23-78.63 32 75.28 72.19-78.38 32
Tiempo F(1,63)= 1.28, p= .26;
Grupo F(1,63)= .78, p = .38;
Tiempo*Grupo F(1,63)= .36,
p=.55
CC(cms.) 98.73 96.30-101.16 31 97.56 94.61-100.50 31 99.18 96.63-101.74 28 97.07 93.97-100.17 28
Tiempo F(1,57)=4.43, p < .05;
Grupo F(1,57)=.01, p=.99;
Tiempo*Grupo F (1,57)= .36,
p= .55
Glicemia
b
(mg/
dl)
103.18 99.48-106.89 31 104.05 100.22-107.88 31 103.91 100.15-107.68 30 105.25 101.35-
109.88
30
Tiempo F(1,58)= .36, p= .55;
Grupo F(1,58)= .17, p=.69;
Tiempo*Grupo F(1,58)= .03,
p= .86
Triglicéridos
c
(mg/dl)
223.29 168.74-277.84 30 166.52 126.59-206.44 30 208.03 143.05-273.02 29 205.17 128.58-
281.76
29
Tiempo GI, F(1,29) = 4.64,
p<0.05
Tiempo GC F(1,28) = .44, p= ,51
Colesterol
Total
d
(mg/dl)
198.63 183.73-213.54 30 200.40 186.02-214.79 30 208.87 193.71-224.03 29 196.58 181.96-
211.21
29
Tiempo F(1,56)=.36, p=.56;
Grupo F(1,56)=.11, p=.74;
Tiempo*Grupo: F(1,56)= 2.69,
p=.11
Nota. CC= Circunferencia Cintura.
a
La comparación de la actividad física, se llevó a cabo utilizando la variable categórica al interior de cada uno de los grupos. Se comparó el % de personas
“activas” (aquellos que realizan 30 minutos o más de actividades físicas moderadas por día, 5 o más días por semana, ó 20 minutos o más de actividades físicas vigorosas por día, 3 o más días
por semana) vs. las otras categorías de actividad física.
b
Promedios ajustados por ingesta de Metformina= .54.
c
Dado que la covariable presentó una interacción, se procedió a realizar una
comparación de los promedios al interior de cada grupo controlando la ingesta de Estatinas-Fibratos (GI valor 26; GC valor .30).
112
Pérez, Bustamante, Alcayaga et al.
Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
7.93 meses por participante (95%IC 8.50 – 7.36, N =
33), con un rango de 4.37 a 12.33 meses, al considerar
el período comprendido entre la primera consejería
y la fecha de la medición final (hito que finalizaba la
intervención). En este período temporal, se realizaron
en promedio cinco consejerías telefónicas efectivas
por persona (DT= 1.50, rango de 2 a 7 consejerías
efectivas), con una duración que osciló entre 2 a 15
minutos. En general, el número de contactos intentados
fue mayor, alcanzando el promedio de 6.3 llamadas
telefónicas intentadas por persona (DT= 1.6, rango 3 a
11). Asimismo, se enviaron en total 1285 SMS, con un
promedio de 36 SMS por participante.
Efectividad del Modelo del Modelo Multi-componente. La
intervención tuvo una duración promedio de 9.80
meses por participante (95%IC 9.40 – 10.19) para
aquellos participantes que completaron la medición
final, al considerar el período desde el reclutamiento a
la medición final. Al analizar la extensión del proyecto
en cada uno de los grupos, en el GI la intervención tuvo
en promedio una duración total de 9.96 meses (95%IC
9.34 – 10,59) y de 9.62 meses en el GC (95%IC 9.11 –
10.14). No se presentaron diferencias significativas en
este lapso de tiempo entre ambos grupos (t(65)= .85,
p= .40).
La medición final fue realizada a 65 de los
participantes del estudio (GI=33, GC=32), alcanzando
una pérdida muestral de 7% (8.3% GI y 3.9% GC). La
muestra final quedó constituida por un 63.1% mujeres,
la edad promedio de 53.31 años (95%IC 51.14-55.57)
y 29.63 IMC promedio (95%IC 28.97-30.305). Al
comparar las características demográficas de ambos
grupos en la medición final, los resultados indican que
la edad promedio de los participantes en el GI es de
51.55 años (95%IC 48.52-54.58) y de 55.13 años (95%
IC 51.99-58.26) en el GC, aunque dichas diferencias no
son estadísticamente significativas (t(63) = -1.67, p =
.10). En el grupo GI el 69.72% de los participantes son
mujeres y el 56.38% lo son el GC, no presentándose
diferencias significativas en la distribución por sexo
entre ambos grupos (c
2
(1, N=65)=1.26, p = .26).
Los resultados de la evaluación de la efectividad del
modelo multi-componente indican que fue efectivo
en mantener el promedio del nivel de conocimientos
de los participantes (t(32)= -.85, p= .40), en cambio el
nivel de conocimientos disminuyó en el GC entre la
medición inicial y final (t(31)= 3.10, p< .01). Asimismo,
fue efectivo en disminuir el nivel de triglicéridos entre
ambas mediciones en el GI (p < .05), permaneciendo
estable dicho valor en el grupo control (p = .51),
al controlar por la ingesta de fibratos y estatinas, o
ambos. Sin embargo, el modelo multi-componente no
demostró ser efectivo en la diminución de las prácticas
de alimentación inadecuada ni en mejorar el nivel de
actividad física, así como en la modificación de los otros
parámetros clínicos y antropométricos, al compararlo
con lo acontecido en el GC.
Adicionalmente, se presentó un efecto del tiempo
en las variables alimentación inadecuada y CC. Así,
en ambos grupos se presentó una disminución en el
promedio del índice de alimentación inadecuada entre
las mediciones inicial (2.18 pts., 95%IC 2.00- 2.36) y
final (1.90 pts., 95%IC 1.74- 2.06); y una disminución
en el promedio de la CC entre las mediciones inicial
(promedio CC= 98.96 cm., 95%IC 97.19- 100.72) y
final, promedio CC= 97.31 cm. (95%IC 95.17- 99.45).
Discusión
Los resultados indican que el modelo multi-
componente tuvo un alcance más reducido del esperado,
particularmente respecto a la modificación del peso y
perímetro de cintura, indicadores de la modificación
de las prácticas de alimentación y actividad física que
fueron el foco de la intervención.
La meta de “disminución del peso” constituye una
tarea difícil de lograr, dado la multiplicidad de aspectos
que le afectan. Por ejemplo, la corta duración de la
presente intervención, comparada con otras destinadas
a bajar de peso, pues requieren un mínimo de 12 a 18
meses para obtener resultados significativos (LeBlanc,
O’Connor, Whitlock, Patnode, & Kapka, 2011).
De hecho, al considerar ambos grupos, se produjo
una disminución en la frecuencia con que las personas
se alimentaron siguiendo patrones no saludables, y
una disminución en el perímetro de cintura. Esto
indicaría que, en ambos grupos, se produjeron
Evaluación del Modelo multicomponente de telecuidado
Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
113
algunas modificaciones en la alimentación, pero
que estas no fueron suficientes para traducirse en
los cambios en el peso; aunque sí lo suficientemente
bajas en carbohidratos como para inducir un cambio
favorable en los triglicéridos (Nordmann et al., 2006)
específicamente el GI.
Para comprender estos resultados, sería adecuado
preguntarse en qué grado la intervención recibida por
en el GC corresponde a la atención habitual otorgada
en los centros de salud. De hecho, la entrega de los
equipos de auto-registro, no es una práctica habitual.
Esta pequeña diferencia podría ser significada por las
personas como un indicador de que debían cuidarse
más dado que tenían la condición de prediabetes.
Desde esta perspectiva, se podría considerar que ambos
grupos recibieron intervenciones de diversa intensidad
(LeBlanc et al., 2011), el GI recibió cuatro estrategias
de intervención en cambio el CG recibió una estrategia
adicional a la atención habitual.
Los resultados respecto del nivel de conocimientos
sobre la prediabetes, muestran que la intervención fue
efectiva en mantenerlo estable en el GI, respecto del
GC, que mostró una disminución. En el GI, el recibir
periódicamente las consejerías y los SMS, les habría
ayudado a mantener más disponible en la memoria la
información sobre la prediabetes y, particularmente
aquellos tópicos relativos a su modalidad de tratamiento,
ambos dominios de la prueba de conocimientos aplicada.
Por otra parte, este resultado podría reflejar la ya
reconocida mayor capacidad y efectividad de los
profesionales de la salud para transmitir información
a los pacientes (Ruiz et al., 2012). Yates et al. (2008)
reportan que las personas con intolerancia a la
glucosa (IGO) están muy preocupadas por tener esta
condición, sin embargo, -a la par- perciben niveles
moderados de control y conocimiento de la misma.
En este sentido, la estrategia desarrollada en esta
intervención permite lograr un mejor conocimiento
que permanece en el tiempo.
La disminución del nivel de conocimientos del
GC, daría cuenta del proceso natural de olvido de las
informaciones entregadas al momento del diagnóstico
y que formaron parte de los conocimientos adquiridos
al momento de la medición basal, como parte del
proceso de reclutamiento durante el control médico.
Asimismo, este modelo no demostró ser efectivo
en la modificación de las prácticas de actividad física,
y en los parámetros de glicemia y colesterol. Es
posible atribuir este limitado alcance al bajo nivel de
práctica de actividad física de los participantes, dado
que se ha demostrado que caminar, se relaciona con
reducción del nivel de LDL-C y disminución de CT/
HDL-C independiente, incluso, de los cambios en la
composición corporal (Kelley, Kelley, & Tran, 2004).
Al momento de dar cuenta de si las intervenciones
impactan o no en la modificación de las prácticas
de alimentación y actividad física, se presentan los
problemas relacionados con la validez y confiabilidad
de sus mediciones (Jones, 2002; Westerterp, 2009),
tema que no estuvo ausente en el presente estudio.
Por ejemplo, la escala RAPA obtuvo una moderada
confiabilidad en el proceso de adaptación realizado.
Respecto a la contactabilidad, se pudieron identificar
tres problemas relacionados con el uso de la telefonía
móvil como herramienta para el cuidado de la salud:
a) la preferencia por el uso del teléfono fijo frente a la
telefonía móvil, por ser una tecnología más cercana;
b) la presencia de teléfonos móviles familiares, es
decir, teléfonos que son compartido por los diferentes
miembros de una familia; c) dificultades con la
señal. Respecto al uso de los SMS, las dificultades se
relacionan con que requiere que las personas “sepan
cómo rescatar los SMS” en su teléfono móvil, siendo
la petición de ayuda a familiares la estrategia más
comúnmente utilizada. Estas pueden ser situaciones
que se repitan en países de América Latina y deberá
considerarse para futuras intervenciones.
Dado que la intervención fue menos efectiva
que lo esperado, es necesario considerar posibles
explicaciones a la base. Considerando que el modelo
de intervención se basó en modelos de cambio de
conductas y de etapas de cambio que han demostrado
ser efectivas para el cambio de conductas en salud
(Simmons et al., 2009), es factible proponer que el
114
Pérez, Bustamante, Alcayaga et al.
Actualidades en Psicología, 30(121), 2016, 103-117
número de contactos entre profesionales y pacientes
propuesto en el modelo multi-componente fue limitado
(alcanzado un promedio de cinco contactos efectivos)
respecto de las necesidades de los pacientes para
implementar los cambios de conducta. Así si bien la
modalidad a distancia facilita el contacto profesional/
usuario, la modificación de prácticas arraigadas en la
vida cotidiana (elevado sedentarismo y alimentación
inadecuada) requeriría un acompañamiento más
sistemático, particularmente en las primeras etapas
de la intervención o ante recaídas en conductas
inadecuadas para la salud.
El presente estudio constituye un nuevo ejemplo
de intervenciones destinadas a la prevención y a
mejorar el automanejo de condiciones crónicas,
utilizando como medio de acción la telefonía a nivel
internacional (Eakin et al., 2009; Izquierdo et al., 2010)
y local (Lange et al., 2010). Asimismo, incorpora el
envío y uso de SMS como una herramienta adicional,
coordinada con la consejería telefónica y guiada por
un modelo de cambio de conducta, avanzando así en
la concepción de la mensajería como un herramienta
que favorece la adherencia a los tratamientos en
pacientes con enfermedades crónicas y les apoya en
el desarrollo de estilos de vida saludable (Cole-Lewis
& Kershaw, 2010; Fjeldsoe et al., 2009). El elemento
más destacable del presente estudio es su naturaleza
ecológica. El modelo fue concebido e implementado
para ser aplicable desde el nivel primario de salud, lo
que le distingue de la mayoría de las intervenciones
destinadas al manejo de la prediabetes y DM2 (Johnson
et al., 2012). La aplicación del modelo estuvo a cargo
de profesionales de los centros de salud, las cuales
contaron con una capacitación en consejería telefónica
y fueron acompañadas –durante la intervención– por
profesionales del equipo de investigación con mayor
dominio y conocimiento de estas herramientas.
En este sentido, a través del presente proyecto, se
demostró la viabilidad de la transferencia tecnológica de
la consejería telefónica y su factibilidad como estrategia
de intervención a distancia a cargo de profesionales de
los centros de salud. Asimismo, los servicios y equipos
adicionales requeridos para la implementación del
modelo: contar con acceso a telefonía móvil y envío
de SMS (a través de una página web contratada para su
despacho) son tecnologías que están al alcance de los
centros de salud.
Es importante mencionar que, si bien los
profesionales de la salud a cargo de las intervenciones
fueron entrenados en dichos modelos y recibieron apoyo
durante el desarrollo de la intervención, no se contó
con una medición que dé cuenta de la adherencia de
las interacciones pacientes-profesionales a los modelos
teóricos a la base del modelo multi-componente.
En este sentido, otra posible explicación a la base
de la reducida efectividad de la intervención (respecto
de lo esperado) sería que los profesionales de la
salud, requieren más apoyo para lograr implementar
a cabalidad el espíritu de los modelos teóricos a la
base del modelo multi-componente y lograr, así,
distanciarse de su rol más tradicional de experto que
entrega información a los pacientes.
En síntesis, el presente estudio reporta los resultados
de una experiencia innovadora en Chile, basada en
los modelos de cambio de conducta, fortalecimiento
de la autoeficacia y apoyo a la toma de decisiones en
salud. Utiliza m-salud como herramienta de acceso,
en el manejo de población en riesgo cardiovascular,
siendo sus resultados clínicos inferiores a lo esperado,
al no superar a la atención habitual otorgada en los
centros de salud respecto de la disminución de peso,
CC y glicemia en personas que presentan prediabetes y
obesidad. No obstante, su efectividad en la mantención
de los conocimientos sobre la patología y sus riesgos
puede operar como un factor protector al posicionar
la prediabetes como un problema de salud relevante
que atender. Futuros estudios deberán medir procesos
experienciales y conductuales propuestos en el modelo
transteórico que arrojen luz sobre por qué se da o no el
cambio esperado.
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