Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD                            V.9 N.2: 105-111 ISSN-2215 2741

SÍNDROME DE MAY-THURNER

 

1 Laura María Rojas Ugalde

2Sofía Herrera Salas

3Yendry Segura Villalobos

4 Johanna Vindas Porras

5 Sharon Ureña García

 

1 Médico General. Universidad de Costa Rica. Correo: rojasugalde.laura@gmail.com

2 Médico Residente de Cirugía Vascular, Hospital San Juan de Dios.

3 Médico General. Universidad de Costa Rica.

4 Médico General. Universidad de Costa Rica.

5Médico General. Universidad de Costa Rica.

 

Resumen

El Síndrome de May-Thurner (SMT) o de compresión de la vena ilíaca, se caracteriza por una compresión de la vena ilíaca común izquierda ocasionada por la arteria ilíaca común derecha. Esta compresión se traduce en una lesión de la íntima que provoca la formación de bridas en el lumen vascular que obstruyen el flujo venoso. Generalmente es asintomático y es más frecuente en mujeres. El diagnóstico se puede realizar con ultrasonido vascular u otros medios no invasivos; como tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RMN). El tratamiento se enfoca en disminuir la obstrucción del flujo y el manejo de las complicaciones, tales como trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP).

Palabras clave

Síndrome de May-Thurner; vena ilíaca; trombosis; trombosis venosa profunda.

Abstract

May-Thurner Syndrome (MTS), known as iliac vein compression syndrome, is characterized by a compression of the left common iliac vein, caused by the right common iliac artery. This compression results in an injury of the intima layer, causing fibrous spurs in the vascular lumen, which obstructs the venous flow. MTS is usually asymptomatic and it’s more frequently diagnosed in women. Its diagnosis can be made using vascular ultrasound or other non-invasive tools, such as computerized tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI). The treatment focuses on decreasing flow obstruction and managing complications, such as deep vein thrombosis (DVT) or pulmonary embolism (PE).

Key Words

May-Thurner Syndrome; iliac vein, thrombosis, deep vein thrombosis.

Introducción

El SMT es una patología en la que la arteria iliaca común derecha comprime la vena iliaca común izquierda.(1,2) Esta compresión sostenida y el traumatismo generado por el flujo y las pulsaciones de la arteria común derecha, produce una lesión de la íntima que provoca hipertrofia y la formación de bandas, o membranas que limitan el flujo venoso, favoreciendo la formación de trombos. (3-6) La mayoría de los pacientes son asintomáticos, sin embargo, a veces pueden presentar edema persistente de la extremidad inferior izquierda (de forma predominante), asociado a dolor y venas varicosas. Puede además presentar complicaciones como trombos en la vena que ocasionen una TVP o un TEP. (1,4)

Epidemiología

Se estima que un tercio de la población puede presentar esta patología. Sin embargo, debido a que muchos casos son asintomáticos, la incidencia exacta y la prevalencia de SMT son desconocidas. (2,4,6) Un 18 a 49% de los pacientes con TVP de miembro inferior izquierdo presentan SMT. (5)

El SMT es más frecuente en mujeres jóvenes sin factores de riesgo, siendo 5 veces más propensas que los hombres.(1,3) El rango de edad de aparición se encuentra entre los 20 y 40 años.(1,4,7)

Fisiopatología

La causa directa del SMT es la formación de bridas por la posición de la arteria sobre la vena. Sin embargo, probablemente es la posición de la arteria iliaca derecha con respecto a las vértebras, la etiología del SMT, ya que hay muchos otros lugares en la anatomía humana en la que una arteria se encuentra sobre una vena, por ejemplo, la arteria femoral ejerce presión sobre la vena femoral, sin embargo esta última solo es desplazada. La superficie lumbar impide el desplazamiento y por tanto en el SMT lo que hay es compresión.(8)

Factores de Riesgo

Los principales factores de riesgo conocidos son: sexo femenino  (especialmente en posparto), embarazo,  multiparidad, uso de anticonceptivos orales, escoliosis, deshidratación,  trastornos de hipercoagulabilidad, cáncer.(4, 5,6)

Cuadro Clínico

Generalmente se observa una mujer entre los 20 y 30 años con edema en la pierna izquierda, asociado a pesadez en el miembro y dolor (congestión venosa). Estos síntomas pudieron aparecer de forma gradual (semanas-meses) o súbitamente (horas-días). (1)

Algunos autores describen dos fases, una aguda en la que aparece edema súbito en el miembro inferior izquierdo que se puede presentar posterior a una cirugía o en el embarazo. Posterior a esta fase, se desarrolla una fase crónica con edema, dolor crónico, TVP recurrentes, claudicación venosa, úlceras venosas por estasis y circulación venosa colateral en ingle e hipogastrio.(4) Los síntomas pueden ser transitorios o empeorar en el transcurso del día, particularmente después de permanecer en bipedestación o al estar sentada mucho tiempo.(1)

En general, los estadios clínicos del SMT se pueden clasificar en: (6)

Los síntomas generalmente afectan la pierna o la pelvis izquierda, pero hay casos en los que los síntomas se presentan de forma bilateral o en el lado derecho. (1)

Historia Clínica y Examen Físico

Durante la historia clínica, se debe indagar si se trata de una enfermedad venosa crónica que ha empeorado o una patología de novo. Se debe determinar el tipo de síntomas, la localización y en caso de antecedente de TVP, su anatomía, etiología y el tratamiento brindado.(9)

El sistema venoso superficial de los miembros inferiores debe ser evaluado en bipedestación. Además, se debe inspeccionar región inguinal y perianal, glúteos, abdomen y pelvis. Valorar presencia de edema, cambios en coloración de piel y en caso de ulceración, describir localización, tamaño, características y tiempo de evolución. Es importante complementar el examen físico con un ultrasonido dúplex.(9,10)

Los siguientes hallazgos deben orientar hacia la presencia de obstrucción de la vena iliaca:(9)

Diagnóstico

La presencia de anatomía de MT no es suficiente para sospechar o sugerir un SMT. La apariencia, por ejemplo, podría ser reflejo de la volemia del paciente, por lo que se deben comparar ambas venas iliacas. (8)

También se debe considerar que cuando el paciente se encuentra en posición supina la gravedad desplaza los vasos posteriormente, aumentando la compresión neta de la vena; esto sugiere que la compresión y el radio de la vena iliaca están sujetos a influencias gravitacionales.(8)

A pesar de las modalidades de estudio disponibles, no hay criterios angiográficos o de intervenciones no invasivas para el diagnóstico de este síndrome. Sin embargo, se ha determinado que la utilización de un solo estudio diagnóstico no es suficiente, porque hay mucha variabilidad entre estudios en un mismo paciente.(8)

La primera línea diagnóstica para analizar pacientes con sospecha de alteraciones vasculares en miembros inferiores es el ultrasonido doppler color, para detectar una posible TVP. Este este estudio tiene poca sensibilidad sobre el plano inguinal, por lo que no puede detectar bridas en la vena iliaca. La profundidad de la vena iliaca proximal, la presencia de gas y la obesidad lo limitan. Si se sospecha de un SMT se debe realizar un estudio de imagen que permita visualizar la región pélvica.(1,6,8)

Aunque no hay criterios radiológicos definitivos para este síndrome, se ha concordado que debe observarse un estrechamiento persistente de la vena iliaca por bridas iliacas permanentes, que no se vea alterado por la posición del paciente durante el estudio. Una estenosis de más del 50% del diámetro luminal de la vena se considera un indicador de compresión compatible con SMT. (6) Otros indicadores de SMT son la presencia de vasos venosos colaterales, bridas intraluminales, cambios hemodinámicos con un flujo mayor a 2mmHg a través de la región estenótica en posición supina entre ambos miembros. (4,6)

Los estudios se dividen en no invasivos e invasivos. Los primeros incluyen el ultrasonido doppler, pletismografía y venografía por TAC o RMN. Los invasivos incluyen la venografía guiada por catéter y el ultrasonido intravascular.(6)

La pletismografía puede diagnosticar efectivamente la obstrucción a la salida del flujo venoso, pero un examen normal no excluye necesariamente, una enfermedad significativa. Tiene una baja sensibilidad pero puede evaluar la severidad de los síntomas venosos.(6,9)

La TAC y la RM también son estudios no invasivos que pueden visualizar directamente la compresión de la vena por la arteria, la presencia de TVP y de vasos colaterales, que son indicadores de compensación por la obstrucción.(1) También sirven para descartar diagnósticos diferenciales como la presencia de una masa pélvica.(5,10)Ambas tienen alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar MTS (mayor al 95%). Los cortes de la TAC deben realizarse entre 3-5mm para que se puedan observar las bridas.(6)

Las ventajas de la TAC frente al US es que no depende del operador y podría consumir menos tiempo. Tiene la desventaja de que está contraindicado en embarazo e insuficiencia renal. .(6)

La RMN puede detectar lesiones estenóticas más severas, causas de compresión venosa extrínseca y se puede realizar sin contraste. Sin embargo, la vasculatura encima de la bifurcación puede dar una imagen confusa, es costoso y consume tiempo.(6) Además, se debe considerar que aunque el medio de contraste gadolinio tenga un buen perfil de seguridad, se ha identificado como el agente causal de fibrosis sistémica nefrogénica, por lo que está contraindicado en pacientes con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica.(11)

Las técnicas mínimamente invasivas como la venografía y el ultrasonido intravascular, pueden ser más útiles para identificar la compresión y su severidad. La venografía con contraste guiada por catéter es el estándar de oro para el diagnóstico, esta consiste en insertar un catéter pequeño en la vena poplítea o femoral e inyectar contraste  para visualizar la vena por rayos X.(1,5)Este estudio muestra la compresión mecánica en tiempo real, la circulación colateral y el gradiente de presión. Además, permite determinar con mayor precisión las características de las bridas y la cronicidad.(4,9)

Sin embargo, la venografía consume tiempo y es invasiva. Además, el plano usualmente utilizado es el anteroposterior, lo que limita la visualización en tres dimensiones. Esto es particularmente importante porque la compresión externa en este síndrome generalmente es en el plano anteroposterior.(6,9)

 En el ultrasonido intravascular el catéter se posiciona en la vena y un ultrasonido pequeño toma imágenes desde el interior de la misma.(1) Este puede mostrar aumentos en la velocidad de flujo en el sitio de la compresión. Tiene una especificidad y sensibilidad mayor al 98%, sirve para determinar la morfología de la brida, la severidad y la distribución de la patología. Es útil para determinar el diámetro del vaso, ayudar a colocar el stent y asegurar la adecuada expansión del mismo.(6,10)

Diagnóstico Diferencial

Se deben descartar otras causas de compresión de la vena iliaca, como masas tumorales, abscesos, hematomas, trombosis por trauma, cirugía, inmovilización, cateterización reciente, radiación o malignidad. También agrandamiento uterino por fibromas o embarazo, aneurismas aortoiliacos, fibrosis retroperitoneal y osteofitos. (4,5,6,9,10)

Tratamiento

El tratamiento de MTS depende de si hay TVP o no.(6,7) Si no hay TVP y el paciente tiene síntomas leves el tratamiento puede limitarse al uso de medias compresivas.(6)

En MTS no trombótico con síntomas severos de insuficiencia venosa, el tratamiento se enfoca en reducir la severidad de la estenosis con venoplastía y colocación de stent.(6)  

Si el MTS se asocia a tromboembolismo venoso el tratamiento se inicia con anticoagulación si no está contraindicado. Además se requiere trombolisis mecánica o farmacológica. Si hay estenosis se realiza venoplastía y colocación de stent. (6) La trombólisis es dirigida por catéter, usando urokinasa o alteplasa en el sitio del trombo.(4,5) La trombectomía mecánica se usa para reducir el tiempo de infusión trombolítica y las complicaciones.(5) Posterior a la trombectomía o trombólisis, se realiza la venoplastía con colocación de stent para resolver la obstrucción. (7)

La cirugía abierta, trombectomía con reposicionamiento de la arteria iliaca común derecha y realización de bypass, son procedimientos quirúrgicos que se reservan para casos en los que las terapias mínimamente invasivas como venoplastía y colocación de stent han fallado(1)

Complicaciones

Los procedimientos mínimamente invasivos son seguros. Las complicaciones tempranas (primeros 30 días posteriores al tratamiento) son menores al 10%. Las más comunes son sangrado y hematomas pequeños en la zona de inserción del catéter, estas generalmente resuelven con aplicar presión y monitorización.(1)

Las complicaciones tempranas han disminuido significativamente desde que se usa el ultrasonido para guiar el lugar de inserción del catéter.(1)

Las complicaciones tardías (después de los primeros 30 días) incluyen trombosis de las venas tratadas y el estrechamiento. El tratamiento con anticoagulante por un periodo corto después de la colocación del stent ha demostrado disminuir el riesgo de complicaciones.(1)

Las complicaciones de la terapia endovascular corresponden a trombosis, ruptura de la vena iliaca, migración del stent y erosión del stent hacia la arteria.(6)

Seguimiento

Se recomienda anticoagulación de larga duración y compresión elástica después del tratamiento para prevenir formación recurrente de trombos y disminuir la probabilidad de síndrome postrombótico; que ocurre en el 50% de los pacientes con TVP extensa. Este síndrome consiste dolor en el miembro afectado, edema, enrojecimiento y cambios dérmicos que pueden ser transitorios pero muy debilitantes.(1)

Con un tratamiento exitoso, las probabilidades de un síndrome postrombótico se reducen a menos del 1%, Se deben indicar medias compresivas de 30-40 mmHg de presión después de la intervención.(6)

El tiempo de uso de anticoagulantes se define con el riesgo estimado de recurrencia y de TVP. Se deben tomar en cuenta la presencia de stent venoso, la etiología de la TVP, las preferencias del paciente, la adherencia al tratamiento, riesgo de sangrado, comorbilidades, polifarmacia y el riesgo de recurrencia.(1,5)

En general, se recomiendan 3 meses de anticoagulación en pacientes con TVP asociada a un riesgo mayor reversible, 6 a 12 meses de anticoagulación en pacientes con TVP no provocada o recurrente, y se recomiendan heparinas de bajo peso molecular de uso crónico en pacientes con TVP asociada a cáncer, independientemente de que se identifique lesión en la vena iliaca o se trate.(1)  

El paciente se debe valorar un mes después de la intervención con ultrasonido, TAC o RMN para valorar la colocación y la permeabilidad del stent. Los signos de re-oclusión son muy similares a los del cuadro inicial: edema, dolor, cambios pigmentarios o claudicación venosa.(1)

El control generalmente se deja al mes, a los 6 meses y a los 12, posteriormente control anual a no ser que los síntomas recurran. No se recomiendan estudios de imagen recurrentes en pacientes asintomáticos, si los síntomas recurren, el estudio que se debería realizar es un ultrasonido doppler.(9)

Conclusiones

El SMT es una entidad relativamente frecuente de la cual aún no hay un manejo definido. Tanto los criterios diagnósticos como el manejo terapéutico; colocación de stent o no, duración de  terapia anticoagulante, o uso de antiagregantes, no está definido. Sin embargo, es importante reconocer el cuadro clínico y el correcto diagnóstico, ya que la sintomatología puede ser muy incapacitante para el paciente.

Bibliografía

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Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no existió ningún conflicto de interés en el presente reporte.