Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD                             V.9 N.4: 50-63 ISSN-2215 2741

Prevalencia de nefropatía en el paciente portador de virus de inmunodeficiencia humana en el servicio de infectología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia de enero a diciembre 2017

 

Diego Armando Arley Vargas 1
Mario Espinach Roel2

 

Resumen

La infección por VIH es altamente prevalente a nivel mundial. Las alteraciones renales, tanto agudas como crónicas, son más comunes en enfermos con VIH que en la población general, estando presentes hasta en un 30 % de dichos pacientes. Los pacientes con infección por el VIH pueden desarrollar diversas nefropatías glomerulares, vasculares, tubulointersticiales y obstructivas relacionadas en algunos casos con el propio virus, con los fármacos administrados o con las coinfecciones que presentan. Dado esto es importante la determinación de la prevalencia de la nefropatía en los pacientes portadores de HIV en el centro de salud. Objetivo: determinar la prevalencia de los pacientes con nefropatía en la población portadora de VIH atendidos en el Hospital RACG. Población: pacientes en el servicio de infectología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Métodos: estudio observacional, retrospectivo. Se documenta una prevalencia de 20% pacientes con enfermedad renal crónica de estadios KDIGO 2 o más; el 2.5 % de la población presento proteinuria significativa sin relación con la carga viral o el conteo de CD4. Se necesita mejorar el control para la prevención y/o el diagnóstico de la nefropatía en el paciente con VIH en el servicio de infectología del H. R. A. C. G.

 

Palabras clave

nefropatía; virus; inmunodeficiencia; humana

 

Abstract

HIV infection is highly prevalent worldwide. Renal disorders, both acute and chronic, are more common in patients with HIV than in the general population, being present in up to 30% of these patients. Patients with HIV infection can develop various glomerular, vascular, tubulointerstitial and obstructive nephropathies related in some cases to the virus itself, to the drugs administered or to the coinfections they present. Given this, it is important to determine the prevalence of nephropathy in patients with HIV in the health center. Objective: to determine the prevalence of patients with nephropathy in the HIV carrier population treated at the RACG Hospital. Population: patients in the infectology department Rafael Ángel Calderón Guardia Hospital. Methods: observational, retrospective study. A prevalence of 20% patients with chronic kidney disease of KDIGO 2 or more stages is documented; 2.5% of the population presented significant proteinuria unrelated to viral load or CD4 count. It is necessary to improve the control for the prevention and / or diagnosis of nephropathy in the patient with HIV in the infectology department of H. R. A. C. G.

 

Key words

nephropathy; human; immunodeficiency; virus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Introducción

 

 

El primer caso documentado de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) data de 1981, donde se identifican en individuos masculinos, previamente sanos, casos de neumonía atípica por Pneumocystis carinii y sarcomas de Kaposi(1); desde entonces se han realizado avances en cuanto: al entendimiento de la enfermedad, diagnóstico y terapéutica; incluyendo la terapia con antirretrovirales (TARV) que ha modificado dramáticamente la evolución de la patología(2).

 

 

El VIH típicamente es un Retrovirus de la familia de los Lentivirus; desde el punto de vista de su origen, se cree está relacionado con una adaptación en el ser humano del virus de inmunodeficiencia del primate (SIV). Considerando su filogenética se ha dividido en dos tipos: VIH-1 y VIH-2; siendo el tipo 1 el más prevalente a nivel mundial(3).

 

 

La infección por VIH es altamente prevalente a nivel mundial tanto que según la CDC y la OMS informan que para finales del 2015 hubo alrededor de 2.1 millones de nuevos casos. Cerca de 36.7 millones de personas en todo el mundo viven con el VIH, y hasta junio del 2016 aproximadamente 17 millones de personas con el VIH estaban recibiendo TARV(4,5).

Se estima que 1.1 millones de personas murieron a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA en el 2015(4,5).

 

 

Costa Rica no dista de lo determinado en los reportes internacionales en cuanto a comportamiento de la trasmisión: la principal forma de contagio es por relaciones sexuales entre personas masculinas y del mismo sexo; se reporta mayor número de casos en la provincia de San José(6).

 

 

Las alteraciones renales, tanto agudas como crónicas, son más comunes en enfermos con VIH que en la población general, estando presentes hasta en un 30 % de dichos pacientes. La enfermedad renal en el enfermo con infección por el VIH se ha convertido en una causa frecuente de enfermedad renal terminal que requiere diálisis y/o trasplante y tiene repercusiones sobre la incidencia futura de la enfermedad cardiovascular y sobre la mortalidad (7).

 

 

Los pacientes con infección por el VIH pueden desarrollar diversas nefropatías glomerulares, vasculares, tubulointersticiales y obstructivas relacionadas en algunos casos con el propio virus, con los fármacos administrados o con las coinfecciones que presentan(8).

 

 

Dado la prevalencia documentada de la enfermedad renal en los pacientes portadores de VIH es que se desea realizar el estudio en la población.

 

 

Materiales y métodos

 

 

Objetivo General

Determinar la prevalencia de la afectación renal en el paciente portador de HIV en el servicio de infectología del HRACG durante el periodo de enero a diciembre 2017

 

 

Objetivos Específicos

Describir las características epidemiológicas y las condiciones de salud de la población en estudio.

Comprobar si el tamizaje realizado para documentar nefropatía en los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG es acorde con lo establecido en la normativa internacional

 

 

Clasificar las diferentes afectaciones renales determinadas en la población portadora de VIH en este centro de salud.

 

 

Características de la población de estudio

A la fecha  del estudio el servicio de infectología cuenta con un total de 2132 pacientes portadores de VIH, para presentarse un porcentaje de error del 4% con un intervalo de confianza del 95% se requiere una muestra de 400 pacientes que será el número total de pacientes enrolados, esta determinación se hizo mediante el programa estadístico netquest, escogidas de forma aleatoria.

 

Criterios de inclusión de los participantes

Rango de edad: mayores de 18 años incluidos en la lista de pacientes del servicio de infectología del HRACG

 

 

Pruebas de laboratorio y Gabinete: las solicitadas por los médicos tratantes durante la atención rutinaria del paciente.

 

 

Criterios de exclusión

Pacientes pertenecientes a clases especiales o vulnerables (niños menores de 18 años, mujeres embarazadas, privados de libertad, pacientes con autonomía disminuida)

 

 

Aquellos pacientes cuyo expediente clínico no se logre localizar por diferentes circunstancias

 

 

Pacientes con glomerulopatía primaria diagnosticada previo al diagnóstico de VIH

 

 

Pacientes que no hayan tenido control previo o seguimiento constante en el centro hospitalario

 

 

Pacientes con trasplante de cualquier índole previo al diagnóstico de VIH.

 

 

Pacientes portadores de hipertensión arterial y diabetes mellitus de cualquier tipo previo al análisis de expedientes.

 

 

Tipo de Estudio

Estudio se realizará retrospectivo, observacional, Unicentro sin grupo comparativo

 

 

Resultados

En el periodo de enero a diciembre del 2017 se encuentran registrados 2132 pacientes portadores con el diagnostico de VIH, de estos se toman una muestra  de forma aleatoria de 400 pacientes que presenten seguimiento en la consulta externa del servicio de Infectología del HRACG. Al aplicar los criterios de exclusión se separaron de la investigación 125 pacientes que corresponden al 31% de la población determinada, debido a que los pacientes son diabéticos y/o hipertensos principalmente. De los 275 pacientes incluidos en la investigación, hubo un predominio del sexo masculino, en cuanto a distribución de edad se presentó  entre los 30-39ª con una media del diagnóstico a los 33ª (Gráfico 1). Tomando en cuenta la procedencia geográfica de los pacientes, los lugares con más diagnósticos de VIH fueron las provincias de San José y Limón; y sobre la nacionalidad de los pacientes el 92% presentan como nacionalidad la costarricense.

 

Gráfico 1. Distribución según edad al momento actual de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

LibreOffice/6.1.2.1$MacOSX_X86_64 LibreOffice_project/65905a128db06ba48db947242809d14d3f9a93fe % / /

;

Grupo de edad (años)

 

1        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

2        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

 

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

 

 

 

Sobre las características clínicas del paciente el 16,7% de los pacientes presentaron enfermedades asociadas al momento del diagnóstico, siendo las cuatro más prevalentes la toxoplasmosis del Sistema nervioso central (SNC), PCP, histoplasmosis y sarcoma de Kaposi (Grafico 2). De los pacientes con serologías concomitantes al momento del diagnóstico la asociación con sífilis fue la más frecuente determinada en un 24% de los casos. Considerando el control virológico del paciente los principales estadios fueron A1, A2 y C3 (Cuadro 1).

 

 

 

Cuadro 1. Características clínicas de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del

HRACG, de enero a diciembre 2017

Variable

Cantidad (n=275)

%

Presencia de enfermedades asociadas

 

 

No

229

83,3%

46

16,7%

Antecedentes serológicos

 

 

No

187

68,0%

Sífilis

66

24,0%

Hep b + sífilis

13

4,7%

Hepatitis B

9

3,3%

Estadio clínico

 

 

A1

127

46,2%

A2

42

15,3%

A3

14

5,1%

B1

21

7,6%

B2

15

5,5%

B3

3

1,1%

C3

31

11,3%

Sin especificar

22

8,0%

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

Gráfico 2. Distribución de las enfermedades asociadas de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017 LibreOffice/6.1.2.1$MacOSX_X86_64 LibreOffice_project/65905a128db06ba48db947242809d14d3f9a93fe / /

;

No de casos

 

1        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

2        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG
 

Considerando los datos del control virológico con respecto al VIH de los pacientes, presentaron una media de tiempo con respecto  del diagnóstico de 5,9 años, el 72% de los pacientes presentan al momento del estudio TARV teniéndola en promedio de consumo de 5.6 años  con un apego al tratamiento documentado en el 65,8% de los pacientes y con necesidad de cambio de terapia en el 4% de los pacientes; logrando mantener en promedio en la primera consulta un promedio de Linfocitos T CD4 en 633 y de Carga viral (CV) 124 715 copias por ml; el esquema más frecuente fue AZT, 3TC y Efavirenz en un 69.4% (ver cuadros 2, 3, 4 y 5)

 

Cuadro 2. Distribución del tiempo entre el diagnóstico y el momento actual, el tiempo de TARV y tiempo entre la 1er y 2da cita del 2017 de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

Medida

Tiempo en años, entre el Dx y el momento actual

Tiempo con TARV

Tiempo transcurrido entre la 1er y la 2da cita del 2017

n

275

234

182

Media

5,9

6,2

4,9

Desviación estándar

5,7

5,6

3,0

Mínimo

0

0

0

Máximo

22

22

21

P25

1

1

3

P50

4

4,5

4,5

P75

9

9,25

6

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

Cuadro 3. Características del TARV de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

Cuadro 4 . Tipos de TARV de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

 

 

Cuadro 6. Distribución parámetros evaluados en la orina de 24 horas de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017.

Consulta

Variable

n

Media

Desv Std

Mínimo

Máximo

P25

P50

P75

1er consulta 2017

Relación alb/crea

6

0,0

0,1

0,0

0,2

0,0

0,0

0,1

Volumen (cc)

127

1748,2

852,0

150,0

3950,0

1050,0

1650,0

2400,0

Creatinina (mg/dl)

127

0,9

0,2

0,3

2,0

0,8

0,9

1,0

Proteinuria (prot/24h)

123

146,1

117,5

0,0

972,0

86,0

116,0

172,0

AEC (ml/min)

125

95,2

35,2

8,0

188,0

73,5

98,0

118,0

2da consulta 2017

Relación alb/crea

3

3,7

4,3

1,1

8,6

1,1

1,3

8,6

Volumen (cc)

77

1776,0

917,0

250,0

4700,0

1000,0

1700,0

2325,0

Creatinina (mg/dl)

78

0,94

0,30

0,51

2,73

0,78

0,91

1,03

Proteinuria (prot/24h)

78

288,1

735,3

18,0

5910,0

86,8

126,0

165,0

AEC (ml/min)

76

101,0

39,3

11,0

250,0

75,5

99,5

119,5

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

Cuadro 7. Distribución parámetros bioquímicos en sangre de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

Consulta

Variable

n

Media

Desv Std

Mínimo

Máximo

P25

P50

P75

1er consulta 2017

BUN (mg/dl)

126

12,41

4,31

1,00

30,00

10,00

11,75

14,55

Creatinina (mg/dl)

159

0,96

0,60

0,29

8,00

0,79

0,89

1,01

CKD EPI (ml/min)

159

102,30

19,73

35,00

141,00

92,00

105,00

115,00

Sodio (meq/l)

28

136,65

2,32

131,00

141,60

135,15

136,80

138,15

Potasio (meq/l)

28

4,27

0,36

3,60

4,99

4,15

4,25

4,48

Cloro (meq/l)

28

103,40

2,74

96,60

112,30

102,08

103,15

104,25

Magnesio (meq/l)

8

2,07

0,25

1,70

2,50

1,91

2,00

2,28

Calcio (mg/dl)

28

9,60

0,52

8,60

10,50

9,20

9,70

9,90

Fósforo (mg/dl)

19

3,54

0,61

2,10

5,10

3,10

3,50

3,80

Albúmina (g/dl)

69

11,38

53,12

2,80

444,00

4,20

4,40

4,70

2da consulta 2017

BUN (mg/dl)

62

12,76

4,35

5,00

29,00

10,00

12,00

15,00

Creatinina (mg/dl)

95

0,93

0,29

0,41

2,73

0,78

0,90

1,03

CKD EPI (ml/min)

94

100,97

20,87

25,00

135,00

91,00

105,00

117,00

Sodio (meq/l)

20

136,33

2,42

128,50

139,50

135,20

136,40

137,98

Potasio (meq/l)

20

4,10

0,29

3,75

4,63

3,82

4,08

4,26

Cloro (meq/l)

20

104,41

2,71

100,00

114,00

103,00

104,05

105,13

Magnesio (meq/l)

9

2,03

0,07

1,90

2,10

2,00

2,00

2,10

Calcio (mg/dl)

20

9,54

0,37

8,60

10,20

9,30

9,55

9,80

Fósforo (mg/dl)

19

3,29

0,55

2,10

4,30

2,70

3,40

3,50

Albúmina (g/dl)

23

4,20

0,43

3,20

4,90

4,00

4,20

4,50

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

 

 

 

 

 

 

 

Gráfico 3. Distribución de los niveles de creatinina de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

 

LibreOffice/6.1.2.1$MacOSX_X86_64 LibreOffice_project/65905a128db06ba48db947242809d14d3f9a93fe % / /

;

Creatinina

Porcentaje

 

1        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

2        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

 

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

 

 

Gráfico 4. Distribución de los niveles de CKD EPI en la orina de 24horas de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

LibreOffice/6.1.2.1$MacOSX_X86_64 LibreOffice_project/65905a128db06ba48db947242809d14d3f9a93fe % / /

;

CKD EPI

Porcentaje

 

1        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

2        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

 

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

 

 

 

 

 

 

 

Gráfico 5. Distribución de los pacientes según niveles de CKD EPI de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

LibreOffice/6.1.2.1$MacOSX_X86_64 LibreOffice_project/65905a128db06ba48db947242809d14d3f9a93fe / /

;

CKD EPI

 

1        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

2        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

 

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

 

 

Realizando una distribución de estudios de pacientes según los valores de CKD EPI y el AEC los grupos más prevalentes son los estadios 1 y estadios 2 (Gráfico 5).

 

Comparando los datos de la primera y la segunda consulta los resultados con un cambio estadísticamente significativo fueron en las variables de carga viral, conteo de CD4 y PA tanto diastólica como sistólica (Ver cuadro 8).

 

A la hora de comparar si existe una relación entre los valores de CV, CD4 con los valores de creatinina, AEC o CKD EPI no se determinó una relación estadísticamente significativa (cuadros 9,10 y 11)

 

Cuadro 8. Comparación pareada de los promedios de los parámetros evaluados en la 1er y 2da consulta del año 2017, de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

Variable

Consulta

Media

N

Dif

IC95% Dif

Valor de p

CD4

1er 2017

583

134

 

 

 

 

2da 2017

628

134

45

9

81

0,014

CV

1er 2017

77065

69

 

 

 

 

2da 2017

36409

69

-40656

-68519

-12793

0,005

Volumen orina (cc)

1er 2017

1686

30

 

 

 

 

2da 2017

1779

30

93

-273

460

0,607

Creatinina orina (mg/dl)

1er 2017

0,96

30

 

 

 

 

2da 2017

0,96

30

0,00

-0,05

0,05

0,989

Proteinuria (prot/24h)

1er 2017

184,43

28

 

 

 

 

2da 2017

142,54

28

-41,89

-85,44

1,66

0,059

AEC (ml/min)

1er 2017

89,24

29

 

 

 

 

2da 2017

83,48

29

-5,76

-19,76

8,24

0,407

BUN (mg/dl)

1er 2017

13,07

21

 

 

 

 

2da 2017

13,75

21

0,69

-0,67

2,04

0,305

Creatinina (mg/dl)

1er 2017

1,07

45

 

 

 

 

2da 2017

0,92

45

-0,15

-0,48

0,17

0,351

CKD EPI (ml/min)

1er 2017

102,36

45

 

 

 

 

2da 2017

100,91

45

-1,44

-5,13

2,24

0,434

Frecuencia cardiaca (lat/min)

1er 2017

79,29

130

 

 

 

 

2da 2017

82,13

130

2,8

-0,2

5,9

0,068

Peso (Kg)

1er 2017

70,16

139

 

 

 

 

2da 2017

70,30

139

0,1

-0,7

0,9

0,736

PAS (mmHg)

1er 2017

108

130

 

 

 

 

2da 2017

120

130

11,1

8,4

13,9

< 0,001

PAD (mmHg)

1er 2017

67

130

 

 

 

 

2da 2017

75

130

8,2

6,1

10,2

< 0,001

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

Cuadro 9. Niveles de CD4 y carga viral en relación con el valor del AEC, de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

CD4 / CV

AEC

N

Media

Desviación estándar

Valor de p

CD4

< 90 ml/min

48

556

275

0,490

≥ 90 ml/min

66

596

324

CV

< 90 ml/min

24

120238

449064

0,882

≥ 90 ml/min

35

106909

233530

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

Cuadro 10. Niveles de CD4 y carga viral en relación con el valor de creatinina, de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

CD4 / CV

Creatinina

N

Media

Desviación estándar

Valor de p

CD4

≤ 1,2 mg/dl

133

602

327

0,927

> 1,2 mg/dl

14

610

324

CV

≤ 1,2 mg/dl

68

124412

351333

0,571

> 1,2 mg/dl

7

205840

449738

 

 

 

 

 

 

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

Cuadro 11. Niveles de CD4 y carga viral en relación con el valor del CKD EPI, de los pacientes portadores de VIH, atendidos en el Servicio de Infectología del HRACG, de enero a diciembre 2017

CD4 / CV

CKD EPI

N

Media

Desviación estándar

Valor de p

CD4

< 90 ml/min

113

576

327

0,072

≥ 90 ml/min

34

691

311

CV

< 90 ml/min

66

128415

356038

0,816

≥ 90 ml/min

9

158390

399853

Fuente: Revisión expediente clínico de los pacientes portadores de VIH en el servicio de infectología del HRACG

 

Discusión

 

 

Dentro de las características epidemiológicas de la población portadora de VIH en el servicio de infectología del H. R. A. C. G., existe un predominio del sexo masculino sobre el femenino similar a las estadísticas internacionales(9), con una edad de diagnóstico usualmente en las primeras décadas de la vida que se han debido a las relaciones sexuales de alto riesgo en la población joven; dentro de los aspectos virológicos de coinfección se puede determinar a la sífilis como la principal enfermedad asociada, además que la mayoría de los pacientes (el 68%) se encuentra en un estadio virológico para el VIH de bajo riesgo (A1); de los pacientes con estadio alto riesgo (C3) las principales enfermedades asociadas al momento del diagnóstico fueron: toxoplasmosis del SNC, PCP, histoplasmosis y sarcoma de Kaposi.

 

 

Los pacientes portadores de VIH presentan un tiempo promedio entre el diagnóstico y el estudio de 5.9 años, considerado adecuado para lograr documentar lesiones renales asociadas a la terapia o al virus; aunque al compararlo con poblaciones como España es un tiempo corto donde presentan en promedio para la aparición de trastornos renales de 15años(9).

 

 

El 72% de los pacientes se encontraban con TARV en el momento de la recolección de los datos, siendo la combinación en el 69.2% de los casos Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) y Efavirenz como esquema de tratamiento, esto podría estar en relación al hecho de la tasa de nefropatía en esta población dado que se limita el uso de los medicamentos más nefrotóxicos como es el tenofovir; se evidencio que los pacientes tenían un adecuado apego al tratamiento con una cantidad de cambio de la terapia de solo el 4 % siendo las dos principales razones del cambio la falla terapéutica virológica y el abandono del medicamento; el tipo de TARV está en relación con la posibilidad de la prevalencia de la nefropatía en esta población donde es el tenofovir la principal asociación con las complicaciones renales y aunque hay descripciones de lesiones por otra terapia las mismas son complicaciones poco frecuentes que probablemente distan de ser las causas en esta población. (10,11)

 

 

Los pacientes presentan cifras de apego al tratamiento que están acorde con el adecuado control virológico; esto se demuestra con un conteo de CD4 promedio de 633 linfocitos por cm3, y una CV promedio de 124 715 copias/cc lo que sugiere poco efecto de estos en el proceso fisiopatológico de la nefropatía; este factor podría influir en el hecho de que no exista una relación entre la proteinuria y la carga viral, factores importantes en el HIVAN(12,13).

 

 

Sobre los datos de nefropatía en el paciente portador de VIH es importante determinar que 42% de los pacientes que entraron al estudio no contaban con valores séricos de creatinina durante todo el año de seguimiento, esto genera un enorme sesgo en la interpretación de los datos; siendo que debe al menos tener una toma de valor sérico de creatinina al año dictaminado según las diferentes asociaciones internacionales como son: la asociación americana de infectología y el asociación clínica Europa de control de SIDA; esto en relación al control de los pacientes portadores de VIH y en el control y prevención de la nefropatía en estos que son considerados de alto riesgo de progresión desde el punto de vista renal. Consideran también pertinente la realización de electrolitos, exámenes generales de orina, orina de 24 horas y/o relaciones albumino creatinina; puntos con escaso control en esta población(14,15, 16, 17,18).

 

 

Usando los valores del aclaramiento endógeno de creatinina determinados en la orina de 24 horas con un valor promedio de 125cc/min y los comparamos con los valores del cálculo de AEC por la fórmula de CKD EPI con promedio de 159cc/min encontrando una diferencia significativa en los promedios de ambos, esta se puede deber a que el 85% de las muestras obtenidas por orina de 24 horas presentaban datos que sugerían una mala recolección de la misma; son muchos los factores usualmente asociados a la mala recolección de la muestra dentro de los que están usualmente: falta de información en la técnica, dificultad para el transporte de la muestra y olvido de la misma.

 

 

Solo el 6% de la población presentaba valores de creatinina superiores a 1,2mg/dl; pero determinando los valores de CKD EPI para estratificar los pacientes con nefropatía vemos que el 12% de los pacientes presentaron una nefropatía crónica de estadio 2 o más; la diferencia en el porcentaje con los valores de creatinina se debe principalmente a que los pacientes con VIH presentar diferente grado de desnutrición y esto puede generar valores inferiores en ausencia de masa muscular suficiente. Para comparar los valores con los estándares internacionales donde determinan la ERC como un AEC menor a 60cc/min por CKD EPI podemos indicar que en el estudio esto se presentaba en el 4% de la población donde presentaríamos una similitud con los datos reportados para Suramérica con 3.4%, menores que la población norteamericana para 7.4% y mayores si nos comparamos con la población europea con un reporte de 2.5%(18).

 

 

Estudiando los pacientes según los valores de CKD EPI obtenemos que el 16% de los pacientes se encuentras en estadio 2, 1% en estadio 3ª, 2% en estadio 3B y 1% en estadio 4.  Si extrapolamos estos datos a la población general daríamos que deben existir aproximadamente 341 pacientes con estadios renal KDIGO 2 y 85 pacientes en estadio KDIGO 3 o más que podrían beneficiar de un control en la especialidad de nefrología.

 

 

El conocimiento del estadio renal adecuado de los pacientes también debe estar en relación con la dosificación del tratamiento, utilizar los parámetros de AEC obtenidos en la orina de 24 horas, sin el cálculo AEC usando la formulad de CKD EPI podría generar confusiones sobre el estadiaje del paciente e incurrir en errores a la hora de la terapéutica.

 

 

Estableciendo la probabilidad de nefropatía en relación con los diferentes parámetros (creatinina, AEC, CKD EPI) con los parámetros de CV, conteo de CD4 no existe relación o probabilidad de determinar una nefropatía crónica en relación con estos factores, dado que los datos no son estadísticamente significativos.

´

 

Con respecto a la proteinuria, diez pacientes (2.5% de la población) presentaron proteinuria mayor a 500mg/dl en la orina de 24horas, existen grados variables de proteinuria con una media de 146.1mg/dl en los que presentaron la medición en la primera consulta con una máxima de 972mg/dl, para los que presentaron medición en la segunda cita presentaron una media de 288mg/dl con una máxima de 5910mg/dl; a la hora de relacionar los valores de proteinuria con respecto al tratamiento, al conteo de CD4,  a la carga viral o al tiempo de padecer el VIH, no se encontró que exista ninguna relación entre estos parámetros, lo que podría indicar que la proteinuria en rango subnefrótico o rango nefrótico responderían a otras entidades diferentes del HIVAN y que deberían tener controles o estudios complementarios para su diagnóstico respectivo; al comparar con la estadística internacional sobre el HIVAN, se puede observar que es una entidad infrecuente, y que las lesiones renales estarían más en relación con HIVICK como es el caso actual, aunque deben descartarse otras glomerulopatías principalmente por medio de la utilidad de una biopsia renal (12,13).

 

 

Conclusiones

  1. 1.La prevalencia de la población de nefropatía crónica fue del 20% considerando los valores determinados por CKD EPI con estadios según KDIGO de 2 o más.  

 

 

  1. 2.El 2.5% de la población presento proteinuria significativa (mayor a 500mg/dl en orina de 24horas) en diferentes rangos (desde proteinuria en rango subnefrótico hasta nefrótico), sin encontrarse relación con la TARV, el tiempo de la enfermedad, el conteo de CD4 o la CV. 

 

 

  1. 3.En la población portadora de VIH se presentó: un predominio del sexo masculino, con una media al momento del diagnóstico de la enfermedad de 33años; los principales estadios virológicos fueron A1, A2 y C3; el 24% de la población presento coinfección con sífilis en el momento del diagnóstico; de las enfermedades definitorias las más frecuentes fueron toxoplasmosis del SNC, PCP, histoplasmosis y sarcoma de Kaposi; la media de tiempo del diagnóstico al momento del estudio fue de 5.9ª; el 76% de la población presentaba TARV con adecuado apego generando un buen control de la enfermedad en relación a su conteo de CD4 y su CV. 

 

 

  1. 4.Considerando los datos de la sociedad clínica europea sobre el SIDA, así como los de la sociedad americana de infectología para el control de los pacientes con VIH, podemos determinar que el control desde el punto de vista renal para el diagnóstico y prevención de la enfermedad renal en el servicio de infectología del H. R. A. C. G. es deficiente por cuanto: el 42% de la población carecía de una determinación de creatinina durante el año del estudio; solo 14 pacientes (5%) presentaban un EGO; solo 6 pacientes (2%) tuvieron una medición de la relación albúmina / creatinina; solo 48 pacientes (19%) presentaron una medición de electrolitos. 

 

 

  1. 5.Con respecto a las enfermedades renales: 

    1. a.No se documentan lesiones renales agudas, que puede estar en relación con el hecho que el estudio se realizó en población de consulta externa, donde es poco común la presentación de esta. 

 

    1. b.Se presentaron pacientes con enfermedad renal crónica principalmente en estadios 2 y 3A de KDIGO. 

 

 

    1. c.De los pacientes con proteinuria no se logró determinar un nexo con HIVAN, por lo que la mayoría podría estar en relación con HIVICK u otra forma de glomerulopatía que debe considerarse para el estudio la realización de una biopsia renal. 

 

 

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Declaración de conflicto de intereses

No se Cuenta con conflictos de interés

 

 

1        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia

2        Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia