15% se asocian a diabetes mellitus materna y 25% presentaron asociación con el Síndrome de Currarino(8).
La etiología de esta patología no es clara, pero se ha visto que hay un gran número de factores de riesgo que propician su aparición, siendo el principal la diabetes mellitus materna(2,3). El riesgo de presentar anomalías congénitas aumenta de 2 a 6 veces en madres diabéticas, comparado con la población general(4).
Los primeros reportes que hacen la asociación entre madres diabéticas y malformaciones óseas de columna caudal y miembros inferiores surgieron en el año 1964(9). En hijos de madres diabéticas, el riesgo de presentar SRC incrementa hasta 250 veces. De estos casos, un 15% a 25% son hijos de madres insulino-dependientes(2,10). Existe un gran número de estudios que respaldan esta relación(2,3,5,11-16).
La importancia de ácido fólico suplementario, en mujeres embarazadas, para el cierre del tubo neutral se describió a inicios de 1990. Para el año 1998 la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos de América (FDA) implementó la fortificación de todos los cereales y granos con dicho compuesto. Esto disminuyó sustancialmente la aparición de defectos congénitos del tubo neural(4).
Se han asociado otras condiciones maternas a la aparición de estos defectos. Las condiciones más destacadas son madres con bajos grados de educación, baja condición económica(4), edades menores de 19 o mayores de 40 años(167). Los factores ambientales también tienen un papel en su patogénesis(2). Dentro de ellos han sobresalido la exposición a solventes(11), pesticidas(4) y monóxido de carbono. En el 2003, en un meta-análisis realizado por Viera, se vio que, a mayor número de hermanos mayores, mayor es la posibilidad de presentar AS(18).
En cuanto a la genética, se han resaltado mutaciones específicas en ciertos genes que se asocian al SRC, como por ejemplo HOXD13, CYP26A1 y HLXB9(2). El más destacado ha sido el gen Homeobox HLXB9, que se ha relacionado con la aparición por herencia dominante de agencia sacra. En este gen se codifica la proteína nuclear HB9, esencial para la morfogénesis del embrión. Su mutación se ha asociado con casos familiares de AS y hasta con un 30% de casos de Novo(3, 7, 19). Otro gen que se está estudiando actualmente, es el gen T (Brachyury) que es el miembro principal de la familia T-box. La proteína T, para la cual codifica este gen, se encuentra en la notocorda y es un factor de transcripción nuclear embrionario, importante por lo que su mutación podría traer alteraciones en el desarrollo embrionario(2,20,21).
Es importante resaltar su alta asociación a otros síndromes, como, por ejemplo, Asociación VACTERL (malformaciones vertebrales, anorrectales, cardiacas, fístula tráqueo-esofágica, renales, radiales y de extremidades), OEIS (onfalocele, extrofia cloacal, ano imperforado y malformación espinal) y al Síndrome de Currarino(2). El Síndrome de Currarino fue descrito inicialmente en 1926, pero fue reconocido como una entidad única hasta 1981(22), es transmitido por herencia autosómica dominante; por una mutación en 7q36 y en homeobox(2), este se caracteriza por una triada constituida por malformaciones anorrectales (estenosis anal, ectopia anal, ano imperforado), malformaciones óseas del sacro (hipoplasia o agenesia) y presencia de una masa presacra (mielomeningocele anterior, teratoma, quistes entéricos)(23). Este síndrome es infrecuente; hasta el 2013 se habían reportado solamente 300 casos a nivel mundial(24).
Anatomía y embriología
La formación de la columna vertebral se da a partir de 44 somitas, de las primeras 30 se forma hasta el segmento S2, y de la 31 a la 44 se forma la porción caudal a S2 durante la neurulación secundaria, los desórdenes del desarrollo durante esta etapa pueden conducir a la AS(25).
En el recién nacido las vértebras sacras son similares a las lumbares, al final del primer año se comienzan a osificar las alas sacras. Cada vértebra cuenta con 5 núcleos de osificación y las zonas laterales se forman a partir de 10 centros de osificación adicionales. La fusión sacra inicia en la pubertad y termina entre los 25-33 años al fusionarse las 5 vértebras. (25) El sacro articula con 4 huesos; la 5ta vértebra lumbar, el coxis y los huesos iliacos. A nivel de la unión lumbosacra se forma el promontorio sacro o ángulo sacro vertebral, que en el recién nacido es de 20 grados e incrementa hasta 70 grados en el adulto(25).
El sacro presenta una forma de triángulo invertido. Su cara ventral es cóncava y presenta los forámenes sacros anteriores por donde salen las divisiones anteriores de los nervios y las arterias sacras. Su cara posterior es convexa y presenta cuatro forámenes sacros posteriores donde pasan las divisiones posteriores de los nervios sacros. Frecuentemente, no hay fusión posterior de las últimas dos vértebras en la línea media por lo que se forma el hiato sacro(25,26).
Desde que se asoció la AS con malformaciones anorrectales y genitourinarias se han propuesto mecanismos embriogénicos para explicarlo, como lo es su origen común desde la eminencia caudal.
En la neurulación primaria de la placa neural se forma la parte proximal a la unión lumbosacra. Los segmentos sacros y coccígeos se forman del cordón neural durante la neurulación secundaria. De acuerdo con O´Rahilly desde la somita 31 y sus subsecuentes se desarrolla la eminencia caudal, a partir de ahí inicia la neurulación secundaria. Se piensa que el enlace entre somitas primarias y caudales se da a nivel de S1-S2. El material para formar las vértebras sacras deriva entonces de las somitas 30-34 durante las semanas 4-7(27).
Clasificación
En 1978 Renshaw publico la clasificación para la agencia sacra la cual hasta el día de hoy sigue siendo la más utilizada. Esta los clasifica en 4 tipos desde un punto de vista descriptivo, al estudiar las deformidades de 23 pacientes(2, 28).
Tipo I: Agenesia sacra unilateral, completa o parcial.
Tipo II: Agenesia sacra parcial asociada a un defecto bilateral, simétrico y estable de la articulación sacro iliaca e hipoplasia de S1.
Tipo III: Agenesia sacra total, con agenesia variable lumbar, los huesos iliacos articulando con la última vertebra presente.
Tipo IV: Agenesia sacra total, con agenesia variable lumbar, la última vértebra presente se encuentra sobre ambos huesos iliacos, los cuales se encuentran fusionado o unidos por una anfiartrosis. También conocido como sirenomelia o el Síndrome de la Sirena(2).
Posteriormente en 1993, Pang elaboró una clasificación descriptiva más extensa(30).
Tipo I: Agenesia sacra total con carencia de alguna vértebra lumbar.
IW- El hueso iliaco se articula con los lados de la última vertebra lumbar, mantiene el diámetro pélvico transverso normal.
IN- El hueso iliaco se articula o fusiona con el contralateral, debajo de la última vértebra lumbar, hay una disminución del diámetro transverso pélvico e inestabilidad espino - pélvica.
Tipo II: Agenesia sacra con todas las vértebras lumbares presentes.
IIW- El hueso iliaco se articula con las carillas articulares de L5 manteniendo el diámetro transverso pélvico normal.
IIN- El hueso iliaco se articula o fusiona con el contralateral por debajo de L5, con acortamiento severo del diámetro pélvico transverso e inestabilidad espino - pélvica.
Tipo III: Agenesia sacra parcial, al menos S1 está presente, pero con ausencia alguno de los segmentos caudales. (Es la forma de presentación mas frecuente en la serie de Pang, tanto a nivel mundial como en Costa Rica(8,30).
Tipo IV: Hemisacro.
IVa- Hemisacro total; ausencia de todos los segmentos sacros de un lado, presentan severa escoliosis.
IVb- Hemisacro subtotal unilateral, todos los segmentos sacros están presentes en un lado y solo parte de ellos están el contralateral.
IVc- Hemisacro subtotal bilateral; hay ausencia de segmentos sacros en ambos lados en diferente magnitud.
Tipo V: Agenesia coccígea
Va. - Total.
Vb. - Subtotal.
En el 2002, Guille y colaboradores crean
una nueva clasificación para la agenesia lumbosacra. Esta correlaciona la deformidad vertebral con el potencial de marcha de los afectados. En ésta, se dividen los pacientes en dos grupos: el grupo I, presenta agenesia lumbosacra aislada, mientras que el grupo II, presenta agenesia lumbosacra asociada a mielomeningocele. Ambos grupos se subdivide en 3 tipos(29).
Tipo A: Los huesos iliacos presentan una pequeña separación entre ellos o están fusionados en la línea media, además, carecen de una o más vértebras lumbares; la última vértebra presente articula con la pelvis manteniendo el alineamiento vertebral.
Tipo B: Los huesos iliacos están fusionados y hay ausencia de una o más vértebras lumbares. La última vértebra presente articula con uno de los huesos iliacos solamente, produciendo una deformidad escoliótica.
Tipo C: Los huesos iliacos están fusionados y hay agenesia total lumbosacra, no hay contacto entre la última vértebra presente y la pelvis.
Guille, concluye que los pacientes que pertenecen al grupo I-tipo A tienen gran potencial de marcha independiente, por lo que son mejores candidatos para la corrección de sus deformidades. Del grupo II todos presentan escoliosis y ninguno tiene capacidad de marcha(29).
Diagnóstico y Clínica
El diagnóstico se puede hacer tanto prenatalmente, lo que sería ideal, como postnatalmente. Se apoya en la utilización de la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMN)(3,31).
Basándose en los hallazgos ecográficos en el primer trimestre, es difícil realizar un diagnóstico certero, debido a la poca osificación, pero existen signos ecográficos tempranos que deben levantar sospecha; como una menor longitud cráneo-caudal y la apariencia anormal del saco vitelino. En el segundo trimestre ya se aprecian ciertos defectos, como alteraciones del sacro, columna lumbar y miembros inferiores. Un hallazgo típico, es encontrar al feto en posición de Buda o rana. Cuando existe una alta sospecha, pero no se logra confirman se recomienda la utilización de RMN para determinar de forma más clara cuales son las anormalidades y el pronóstico fetal(3,10, 31).
Una vez en el periodo postnatal, se puede usar las radiografías o la ecografía para analizar en su totalidad la columna y las extremidades, en busca de anormalidades esqueléticas. Se recomienda completar el estudio con una RMN para evaluar la afectación de los tejidos blandos y órganos(3, 10).
La clínica varía de gran manera entre los afectados por AS. Los pacientes pueden tener presentaciones leves y ser totalmente asintomáticos o pueden cursar con defectos tan severos como sirenomelia. Es sumamente frecuente el hallazgo de estos defectos asociados a defectos en el sistemas gastro intestinal, sistema genito-urinario, sistema neuromuscular, entre otros(16).
Al realizar el examen físico se puede detectar ciertas irregularidades al evaluar la porción inferior del cuerpo(16). A grandes rasgos estas pueden ser: una prominencia ósea en dorso (que representa la última vértebra), glúteos aplanados con surco interglúteo corto, hoyuelos glúteos bilaterales, masa muscular glútea disminuida y huesos iliacos prominentes. Con frecuencia asocia alteraciones ortopédicas como luxaciones y/o contracturas de cadera, alteraciones en pelvis, deformidades en pies, escoliosis y malformaciones de fémur, tibia y fíbula(3). El grado de atrofia muscular y anomalías óseas es proporcional al grado de hipoplasia ósea(30).
Si la última vértebra articula con los huesos iliacos el diámetro pélvico se mantiene y las caderas no presentan una estreches marcada. En ellos puede palparse un espacio vacío entre la parte distal de la columna y la pelvis y también al palpar la zona del coxis. En los pacientes con iliacos que articulan entre sí o se fusionan la pelvis es estrecha y el acetábulo se verticaliza y rota externamente por lo que la cadera tendrá contractura en flexión y luxación(30).
En la serie de Pang(30), el 80% presentó deformidades de los miembros inferiores, cuyo grado era proporcional al nivel de afectación motora, abarcando desde pies equinovaros o calcáneovalgos, en los casos más severos, hasta dedos en martillo o pies cavos, en los casos más leves, el 21% presentaron rodilla en recurvatum o contracturas en flexión de la cadera, cuando el nivel motor era L3 o superior. El 30% desarrolló escoliosis(5).
Generalmente el déficit motor correlaciona con el nivel de lesión ósea, mientras que el nivel sensitivo es errático. Pang encontró que el nivel sensitivo se encuentra frecuentemente a 4 o 5 niveles caudal al nivel motor(30).
Teniendo en cuenta que la AS o SRC puede asociar un gran número de malformaciones y síndromes, siempre es importante descartarlas. En la AS, las malformaciones anorrectales, se asocian hasta en un 50%(24). El ano imperforado se da presenta en un 13-54% de estos casos. Casi en el 100% de los casos se asocian malformaciones a nivel urogenital, donde se puede encontrar hipospadia, epispadia, escroto bífido, ambigüedad genital, atresia salpingoureterovaginal, útero didelfo, hidrouréter y malformaciones renales entre otras(3,5,23).
En Costa Rica las malformaciones asociadas más recuentes son ano imperado, agenesia renal unilateral y pie equino varo aducto. Un 60% presenta escoliosis sobre todo en la región toracolumbar, 55% presentan algún tipo de malformación vertebral y 40% asocia alguna malformación de la médula espinal(8).
La distensión abdominal, obstrucción intestinal, meningitis recurrente, dolor lumbar crónico, masa palpable lumbar, infecciones urinarias a repetición, sepsis perianal con frecuencia se asocian al síndrome Currarino. Sin embargo, el síntoma más importante en este síndrome es la constipación, y su causa más frecuente es la estenosis anal(23,24).
Manejo
Debido a la variabilidad de los casos cada abordaje debe ser individualizado y multidisciplinario. El control metabólico de la diabetes materna durante el embarazo es la mejor medida preventiva en la actualidad, haciendo énfasis en niveles adecuados de HbA1c a lo largo del embarazo(3,10,22).
El tratamiento que se brinde será con base en del grado y localización de la lesión en el raquis y la coexistencia de anormalidades en otros sistemas(3).
Generalmente las intervenciones ortopédicas y neuroquirúrgicas son diferidas hasta la resolución de otras condiciones de riesgo vital. Por ejemplo, en niños con VACTERL; la fístula traqueo esofágica y el ano imperforado se manejan en los primeros días de vida. Las condiciones urogenitales también deben ser manejadas de forma prioritaria, buscando la preservación renal, la prevención de infecciones y asegurando la continencia(22).
Desde el punto de vista neuroquirúrgico, las intervenciones son realizadas en tres categorías de pacientes. En la primera, el tratamiento debe ser inmediato. Aquí se encuentran los recién nacidos con protrusiones grandes del saco dural lumbosacro. En la segunda categoría esta los pacientes que requieren manejo posterior debido a la aparición tardía de síntomas neurológicos. Aquí también se encuentran los pacientes con hallazgo incidental de anclaje medular o una masa sacra anterior, como en el Síndrome de Currarino. En la tercera se encuentran los pacientes con estenosis dural sintomática que suele presentarse al final de la infancia o en la adultez temprana, clínicamente presentan claudicación neurológica(22).
Por último, se realiza el manejo ortopédico. Este manejo es de suma importancia en los pacientes que cuentan con adecuada estabilidad espino-pélvica y articulaciones coxofemorales congruentes y funcionales, ya que estos tienen gran potencial para la marcha(30).
La inestabilidad espino-pélvica es el trastorno esquelético más importante, debido a que impide la capacidad deambulatoria, así como el balance en sedestación. Ambas capacidades se encuentran comprometidas en los tipos IN y IIN de Pang(30). Estos pacientes se manejan con medidas de soporte y comodidad debido a que su condición es intratable(3,10).
Aunque existe poca literatura sobre un manejo específico de estos pacientes, en general, la recomendación es llevar a cabo una fusión vertebral temprana con el fin de prevenir la contractura y luxaciones de las caderas. La escoliosis puede deberse a hemivértebras o parálisis neuromuscular y generalmente no responde al uso de ortesis. Las luxaciones de cadera en estos pacientes se dan tanto por desbalances neuromusculares como por la desorientación acetabular, por esto normalmente requieren de procedimientos combinados, como reducción abierta, liberación y transposición tendinosa y osteotomías pélvicas y femorales(30).
Se han visto grandes beneficios en la bipedestación, sedestación y marcha con el uso adecuado de ortesis, yesos seriados y liberación de tejidos blandos en cadera, rodilla y pies(30).
La reconstrucción de miembros inferiores, en pacientes con agenesia sacra total, no ha sido exitosa, debido a la ausencia de elementos neuromusculares funcionales.
El manejo utilizado ha sido las amputaciones o desarticulaciones a nivel de rodilla o incluso cadera. Existen reportes en los que se logra una deambulación con ortesis especialmente si cuentan con control de tronco y caderas sin alteración(32).
La fusión espino-pélvica no está justificada en pacientes con inestabilidad espino-pélvica asintomática. En los pacientes con inestabilidad y deformidades sintomáticas se ha visto que la intervención quirúrgica mejora la función de sus órganos y aumenta la expectativa de vida(33). Winter recomienda que se haga la intervención en dos tiempos quirúrgicos. De esta manera se realizaría la reconstrucción de la columna con un auto injerto de las tibias tras la desarticulación de las rodillas(32).
Se sabe que en los grupos III y IV de Renshaw los pacientes presentan cifosis e inestabilidad a nivel del segmento espino-pélvico. En un estudio realizado en el 2018, por Vissarionov se concluyó que estos pacientes se beneficiarían de ser sometidos a una instrumentalización con fusión espino-pélvica temprana y uso de injertos óseos, con el fin de eliminar tanto la cifosis como la inestabilidad. Con este tratamiento se notó una mejora en la actividad motora, en el funcionamiento del sistemas gastrointestinal, sistema genitourinario, en el balance sagital del paciente, el desarrollo de la columna durante el crecimiento y su adaptación social(33).
Conclusiones
La agenesia caudal es una malformación infrecuente de expresión variable que puede cursar con una amplia gama de defectos en otros sistemas y comprometer no solo la calidad de vida del paciente sino la sobrevida en sí. La predisposición genética tanto como los factores ambientales juegan un papel importante en su patogénesis. Es de gran importancia su detección y manejo temprano e individualizado para poder brindar a los pacientes una mejor oportunidad de ambulación, bipedestación y sedestación. Así mismo es importante un abordaje interdisciplinario y mantener un alto nivel de sospecha en cuando a otros defectos asociados para prevenir mayores complicaciones.
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