Introducción
La
aloinmunización eritrocitaria fetomaterna se define como la
presencia de anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos
presentes en los glóbulos rojos fetales. Una posible
consecuencia es la enfermedad hemolítica perinatal (EHP),
cuya principal causa es la incompatibilidad ABO, seguida de la
aloinmunización por Rh. Esta última ha pasado a ser en
la actualidad una patología de aparición ocasional,
sobre todo desde la prevención mediante la administración
de gammaglobulina anti-Rh.(1,2)En
los individuos de descendencia europea y norteamericana la
frecuencia del fenotipo Rh negativo es más común
(15-17%) en comparación con las regiones africanas y la India
(3-8%), y Asia (0.1-0.3%). (3)
La
aloinmunización Rh es la respuesta inmune originada en una
mujer que es Rh negativo al contacto con hematíes Rh
positivo.
(4) La
incompatibilidad Rh puede producir EHP y anemia fetal. Durante la
vida intrauterina, el feto se ve afectado principalmente por la
anemia hemolítica, cuya severidad depende de la capacidad de
la médula ósea para producir hematíes. En los
casos de aloinmunización el hígado fetal se encarga
exclusivamente de aumentar la eritropoyesis, causando una
disminución de la síntesis de albúmina y un
descenso en la presión oncótica, lo que lleva al
desarrollo de hidrops.
(5)
El
hidrops fetal (HF) es una acumulación excesiva de fluido en
los compartimientos extravasculares y cavidades fetales que se da
por la destrucción de hematíes fetales, con daño
hepático, y lesión endotelial (por hipoxia). Esto
genera edema fetal, ascitis, efusiones tanto pericárdica como
pleural y anasarca.
(4,6,7) El
HF como tal, puede dividirse en dos etiologías: de origen
inmune y de origen no inmune. Un 85 % de los casos presentan un
origen no inmune.
(7,8,9)
La
incidencia de este diagnóstico en Costa Rica es baja debido a
la baja prevalencia como descrito previamente, a la cobertura (94%)
y seguimiento de la mujer embarazada realizada por los diferentes
equipos obstétricos que tiene la Caja Costarricense de Seguro
Social (CCSS) en diferentes puntos del territorio nacional.
Asimismo, por la aplicación de la gammaglobulina anti-Rh en
los casos pertinentes. (10)
El
objetivo de esta publicación es presentar el diagnóstico,
evolución y tratamiento, mediante transfusiones intrauterinas
seriadas, de un caso de hidrops fetal por aloinmunización Rh.
Caso
Clínico
Se
trata de una paciente femenina de 26 años, vecina de
Guápiles, conocida sana, cursando su tercer embarazo. La
paciente tenía antecedente de un óbito fetal a las 37
semanas de gestación en su embarazo previo, que se catalogó
como idiopático. Es referida a nuestro centro debido al
antecedente de óbito fetal y grupo Rh negativo para
valoración en alto riesgo obstétrico, con un embarazo
de 21.5 semanas por fecha de última menstruación
(FUM). Se documenta en la valoración inicial un feto
hidrópico (Figura 1 y 2), con una velocidad pico sistólica
en la arteria cerebral media (VPS-ACM) de 2.34 múltiplos de
la mediana (MoM) (Figura 3), prueba indirecta de Coombs positiva y
titulación de anticuerpos Anti-D de 1:2048. Se decide
realizar la primera transfusión intrauterina (TIU) a las 22.0
semanas de edad gestacional. En total, se realizaron 6
transfusiones intrauterinas seriadas por medio de cordocentesis. En
la Tabla I se resumen los datos más relevantes de las 6
transfusiones realizadas.
La
última TIU se realizó a la semana 32.4, previa
colocación de esquema de maduración pulmonar. La
interrupción del embarazo por cesárea se realizó
a la semana 36.0, obteniendo una recién nacida femenina de
2600 g con Apgar 8-8. Fue trasladada al día 3 de nacida de
nuestro centro hospitalario al hospital de Guápiles, en donde
fue egresada a las 2 semanas con oxígeno suplementario por
nasocánula con excelente evolución clínica.
Discusión
En
la aloinmunización hay anticuerpos maternos dirigidos a
antígenos presentes en los glóbulos rojos fetales.
Estos anticuerpos maternos son la respuesta inmune producida por el
contacto con los antígenos fetales que se producen
secundarios a algún momento de hemorragia fetomaterna. Estos
anticuerpos atraviesan la barrera placentaria y provocan la
hemólisis de los glóbulos rojos fetales portadores del
antígeno. La hemorragia fetomaterna puede ocurrir durante el
parto o cesárea (especialmente durante el alumbramiento),
embarazo ectópico, traumatismo abdominal materno o durante
algún procedimiento invasivo (amniocentesis o muestreo de
vellosidades coriónicas, fetoscopía, cerclaje),
abortos u óbitos. (1,2,5,11,12)
Los
anticuerpos maternos causan la EHP, condición que ha
disminuido en incidencia en los últimos años gracias a
la prevención con la administración de gammaglobulina
anti-Rh, la cual no es eficaz en pacientes que ya han sido
sensibilizadas. La EHP tiene un espectro muy amplio en cuanto a
clínica se refiere, sus manifestaciones pueden abarcar desde
un cuadro subclínico hasta un caso de hidrops fetal y muerte
intrauterina. La EHP puede ser de leve a severa de acuerdo con el
grado de anemia y a la bilirrubina medida en líquido
amniótico. Anemia severa se define como un hematocrito menor
a 15% en una muestra de sangre fetal o un valor de VPS-ACM mayor a
1.5 MoM con la presencia de hidrops fetal durante la valoración
ecográfica. (1,2,5,13)
En
el caso en discusión, se documentó que la paciente ya
estaba sensibilizada, aspecto que, asociado a los hallazgos
ultrasonográficos descritos, la hacían candidata a un
abordaje con transfusiones intrauterinas seriadas.
La
anemia es potencialmente letal para el feto, por lo que es necesario
un diagnóstico y un manejo oportuno de la misma. La
hemoglobina fetal aumenta de forma gradual durante el embarazo, por
lo tanto, no hay un valor único establecido para definir
anemia fetal. Existen varias definiciones, una fue propuesta en base
a la medición de la VPS-ACM en múltiplos de la mediana
(MoM) ya que se demostró que un valor >1,50 MoM detecta un
100% de los casos de anemia moderada a severa con una tasa de falsos
positivos de 12%. Otras definiciones utilizan las desviaciones
estándar (DE) de la hemoglobina del promedio esperado para la
edad gestacional, la Hb promedio para la edad gestacional o el
hematocrito fetal. (11,14-17)
La
medición de la VPS-ACM es el método diagnóstico
de elección para la anemia fetal. Anteriormente se hacía
el diagnóstico con espectrofotometría y determinación
del ΔDO450 en el líquido amniótico. Sin embargo,
en el 2006 Oepkes (18)
demostró la superioridad de la VPS ACM sobre la
espectrofotometría en líquido amniótico.
Esto
implica que la determinación del VPS-ACM puede detectar de
forma no invasiva casos de anemia fetal antes de que el feto
desarrolle manifestaciones como ascitis e hidrops, lo que permite
tratarla más tempranamente. Desde entonces, la amniocentesis
ha quedado en desuso y la medición de VPS-ACM se instauró
como el método de vigilancia predilecto para estos casos en
los centros de Medicina Materno-Fetal, incluyendo el nuestro a
partir del año 2006. (11,12,14,15,17)
En
casos de anemia fetal, hay un aumento en la velocidad de circulación
sanguínea secundaria a una disminución de la
viscosidad de la sangre y al aumento del gasto cardíaco
fetal. Adicionalmente, hay un aumento del volumen sanguíneo
cerebral como compensación. Esto provoca un aumento en la
velocidad pico sistólica de la circulación fetal, por
lo que la medición de ésta en la ACM puede detectar
casos moderados y severos de anemia independientemente de su
etiología. El diagnóstico definitivo se realiza
tomando una muestra sanguínea fetal mediante cordocentesis.
Este es un procedimiento invasivo que se reserva para cuando se
documentan valores de VPS-ACM por encima de 1.50 MoM en forma
constante. Obteniendo una muestra se puede medir la hemoglobina
fetal, el recuento de reticulocitos y células nucleadas, la
bilirrubina sérica y los gases arteriales. (11,12,14,15,17)
La
anemia se puede clasificar en leve, moderada o severa de acuerdo con
diferentes escalas, sin embargo, clínicamente lo
significativo va a ser detectar los casos moderados y severos de
forma temprana (VPS-ACM >1,50 MoM, Hto <30% o Hb <2 DE por
debajo de la media para la EG). Esto porque el abordaje de la anemia
fetal depende de su severidad. Los casos leves se abordan con un
manejo expectante, realizando controles ultrasonográficos
cada 1-2 semanas hasta las 37 o 38 SEG si no existe ninguna otra
patología obstétrica asociada. (19,20,21)
Los casos moderados y severos son indicación de TIU para
prevenir la muerte fetal por anemia severa y lograr la viabilidad
del producto. Las transfusiones de sangre hemoconcentrada (con un
hematocrito alrededor del 80%), leucodepletada, fresca e irradiada
permiten sobrevida fetal en un 90% de casos y sin secuelas
neurológicas en un 95% de los mismos. Lo que se busca es
elevar el hematocrito fetal al 25% en fetos de EG menor a las 24 SEG
y al 45% en aquellos con más de 24 SEG. (15,12,17,22)
En
los casos de transfusiones seriadas, la medición de la
VPS-ACM deja de tener un valor predictivo exacto para determinar la
presencia y severidad de anemia en el feto. Los casos falsos
positivos aumentan con cada TIU debido a que estas se hacen con GRE
de adultos, los cuales no circulan con la misma velocidad que los
fetales porque tienen una menor viscosidad. El intervalo entre
transfusiones se puede determinar entonces con métodos
empíricos (realizar la segunda 10 días después
de la primera, la tercera dos semanas después y la cuarta
tres semanas después de la primera) o tomando en cuenta la
velocidad de caída después de cada transfusión
de la hemoglobina (0.4 g/L/día en la primera TIU, 0.3 g/L/día
en la segunda y 0.2 g/L/día en la tercera) o del hematocrito
(1% por día). Sin embargo, la evidencia disponible muestra
que no hay diferencias significativas en los niveles de Hb al nacer
o en el número total de TIU realizadas al utilizar la VPS-ACM
en comparación a los otros métodos. (16,22,23,24)
Habitualmente, se esperan 3 semanas después de la última
transfusión para inducir el parto. (14,15,17)
Desde
el momento de la valoración inicial y al presentarse a tan
temprana edad gestacional, este caso cumplía con los
requisitos para realizar TIU. En total se realizaron 6 TIU. En cada
una se realizó cordocentesis para obtener el valor de
hemoglobina fetal pretransfusional mediante un análisis
rápido (i-stat) para realizar el cálculo del volumen
necesario a transfundir, tomando en cuenta el peso fetal y el
hematocrito de la sangre transfundida. Cabe destacar que todas las
transfusiones se realizaron con estricta técnica aséptica
y que se inmovilizó al feto previo al procedimiento mediante
colocación de Atracurio a través de la vena umbilical,
calculando la dosis según el peso fetal. El uso de la
parálisis fetal reduce el riesgo de desplazamiento de la
aguja por movimientos fetales, y reduce complicaciones como: espasmo
arterial, hematoma del cordón umbilical, o sangrado excesivo
del sitio de punción. El uso rutinario de este procedimiento
se ha asociado a mejores resultados. (17)
El
resultado perinatal en este caso fue satisfactorio a pesar de la
edad de presentación y severidad, alcanzando las 36 semanas
de embarazo y sin la ocurrencia complicaciones descritas en la
literatura como parto pretérmino, corioamnionitis o
desprendimiento placentario. El seguimiento posnatal es importante
debido a que se han descrito efectos adversos a corto y largo plazo
en fetos sometidos a TIU, como kernicterus y necesidad de
transfusiones adicionales al nacer. A largo plazo, la anemia severa
y el hidrops prolongados pueden provocar lesiones cerebrales
isquémicas que aumentan el riesgo de parálisis
cerebral infantil, sordera bilateral, retraso en el neurodesarrollo
y en el desarrollo psicomotor. (11,12,15,17)
Conclusión
Realizar
un diagnóstico temprano de anemia fetal por aloinmunización
Rh es posible mediante la sospecha clínica y la determinación
de los anticuerpos causantes de la misma. Posteriormente, mediante
la evaluación ultrasonográfica adecuada, se debe
utilizar como método de seguimiento no invasivo la VPS de la
ACM. Este diagnóstico oportuno permite realizar una
intervención intrauterina con el fin de disminuir la
morbimortalidad fetal.
La
presencia de HF como primer hallazgo en el US indica un diagnóstico
tardío; puesto que una vez que el feto presente signos
hidrópicos, se considera que existe una alta probabilidad de
anemia moderada a grave. En este caso, el feto ya presentaba
hidropesía a la hora de la realización del US, por lo
que la publicación del mismo es un llamado a la detección
oportuna, previo a este tipo de presentación clínica.
El
manejo con transfusiones intrauterinas seriadas está indicado
dependiendo de la edad gestacional y de la viabilidad del feto y el
adecuado consentimiento sobre riesgos y beneficios. El uso
subsecuente del US Doppler cuantificando la VPS-ACM es válido
para determinar el momento de las siguientes transfusiones,
combinando esta medición con la estimación del
descenso del hematocrito fetal posterior a las TIU. Realizar los
procedimientos con una adecuada técnica aséptica es
importante para evitar las complicaciones asociadas a este tipo de
procedimientos, y el uso de agentes paralizantes se relaciona a
mayores tasas de éxito.
Pese
a que la aparición de estos casos en Costa Rica es poco
frecuente, gracias a la cobertura de la CCSS, sí existen los
medios para la vigilancia y manejo adecuado de los mismos, como en
el caso expuesto. Sin embargo, sería importante considerar
que debido al poco volumen de casos es necesario que exista una
adecuada competencia, por lo que centralizar la atención de
los mismos en un solo hospital o departamento clínico podría
llevar al desarrollo de profesionales más capacitados en el
manejo de estos.
Finalmente,
es importante recordar el seguimiento posterior del recién
nacido, dadas las complicaciones que podrían verse asociadas
a las transfusiones intrauterinas.
Conflictos
de Interés:
Ninguno
de los autores declara conflictos de interés.
Fuentes
de financiamiento:
Ninguna
fuente de financiamiento a declarar.
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