Hernia_diafragmática

Introducción

Las hernias diafragmáticas se definen como el ascenso de los órganos abdominales a la caja torácica, a través de un defecto en el diafragma. Pueden clasificarse como congénitas, adquiridas o post traumáticas (debido a una contusión cerrada o una lesión lacerante) (1). Las hernias congénitas son el resultado del fallo en el cierre de los pliegues pleuroperitoneales posterolaterales (Bochdalek) o subesternales (Morgagni) del diafragma (2), y en su mayoría suelen ser diagnosticadas prenatalmente y reparadas quirúrgicamente en el período neonatal.

Palabras claves:

Embarazo, hernia diafragmática traumática

Médico Asistente Especialista Medicina Materno Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal, Hospital Rafael Angel Calderón Guardia, CCSS, San José, Costa Rica

Médico General. San José, Costa Rica.

Médico Asistente Especialista Ginecología y Obstetricia, Residente de Servicio de Medicina Materno-Fetal,

Hospital Rafael Angel Calderón Guardia,CCSS, San José, Costa Rica, soficv@gmail.com

Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica

Cuando esta patología no se diagnosticaen la infancia, el paciente se adapta a esta condición crónica, lo que le permite llegar a la vida adulta de manera asintomática y, por tanto, resulta poco común el diagnóstico en adultos (3). La aparición de sintomatología en los pacientes adultos con hernia diafragmática suele ser de manera progresiva, predominando los de tipo digestivo inespecíficos como nausea, plenitud postprandial temprana, sangrado digestivo, dolor epigástrico o melena, otros síntomas descritos son la dificultad respiratoria postprandial y pérdida de peso(4). En algunos casos el paciente puede referir dolor torácico importante debido a una

Abstract:

The presentation and diagnosis of a diaphragmatic hernia during adulthood is infrequent, when associated with pregnancy there is high risk of complications such as intestinal occlusion, respiratory distress and maternal death. In this case report we describe the clinical presentation and treatment of a pregnant woman diagnosed with a traumatic diaphragmatic hernia, the maternal and perinatal results are discussed.

Keywords:

Pregnancy, traumatic diaphragmatic hernia.

complicación temprana, como compromiso respiratorio por atelectasia o neumonía, o complicaciones tardías como vólvulos, con posible rotura de una víscera abdominal dentro del tórax(5).

El diagnóstico de hernia diafragmática como complicación durante el embarazo es infrecuente o muchas veces errado, alguna literatura las clasifica como una emergencia quirúrgica, y se hace énfasis en que el retraso en la intervención quirúrgica puede provocar mortalidad fetal y materna hasta en un 50% de los casos (6). En el siguiente artículo se presenta un caso de hernia diafragmática post traumática diagnosticada en una paciente con un embarazo de 22 semanas de gestación, se discute el diagnóstico, manejo y los resultados tanto maternos como perinatales.

Caso Clínico

Se trata de una paciente femenina de 35 años, G2P1001, 22 semanas de edad gestacional, sin antecedentes personales patológicos y no patológicos de importancia. Consultó al servicio de emergencias con historia de 6 días de evolución de vómitos incoercibles de contenido alimentario, epigastralgia, malestar general y perdida peso de aproximadamente 5 kg. La paciente tenía el antecedente de una herida por arma blanca hace 14 años, que ameritó hospitalización durante 12 días y colocación de sonda en tórax, sin necesidad de intervención quirúrgica en ese momento.

Durante la valoración inicial se documenta taquicárdica de 144 lpm, una SatO2 de 93% y una Presión Arterial de 109/73. Al examen físico, el único hallazgo relevante fue una disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. Abdomen sin datos patológicos y un útero grávido a nivel de cicatriz umbilical con tono y sensibilidad normal.

Los exámenes de laboratorio iniciales mostraron una acidosis metabólica parcialmente compensada (pH 7.33, pCO2 19.7 mmHg, pO2 88.5 mmHg, HCO3 10.4 mmmL/L), sin elevación en marcadores inflamatorios (proteína C reactiva 0.179 mg/dL, procalcitonina 0.024 ng/mL), y hemoglobina en 13.8 g/dL. Radiografía de tórax en emergencias, mostro una opacidad en hemitórax izquierdo compatible con derrame pleural izquierdo en posible asociación a proceso infeccioso, a descartar empiema (Imagen 1). El EKG mostro taquicardia sinusal sin otras alteraciones patológicas. Con base en los hallazgos, se decide ingresar para completar estudios.

Figura 1. Radiografía postero-anterior de tórax que muestra ¨efusión pleural¨descrita inicialmente y cámara gatrica en hemitórax izquierdo

Durante la hospitalización se documenta anuria agregada a pruebas de función renal alteradas con creatinina 1.97 mg/dL, nitrógeno ureico 39 mg/dL. Por lo que se coordina ultrasonido (US) vías urinarias el cuál reportó ambos riñones ligeramente ecogénicos con relación a cambios incipientes de nefropatía obstructiva con adecuada vascularidad al estudio Doppler.

Tomando como base los hallazgos en la radiografía de tórax inicial se coloco sello de tórax, el cual no dreno ningún contenido. La paciente continúa sintomática y con la persistencia de los hallazgos anormales en el estudio de imagen. Entonces, se decide como mejor opción realizar un US de tórax que mostró la presencia de liquido grumoso abundante en hemitórax izquierdo, con un movimiento en bamboleo que sugería peristalsis. Se decide realizar decide realizar estudio de adicional con medio de Borox y se observa imagen de doble burbuja de aire sugiriendo presencia de una hernia diafragmática izquierda. Se complementó con una gastroscopia, la cual confirmó el diagnóstico.

Debido a la complejidad del caso, se decidió un abordaje multidisciplinario con los Serivicios de Cuidados

Intensivos Quirúrgicos y Cirugía de Tórax. Se llevó el caso a sesión colegiada y se tomó la decisión de llevar la paciente a sala de operaciones para reparación quirúrgica del defecto por vía laparoscópica. Se procedió durante este a realizar rafia diafragmática y colocación de malla dual. Finalizó el procedimiento sin complicaciones.

En el postoperatorio la paciente cursó hemodinámica y ventilatoriamente estable. Se documentó bienestar fetal y se egresó con control ambulatorio a la semana siguiente. La paciente siguió sus controles prenatales en Alto Riesgo Obstétrico del hospital y en Consulta Externa de Cirugía de Toráx.

Posteriormente, se programó para cesárea a las 38 semanas, obteniendo un recién nacido de género femenino, vivo, con un peso al nacer 3295g, talla al nacer 50,5 cm, circunferencia cefálica 34,7 cm, y APGAR 9-9. La paciente y el neonato se egresaron al segundo día postoperatorio sin complicaciones.

Discusión

La presentación de una hernia diafragmática durante el embarazo es infrecuente y rara vez se toma en cuenta dentro del diagnóstico diferencial en paciente con signos y síntomas gastrointestinales.

En el caso en discusión, la hiperémesis gravídica se considero como la primera impresión diagnóstica pero generalmente ocurre en el primer trimestre y suele ser autolimitada(7). En los casos de pacientes embarazadas con hernias diafragmáticas, estos síntomas se deben al aumento de la presión intra-abdominal del útero grávido y esto contribuye a presentaciones más severas durante la gestación(8,9).

Otros diagnósticos diferenciales descartar son posibles causas de obstruccion intestinal como adherencias, vólvulos, invaginación intestinal, carcinoma, hernia y apendicitis. De estas, aproximadamente el 50% de los casos se deben a adherencias de cirugías pélvicas previas.(7,10)

Dentro de los exámenes iniciales que mejoran la probabilidad diagnóstica esta la radiografía simple de torax. Esta resulta fácil y eficiente y permite identificar una ruptura del diafragma en un 75-97%

(11). Se debe considerar que algunas pacientes no deseen someterse a la realización de exámenes donde se deban de irradiar, esto principalmente por la preocupación del riesgo teratogénico. No obstante, al día de hoy, no hay pruebas que demuestren que la exposición a la radiación puede causar anomalías congénitas durante los procedimientos de diagnóstico (12).

La tomografía computarizada, la resonancia magnética, el ultrasonido torácico, la gastroscopía y el lavado peritoneal se presentan como alternativas de valor diagnóstico. Sin embargo, la tomografía computarizada y la resonancia magnética se deben utilizar con cautela, pues ambas tienen un riesgo potencial de afectar el desarrollo fetal (13).

En nuestro caso se realizo un abordaje interdisciplinario, para analizar diferentes factores como edad gestacional (22 semanas), por lo cual se contaba con un feto relativamente estable con organogénesis completa. Se descartaron síntomas de obstrucción o estrangulamiento intestinal que ameritaran una cirugía de emergencia. Se opto por un abordaje laparoscópico, que como respalda la literatura en hernias diafragmáticas en el embarazo es bastante seguro tanto para la madre y el feto (13-17), además de resultar menos invasivo lo que disminuye el riesgo de infecciones.

Posterior a la cirugía, la paciente presento una adecua tolerancia de la vía oral, mejoría sintomática y parámetros de bienestar fetal en limites normales. El inicio de la vía oral fue favorable para descartar la necesidad de medidas más invasivas como nutrición parenteral para lograr una adecuada ingesta.. Dada la buena evolución de nuestra paciente, se decidió alta hospitalaria y continuar el control prenatal meditan citas estrictas, para esperar se diera una adecuada maduración fetal debido nos encontramos antes un caso alejado de termino.

En relación con la vía de parto después de realizada la reparación de la hernia diafragmática materna, algunos autores citan que el parto vaginal es una alternativa preferible a la cesárea, debido a que la contracción uterina en sí misma no aumenta la presión abdominal y es poco probable que se produzca dehiscencia de la hernia reparada (17). En nuestro caso, se decidió la interrupción del embarazo a las 38

semanas, por cesárea electiva, para disminuir posibles complicaciones asociadas a un trabajo de parto pretémino, con resultados favorables.

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