Diálogos Revista Electrónica de Historia ISSN 1409- 469X
Volumen 7 Número 1 Febrero 2006- Agosto 2006.
Dirección web: http://historia.fcs.ucr.ac.cr/dialogos.htm
( página 208 de 241)
DIÁLOGOS. REVISTA ELECTRÓNICA DE
HISTORIA
Escuela de Historia. Universidad de Costa Rica
Una política subrepticia: La provisión de la esterilización
contraceptiva en Costa Rica
Dra. María Carranza
Comité Editorial:
Director de la Revista Dr. Juan José Marín Hernández jmarin@fcs.ucr.ac.cr
Miembros del Consejo Editorial:: Dr. Ronny Viales, Dr. Guillermo Carvajal, MSc.
Francisco Enríquez, Msc. Bernal Rivas y MSc. Ana María Botey
“
Diálogos Revista Electrónica de Historia” se publica interrumpidamente desde octubre de 1999
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Palabras claves: esterilización, esterilización terapéutica, esterilización contraceptiva,
salpingectomía, anticoncepción, planificación familiar, Costa Rica, política, salud
key words: sterilization, therapeutic sterilization, contraceptive sterilization, tubal
ligation, salpingectomy, policy, contraception, family planning
Resumen
La esterilización con fines contraceptivos ha devenido una práctica frecuente entre las
mujeres en Costa Rica. Ello, a pesar de que hasta 1999, el uso de esta cirugía se encontraba
formalmente restringido a aquellas mujeres para quienes un nuevo embarazo y/o parto
representaba un riesgo para la salud o la vida.
Este trabajo analiza la provisión subrepticia de la esterilización con fines contraceptivos.
Dicha provisión, que se dio por más de dos décadas a la sombra de la esterilización
terapéutica, constituyó un mecanismo divisado por el gremio médico para circundar las
restricciones impuestas por él mismo para el acceso a esta cirugía.
Abstract
Dra. María Carranza. Investigadora del Instituto Costarricense de Investigación y
Enseñanza en Nutrición y Salud.
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Este trabajo analiza la provisión subrepticia, hasta 1999, de la esterilización con fines
contraceptivos en Costa Rica
1
. Esta provisión, que por su frecuencia y sistematicidad puede considerarse una política, se
dio por más de dos décadas a la sombra de la esterilización terapéutica, como un
mecanismo divisado por el gremio médico para circundar las restricciones impuestas por él
mismo para el acceso a esta cirugía.
El análisis de la provisión de la esterilización con fines anticonceptivos resulta interesante
por diversos motivos. Además de constituir un aporte puntual para la reconstrucción de una
historia virtualmente inexplorada
2
, contribuye al debate teórico sobre las políticas, al
permitir, mediante el análisis de un caso concreto, cuestionar aquello que se entiende por
una política y analizar cómo éstas se constituyen en la práctica
3
. ¿Son siempre las políticas
1
* Una versión previa de este artículo fue presentada en el Coloquio de Historia social de las ciencias médicas
y la salud pública en costa Rica, celebrado en la Universidad de Costa Rica, el 19 de octubre del 2005.
**Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA). E-mail:
mcarranza@inciensa.sa.cr.
1
Este estudio fue parte de mi doctorado en Antropología Social. Ver Carranza María, Making sense of
common sense: female sterilisation in Costa Rica [tesis de doctorado] Universidad de Cambridge, 2003
(inédita). La reconstrucción de la historia que aquí se presenta se realizó de febrero del 2000 a julio del 2001,
mediante la revisión de documentos existentes y, principalmente, mediante entrevistas a personas que jugaron
un papel protagónico en la introducción, difusión, y regulación de la anticoncepción en general y la
esterilización en particular, en Costa Rica. Entre quienes fueron entrevistados se encuentran profesionales de
diversas generaciones de médicos (particularmente ginecólogos) que ejercieron entre los años 1950-2001,
enfermeras y trabajadoras sociales. Además de las entrevistas, el artículo se nutre de las historias de vida
recolectadas entre mujeres que habían decidido esterilizarse y de mi propia experiencia como médica en Costa
Rica. La información fue complementada, de abril a mayo del 2005, mediante la revisión de la
documentación del Colegio de Médicos y Cirujanos disponible en el Archivo Nacional. Agradezco la
información brindada por todas las personas entrevistadas, así como también las sugerencias de Lissette
Navas, Elías Carranza, Rita Maxera y los revisores de la revista Diálogos.
2
La información sobre la introducción, propagación e institucionalización de la esterilización (y la
anticoncepción en general) en Costa Rica es escasa y, en su mayoría, de corte demográfico.
3
Colebatch, Hal, Policy. Minneapolis, [University of Minnesota Press,] 1998. Lindblom, Charles y
Woodhouse, Edward, The Policy-Making Process. New Jersey, [Prentice Hall,] 1993. Lipsky, Michael,
Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services. New York, [Russell Sage
Foundation,] 1980.
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intenciones formales de curso?, O puede una política simplemente darse en la práctica,
inclusive a la sombra de otra política? ¿Cómo surgen las políticas? ¿Cómo afecta la práctica
(y política) ya instituida en el diseño de una nueva política? ¿Cual es el objetivo de una
política?, aquel que se establece formalmente?, aquel que resulta?, ambos?
1. La esterilización: frecuente y “democrática”
La esterilización femenina es, en Costa Rica, una práctica frecuente y “democrática”. En
1999, año en que se realizó la última encuesta reproductiva, 21% de las mujeres del país
(casadas o unidas entre 15 y 44 años) estaban esterilizadas
4
. A su vez, datos colectados en
1993 indican que esta cirugía se distribuía en proporciones similares entre mujeres rurales y
urbanas, y con diversos grados de educación formal
5
. El estado ha sido el proveedor
mayoritario de la esterilización. De las mujeres que estaban esterilizadas en 1999, 95%
habían sido operadas en los hospitales de la seguridad social
6
.
4
Chen Mok, Mario et al., Salud Reproductiva y Migración Nicaragüense en Costa Rica 1999-2000:
Resultados de una Encuesta Nacional de Salud Reproductiva. San José, [Copieco,] 2001, pp. 56 cuadro 7. En
1993, 41% de las mujeres de 40-44 años de edad estaban esterilizadas (Caja Costarricense de Seguro Social,
Encuesta Nacional de Salud Reproductiva de 1993: Fecundidad y Formación de la Familia. San José, [Caja
Costarricense de Seguro Social,] 1994, pp. 9-28, cuadro 9.14. De acuerdo a EngenderHealth, Contraceptive
Sterilization: Global Issues and Trends. New York, [EngenderHealth,] 2002, pp. 30, cuadro 2.3, Costa Rica
se sitúa como número 19, entre los 20 países del mundo con mayor prevalencia de esterilización femenina.
Pero si bien el porcentaje de mujeres esterilizadas en Costa Rica es alto según muchos estándares, bien podría
ser considerado moderado si se lo compara con otros países de América Latina y el Caribe, tales como
República Dominicana y Brasil, donde el porcentaje de mujeres esterilizadas (entre las casadas y unidas) era,
en 1996, el doble o más que el de Costa Rica (40.9% y 40,1%, respectivamente) (EngenderHealth, op cit. pp.
30, cuadro 2.3).
5
Madrigal Pana, Johnny, Esterilización Femenina en Costa Rica: Evolución, Impacto y Determinantes. [Tesis
Magister Scientiae] Universidad de Costa Rica, 1995 (inédita), pp. 77 y 80. Entre las mujeres sin estudios esta
cirugía es más frecuente (Madrigal 1995:77). Cabe resaltar, que el uso popular y “democrático” de la
esterilización, por lo menos hasta 1999, tendía a circunscribirse a las mujeres de más de 30 años con tres o
más hijos. Este uso, evidente en las estadísticas, no necesariamente reflejaba una preferencia de las mujeres,
sino más bien, limitaciones impuestas por los médicos.
6
Chen Mok, Mario et al., nota 4, pp. 60, cuadro 12. Ésta no ha sido la situación de los otros países de
América Latina. A manera de ejemplo, en Colombia, uno de los 20 países del mundo con la prevalencia más
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Sorprendentemente, la esterilización ha devenido una práctica frecuente y “democrática” en
presencia de normas muy restrictivas para su provisión. Hasta 1999, cuando se aprobó el
Decreto Salud Reproductiva (N. 27913-S), el cual autoriza la práctica de esta cirugía con
fines puramente contraceptivos, el uso permitido de la esterilización se encontraba
restringido a la esterilización terapéutica
7
. Eran únicamente aquellas mujeres a quienes un
embarazo y o parto podía comprometer la salud quienes debían ganar acceso a este
procedimiento quirúrgico.
El elevado porcentaje de mujeres esterilizadas en el país indica que la reglamentación no se
aplicaba. Aun más, apunta hacia la existencia, en las instituciones de salud (del estado), de
la política de esterilizar con fines contraceptivos.
2. Los médicos y la esterilización
Desde que se introdujo al país a principios de los años 40
8
, y hasta que se liberalizó en
1999, fue la corporación médica la que se encargó de normar la práctica de la esterilización
alta de esterilización, 72% de las cirugías fueron provistas por PROFAMILIA, una organización privada de
planificación familiar (Williams, Thimothy; Ojeda, Gabriel y Trias, Miguel. “An Evaluation of
PROFAMILIA's Female Sterilization Program in Colombia”. Studies in Family Planning, 21 (1990), 251-
264: 252).
7
El uso dado a la esterilización sería mejor definido como “preventivo” ya que la esterilización era utilizada
para prevenir situaciones, pero no para “curar”. Sin embargo, uso el término terapéutico porque es así como
comúnmente se la denomina (Draper, Heather, “Sterilization Abuse: Women and Consent to Treatment”, en
[M. Brazier y M. Lobjoit (ed.)], Protecting the Vulnerable: Autonomy and Consent in Health Care. London
and New York, [Routledge,] 1991, pp. 11.
8
La mayoría de los ginecólogos que entrevisté situaron la introducción de la esterilización a inicios de la
década del 40 y, efectivamente, algunas de las mujeres entrevistadas trazaron la esterilización en sus familias
hasta esa época. Sin embargo, es factible pensar que se pueden haber llevado a cabo esterilizaciones antes de
esa fecha si se toma en consideración que en países como Puerto Rico, el uso de la esterilización (incluso con
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mediante regulaciones cada vez más específicas que, a nivel formal, restringieron
progresivamente el acceso a esta cirugía.
En un inicio no existían regulaciones de carácter nacional y la esterilización estaba sujeta a
las indicaciones establecidas por cada médico, servicio hospitalario y/u hospital. Las
esterilizaciones eran generalmente practicadas durante las cesáreas, y existía consenso entre
los médicos acerca de que este tipo de cirugía constituía una herramienta terapéutica. El
que la esterilización se circunscribiera al ámbito de lo terapéutico dependía, en gran
medida, de los elevados riesgos derivados de la cirugía, los cuales hacían que la
esterilización se ofreciera en conjunto con las cesáreas, y a su vez, que los médicos fueran
menos liberales en el uso de esta última cirugía
9
. No obstante, no por ello el uso de la
esterilización estaba desligado de su potencial contraceptivo. Según información
proporcionada por ginecólogos que ejercían la profesión durante la década de los sesenta,
existían requisitos referentes al número de hijos que una mujer debía tener antes de ser
fines contraceptivos) se remonta a los años 30 (Presser, Harriet, La Esterilización y el Descenso de la
Fecundidad en Puerto Rico. Bogotá, [Asociación Colombiana para el Estudio de la Población/ The
Population Council,] 1974, pp. 26. Según Lerner, Barron, “Constructing Medical Indications: The
Sterilization of Women with Heart Disease or Tuberculosis, 1905-1935”. The Journal of the History of
Medicine and Allied Sciences, V. 49, (1994), pp. 362-379, el uso de la esterilización terapéutica ya constituía
una fuente importante de debate en la literatura médica entre 1905 y 1935.
9
El porcentaje de cesáreas entre las mujeres costarricenses fue estimado en 19.8 en 1999 (Chen Mok et al. ,
nota 4, pp. 161, tabla 14). Las cesáreas fueron estimadas en 5%, en Costa Rica, durante la década de los
sesenta (Mangel León, Teodoro, “Operación cesárea: ¿Vía natural del parto?”. Revista de la Federación
Centroamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología FCASOG, EPOCA 4, V. 2, N. 5 (1992), pp. 30-
31: 30; Esquivel Grillo, Arturo, “Situación actual de la operación cesárea en Costa Rica”. Revista de la
Federación Centroamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología FCASOG, EPOCA 4, V. 2, N. 5,
(1992), pp. 34-35: 35).
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operada. En algunos hospitales se solicitaba que la mujer hubiera tenido un mínimo de siete
hijos. Otros requerían un mínimo de cinco
10
.
En 1969 dio inicio un segundo período en la historia de la regulación de la esterilización, el
cual se caracterizó por ir restringiendo, progresivamente, el uso de esta cirugía. Ese mismo
a
ñ
o, el Colegio de Médicos y Cirujanos (CMC) realizó el primer intento por estandarizar la
práctica de la esterilización. Con esta finalidad, estableció en el Código de Moral Médica
(inciso 10, parte III) que la esterilización debía practicarse sólo con “indicación médica
específica”.
En agosto de 1976 el CMC aprobó el Reglamento de Esterilizaciones Femeninas y
Masculinas. Este reglamento enumera las patologías que pueden ameritar esterilización y
establece la creación, en todos los hospitales públicos y privados, de un Comité de
Esterilización encargado de valorar y decidir cada solicitud de esterilización. Crea también
el Comité Nacional de Estudio, Control y Regulación de Esterilizaciones, con sede en el
CMC, encargado, entre otras tareas, de efectuar una revisión mensual de las esterilizaciones
realizadas a nivel nacional; conocer en alzada las solicitudes de esterilización denegadas
10
Cabe aclarar, que la existencia de estipulaciones referentes al número de hijos (e incluso edad) que una
mujer debía tener para ganar acceso a la esterilización no es un fenómeno necesariamente autóctono. A modo
de ejemplo, el Manual del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de EEUU recomendaba, en su
edición de 1965, que para que una mujer fuera esterilizada debía tener como mínimo 25 años de edad y 5
hijos, 30 años y 4 hijos vivos o 35 años y tres hijos vivos (citado en Presser, Harriet, “Contraceptive
Sterilization as a Grassroots Response: A Comparative View of the Puerto Rican Experience”, en [S.H.
Newman y Z.E. Klein (ed.)], Behavioral-Social Aspects of Contraceptive Sterilization.. Lexington,
Massachusetts Toronto, [Lexington Books,] 1978, pp. 40-41. Estas recomendaciones eran conocidas como
“the rule of thumb” y según ellas, la edad de la mujer multiplicada por su número de hijos debía ser igual o
mayor a 120 para que la mujer fuera esterilizada (Shapiro, Thomas, Population Control Politics: Women,
Sterilization, and Reproductive Choice. Philadelphia, [Temple University Press,] 1985, pp. 87).
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por Comités Hospitalarios o de Clínicas Privadas; y revisar periódicamente las indicaciones
para la esterilización. En 1988, estas regulaciones adquirieron, con mínimos cambios, el
estatus de decreto ejecutivo
11
, y dictaron el uso formal de la esterilización en el país hasta
1999.
Sorprendentemente, a pesar de ser crecientemente restrictivas, las regulaciones no limitaron
al acceso a la esterilización. Con algunos altibajos que serán analizados más adelante, en
1999 una de cada cinco mujeres (casadas o unidas entre 15 y 44 años) estaba esterilizada
12
.
¿Como fue esto posible?.
3. La necesidad de “restringir”
Este análisis propone, que la institución de progresivas restricciones para el acceso a la
esterilización representó una respuesta corporativa ante la amenaza a una práctica
establecida (en el gremio médico y la sociedad en general), la cual no tuvo por finalidad
limitar el acceso a la esterilización sino encausar, por una vía legítima, la práctica de esta
cirugía.
3.1. El código penal
Al igual que la mayoría de los códigos penales de corte continental europeo, el código
penal costarricense, en su artículo 123, declara delictivas aquellas lesiones que causen
“pérdida de la capacidad de engendrar o concebir” y en este sentido, podría interpretarse
11
Reglamento de Esterilizaciones, Decreto Ejecutivo N. 18080-S.
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que regula la esterilización. Si bien el artículo 129, admite dichas lesiones como no
punibles cuando se realizan con el consentimiento del “lesionado” y con el objetivo de
mejorar la salud, el grado en que ambos artículos cubren la esterilización voluntaria
(contraceptiva) es debatido todavía
13
.
El código penal limita las esterilizaciones permisibles al ámbito de la salud. Pero si bien a
simple vista ello pareciera restringir los posibles usos de esta cirugía, este no es
necesariamente el caso. Al establecer la excepción, el código penal indica más que el fin
que deben perseguir las esterilizaciones para ser legítimas. Indica también, la forma en que
las esterilizaciones deben presentarse y, como se verá mas adelante, este último aspecto ha
sido de fundamental importancia para la distribución de esta cirugía en el país. A su vez,
qué constituye la salud es sujeto de interpretación, como lo es también, qué constituye su
mejoramiento. Prueba de ello se tiene, en que una interpretación amplia del término
12
Chen Mok et al., nota 4, pp.56, cuadro 7.
13
Según Castillo, Francisco, La Esterilización Voluntaria en el Derecho Penal Costarricense. San José,
[PASDIANA,] 1984, pp. 44, la esterilización voluntaria aún sin justificación médica no constituye un delito
en Costa Rica. En cambio, para Beckles, Virginia, “La Esterilización en su Nueva Reglamentación”.
IVSTITIA, V. 2, N. 21, (1988), pp. 7-8, 8, si la esterilización consensuada no está médicamente justificada
constituye un delito para quien la práctica. Por su parte, Barguil, Zaida y Retana, Luz, “La Esterilización
Femenina: sus Aspectos Jurídicos, Médicos, Demográficos y Socio-políticos en Costa Rica” [Tesis de
Licenciatura en Derecho] Universidad de Costa Rica, 1983 (inédita), pp. 220, interpretan que la única
esterilización que se permite en Costa Rica es la “curativa”. Odio, Elizabeth et al., El Derecho y la Población
en Costa Rica. San José [Universidad de Costa Rica. Facultad de Derecho,] 1973, pp. 1 y 11, por su parte,
consideran que la esterilización es permitida cuando se realiza bajo recomendación médica y es consentida
por el paciente. Finalmente, los juristas participantes en el Simposio “Derecho y Población” en 1973
concluyeron que la esterilización contraceptiva era un delito previsto en el Código Penal. Ver también Salazár
Ureña, Bernan, Quintana Rodríguez Roxana, “Responsabilidad penal del profesional en medicina en casos de
esterilización”. Medicina Legal de Costa Rica, V. 11-12, N. 2 (1995), pp. 12-19.
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permitió en 1999, en un contexto histórico y social propicio, que la salud justificara
inclusive, el uso contraceptivo de la esterilización
14
.
Si bien el código penal vigente data de 1970, y los códigos previos de 1918 y 1941 también
punían las lesiones que causaran esterilidad
15
, bien puede decirse que hasta inicios de la
década del setenta las disposiciones del código penal no habían representado mayor
problema. El número de esterilizaciones que se realizaba era relativamente pequeño, y las
características de las mujeres que asistían a las instituciones públicas, generalmente pobres,
con muchos hijos, y frecuentemente con patologías asociadas, tornaban la necesidad de la
esterilización prácticamente incontestable. Las esterilizaciones a mujeres jóvenes, sanas y
con pocos hijos, cuya necesidad hubiera sido más difícil de justificar, generalmente
correspondían a mujeres pudientes y se resolvían, principalmente, en el ámbito de los
establecimientos privados. Todo esto comenzó a cambiar a partir de la década de los 70.
3.2. Más esterilizaciones
Diversos estudios demográficos señalan que la esterilización era ya una práctica
relativamente común en el país durante la década de los sesenta y que su uso se venía
incrementando. La primera encuesta reproductiva llevada a cabo en el área metropolitana
de Costa Rica en 1964 evidenció que 6.1% de las mujeres (en unión o casadas, entre 20-50
14
Ver Carranza María, “Sobre una relación “prolífica”. El papel de “la salud” en la propagación de la
esterilización contraceptiva en Costa Rica”. DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. V. 24, (2004), pp.
187-212.
15
En los artículos 202 y 258, respectivamente. Ver Castillo, Francisco, nota 13, pp. 7, nota pp. 15.
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años) estaban esterilizadas
16
, y una investigación realizada en 1970 indicó que la
esterilización era también práctica común fuera de la ciudad capital, con 9% de las mujeres
entrevistadas esterilizadas en la provincia de Heredia y en la ciudad de Limón
17
. Por su
parte, datos provenientes de una investigación conducida en 1971 en 25 hospitales del país
indican que el número de esterilizaciones había crecido de 836 en 1959 a 3189 en 1969
18
.
Pero la década del setenta trajo consigo un incremento aun mayor en la esterilización.
Durante esta década, la demanda creciente por esta cirugía (apoyada por la expansión de los
servicios de salud del estado que al igual que lo hacían con los anticonceptivos tornaban esa
cirugía un potencial bien para todos los sectores de la población, y por una creciente
aprobación social a la limitación de la familia
19
) se vio potenciada grandemente por una
oferta incrementada en el servicio, en la cual, el laparoscopio jugó un papel fundamental.
El uso de este aparato, que permite visualizar los órganos internos y esterilizar a través de
una pequeña incisión en la pared abdominal, fue promovido durante esta época por
16
Gómez, Miguel, Informe de la Encuesta de Fecundidad en el Área Metropolitana. San José, [Universidad
de Costa Rica. Instituto Centroamericano de Estadística,] 1968, pp. 111, cuadro 34.
17
Gómez, Miguel; Raabe, Carlos y Bermúdez, Vera, Práctica Anticonceptiva y Uso de los Servicios de
Planificación Familiar en Costa Rica Según Encuestas Recientes. San José, [Universidad de Costa Rica,
Departamento de Estadística, Escuela de Ciencias Económicas, Asociación Demográfica Costarricense,]
1971.
18
Thein, Tin Myaing y Reynolds, Jack, Esterilización Femenina en Costa Rica 1959-1969. San José,
[Universidad de Costa Rica, Centro de Estudios Sociales y de Población,] 1973, pp. 3.
19
La comparación de los valores medios en el número ideal de hijos para el Área Metropolitana (1964),
Heredia (1970) y el Área Metropolitana de San José (1975), a saber, 4,07, 3,63 y 2,45, respectivamente,
muestran claramente una tendencia al descenso (Gómez Miguel y Salazar José, “Opiniones acerca del
crecimiento de la población, la planificación familiar y el tamaño ideal de la familia en el Valle Central de
Costa Rica, 1975. En: Sexto Seminario Nacional de Demografía. San José, [Universidad de Costa Rica,]
1977, pp. 202).
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agencias interesadas en disminuir el crecimiento de la población
20
. PIEGO, el programa de
John Hopkins para la Educación Internacional en Ginecología y Obstetricia
21
, tuvo una de
sus sedes para la enseñanza del uso del laparoscopio para la esterilización en Costa Rica, y
médicos costarricenses y de países de Centro y Sudamérica se entrenaron en su uso. Pero
PIEGO no solo entrenó. También donó el equipo a las instituciones de los participantes, y
ésta fue la forma en que los hospitales del país se suplieron con la nueva tecnología
22
. La
repentina disposición de laparoscopios, aunada a la fascinación médica con su uso tuvieron
un impacto en el número de esterilizaciones. Evidencia de dicho impacto la ofrece un
estudio conducido en 1974 en el hospital México, institución de la seguridad social creada
en 1969. Según los autores del estudio, en dicho hospital se practicaron 770 esterilizaciones
durante los 40 meses comprendidos entre setiembre 1969-diciembre 1972, en contraste con
las 840 esterilizaciones que se practicaron en los 16 meses comprendidos entre enero de
1973-mayo de 1974. Los autores atribuyen el incremento en la cirugía a la introducción, en
enero de 1973, de la laparoscopía en el hospital
23
.
20
En comparación con una laparotomía, que implica la apertura del abdomen, la esterilización por
laparoscopio requiere sólo una pequeña incisión (por donde entra el aparato), representando menor tiempo de
cirugía e internamiento.
21
Según Hartmann, Betsy, Reproductive Rights & Wrongs: The Global Politics of Population Control.
Revised Edition. Boston, Massachussets, [South End Press,] 1995, pp. 246, PIEGO ha sido una de las maneras
a través de las cuales los Estados Unidos de Norteamérica han introducido la esterilización en el tercer
mundo.
22
Ver Carranza, María, nota 1.
23
Blanch, José; Pastor, Zaday y Prada, Carlos, Estudio de Mujeres Esterilizadas. San José, [Asociación
Demográfica Costarricense,] 1975, pp. 1.
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Las esterilizaciones anuales en 25 hospitales del país aumentaron de 3397 en 1970 a 5489
en 1975
24
, y la tasa anual de esterilizaciones durante la primera mitad de 1970 duplicó la de
la segunda mitad de los sesentas
25
. El porcentaje de mujeres esterilizadas en 1976 era de
14.7%
26
, y ha sido estimado que de haber persistido las tasas de esterilización registradas en
la primera década del 70, cosa que como se verá más adelante no sucedió,
aproximadamente el 52.3 % de las mujeres se habría esterilizado antes de cumplir 30 años
de matrimonio
27
.
El número creciente de estas cirugías comenzó a ser fuente creciente de preocupación para
algunos sectores del cuerpo médico y de la sociedad en general. Manifestaciones escritas en
la prensa, que denunciaban la existencia de una campaña masiva de esterilizaciones
pusieron fin a esta situación. Pero volveré a esto más adelante.
3.3 “Nuevas” (im) pacientes
La década de los setenta fue testigo del éxito de los esfuerzos de la seguridad social por
universalizar la cobertura de los servicios de salud
28
. Ello, además de significar una
24
Bogan y Cavajal n.d., citado en Gómez, Miguel, “Aspectos Demográficos de la Esterilización Femenina en
Costa Rica”, en Octavo Seminario Nacional de Demografía. San José, [Asociación Demográfica
Costarricense, Dirección General de Estadísticas y Censos, Escuela de Estadística Universidad de Costa Rica,
Instituto de Estudios Sociales en Población,] 1986, pp. 104, cuadro 2.
25
Rosero Bixby, Luis, “Dinámica Demográfica, Planificación Familiar y Política de Población en Costa
Rica”. Demografía y Economía, V. XV, N. 1 (1981), pp. 59-84: 70, cuadro 51.
26
Caja Costarricense de Seguro Social, nota 4, pp. 9-25, tabla 9.11.
27
Gómez, Miguel; McCarthy, James; Yinger, Nancy, “Public Policy and Female Sterilization in Costa Rica”.
Studies in Family Planning, V. 14, N. 10 (1988), pp. 246-252: 249.
28
Miranda, Guido, La Seguridad Social y el Desarrollo en Costa Rica. San José, [EDNASSS/CCSS,] 1988.
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afluencia mayor de potenciales usuarias de la esterilización
29
, también generó variaciones
en el estrato social y situación de las mujeres que concurrían a las instituciones públicas.
Las mujeres de clase media asistían cada vez más a la seguridad social y demandaban
servicios a los que estaban crecientemente acostumbradas. La planificación familiar era uno
de ellos, y la solicitud de la esterilización como manera de “secar la mata” era cada vez más
frecuente. A su vez, y como se verá mas adelante, la disminución de la fertilidad era una
realidad para todas las mujeres del país, y la situación general de salud mejoraba
notablemente
30
. Las grandes multíparas fueron progresivamente tornándose una rareza, al
igual que las patologías que frecuentemente acompañaban esa condición, y las indicaciones
para las esterilizaciones practicadas en dichas instituciones ya no parecían irrefutables.
Por otra parte, las disciplinas de ginecología y obstetricia estaban cambiando. Ya no sólo
ayudaban a resolver problemas sino que intentaban evitar que los problemas se presentaran.
Conceptos tales como el de “alto riesgo obstétrico”, el cual comprendía una serie de
situaciones que ponían a una mujer a riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo
y/o parto, señalaban la necesidad de intervenir a etapas más tempranas de la carrera
reproductiva. Ello generaba, y también posibilitaba, que las esterilizaciones se realizaran en
mujeres con cada vez menos hijos, siempre bajo el paraguas de los justificativos médicos.
29
La cobertura del Seguro de Enfermedad y Maternidad se incremento de 23% en 1964 a 74% en 1978
(Memorias Institucionales, en Miranda nota 28, pp. 124, cuadro 6). Los partos hospitalarios, por su parte,
pasaron de un 48.4% en 1960 a un 92.2% en 1980 (Sección Estadística de Hospitalización, en Jiménez,
Joaquín; Ramírez, German y Ruiz, Judith, Mortalidad Materna en Costa Rica. San José, [Ministerio de
Salud/OPS/OMS,] 1988, pp.24, tabla 7).
30
Miranda, Guido, nota 28, pp. 158-159.
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220
Así, el prototipo de la mujer esterilizada entre 1959 y 1969 tenía seis hijos
31
. En 1976, un
25.9 % de las mujeres (no solteras de 20 a 49 años) tenía tres o menos hijos al momento de
la esterilización, porcentaje que se incrementó a 43.2% en 1993
32
.
3.4. Médicos y pacientes: extraños en el quirófano.
Pero lo que preocupaba a los médicos que practicaban la esterilización no era tanto el
incremento per se en el número de las cirugías o la variación en sus indicaciones como las
condiciones bajo las cuales este incremento se daba. La ansiedad generada por la
realización de esterilizaciones frente al artículo 123 del código penal guarda una estrecha
relación con su creciente práctica en el ámbito de la seguridad social y con un cambio en la
relación médico-paciente.
La afluencia de un mayor número de mujeres a los hospitales iba acompañada de una
progresiva despersonalización en el trato, lo que generaba en el cuerpo médico una
creciente sensación de vulnerabilidad. La mayoría de los médicos que entrevisté
mencionaron que el ámbito de la practica privada facilita el desarrollo de una relación con
la paciente, lo que les permite valorar qué tan segura está la mujer, y eventualmente
también su pareja, de la decisión de esterilizarse. En las instituciones públicas en cambio,
frecuentemente no llegan a conocer de la mujer más que “el abdomen en el que van a
operar”. El eventual arrepentimiento o insatisfacción de la mujer o su marido con la cirugía
podría generar la temida demanda penal.
31
Thein, Tin Myaing y Reynolds, Jack, nota 18, pp. 2.
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3.5. La esterilización y el control de la población
Pero los cambios antes mencionados ocurrían concomitantemente a otros cambios
significativos. El país estaba experimentando vertiginosas disminuciones en su fertilidad,
en gran medida a consecuencia de la efectiva provisión de métodos contraceptivos por parte
de las instituciones de salud del estado. Si bien la esterilización no era oficialmente
considerada un método contraceptivo, sus números crecientes comenzaron a ser
denunciados en dicho contexto, y esta cirugía, que hasta poco tiempo atrás era una cuestión
de salud que competía sólo al médico y su paciente
33
se vio envuelta, públicamente, con el
control de la población.
Al igual que en muchos otros países de América Latina en el mismo periodo, la segunda
mitad de la década del sesenta fue testigo de la institucionalización de la provisión de la
planificación familiar en Costa Rica
34
. En 1966 se fundó la Asociación Demográfica
Costarricense (ADC), organización privada que inició la provisión de contraceptivos a gran
escala
35
, y fue en gran medida responsable de crear las condiciones necesarias para
legitimar la provisión de contraceptivos en las instituciones de salud del estado. En 1967 se
32
Madrigal Pana Johnny, nota 5, pp. 111, cuadro 7.1.
33
Frecuentemente el marido estaba también involucrado en la decisión.
34
Durante los sesentas, pero particularmente entre 1965 y 1966, se crearon asociaciones privadas de
planificación familiar en la mayoría de los países de América Latina (IPPF 1968, citado en Stycos, Mayone,
Ideology, Faith, and Family Planning in Latin America: Studies in Public and Private Opinion on Fertility
Control. New York, St. Louis, San Francisco, Düsseldorf, London, [McGraw-Hill Book Company,] 1971, pp.
31, cuadro 4). Hacia finales de la década del sesenta, 15 países de Latinoamérica tenían programas de
planificación familiar patrocinados por sus gobiernos (Stycos, Mayone, op cit, pp. 32).
35
Durante su primer año de funcionamiento, la mayoría de los anticonceptivos fueron provistos a través de
consultorios de médicos privados y enfermeras. Sin embargo, algunas instituciones públicas también ofrecían
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creó la Oficina de Población en el Ministerio de Salud
36
y, en 1968, se instituyó el
Programa Nacional de Planificación Familiar y Educación Sexual (PNPFES), al cual se
unió oficialmente la seguridad social en 1970
37
.
La introducción de la provisión de anticonceptivos por parte de las instituciones del estado
fue un factor primordial para la “democratización” del uso contraceptivo. A inicios de los
sesentas, la planificación familiar (esencialmente condones, ritmo y retiro) estaba
principalmente concentrada en las mujeres residentes en la ciudad capital
38
. Para 1978 en
cambio, el uso de anticonceptivos “modernos” prevalecía, y estaba parejamente distribuido
entre mujeres de zonas urbanas y rurales, al igual que entre mujeres de diversa educación
formal. Las mujeres residentes en áreas rurales y aquellas con menor nivel educativo formal
eran provistas, principalmente, por el Programa Nacional de Planificación Familiar
39
.
El uso creciente de anticonceptivos modernos pronto dejó ver su efecto en la fertilidad del
país
40
. La tasa total de fertilidad disminuyó de 7.3 a 3.7 hijos entre 1960 y 1975
41
. Esta
pronunciada reducción, que ocurrió en todos los estratos de la población si bien que con
intensidad y cronología variable, ha sido atribuida, en gran medida, al uso de métodos
anticonceptivos (Asociación Demográfica Costarricense, Goals and Achievements of the Costa Rican
Demographic Association. San José, [Asociación Demográfica Costarricense,] 1967, pp. 14).
36
Decreto Ejecutivo N. 3, 7 de Abril de 1967.
37
Caja Costarricense de Seguro Social, Junta Directiva, sesión 3999, 8 de agosto, 1969.
38
Gómez, Miguel, nota 16, pp. 70, y Gómez, Miguel; Raabe, Carlos y Bermúdez, Vera, nota 17.
39
Rosero Bixby, Luis, El Descenso de la Natalidad en Costa Rica. San José, [Asociación Demográfica
Costarricense,] 1979, pp. 24, cuadro 7.
40
Rosero Bixby, Luis, nota 39, pp. 13 y Rosero Bixby, Luis, “Determinantes de la Fecundidad
Costarricense”, en Octavo Seminario Nacional de Demografía,7,8 y 9 de setiembre,1983. San José,
[Asociación Demográfica Costarricense, Dirección General de Estadísticas y Censos, Escuela de Estadística
Universidad de Costa Rica, Instituto de Estudios Sociales en Población,] 1986, pp. 70-71.
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anticonceptivos modernos
42
. La provisión de dichos métodos por parte de las instituciones
de salud del estado jugó un papel fundamental al acelerar y propagar este fenómeno de las
mujeres urbanas y educadas (entre quienes comenzó) a las mujeres rurales y con menos
educación formal
43
.
La provisión de anticonceptivos por parte del estado y sus efectos sobre la natalidad eran
fuente de gran preocupación para algunos sectores sociales, y si bien la esterilización no
formaba parte de los anticonceptivos que ofrecía el estado
44
, su uso creciente fue
interpretado y denunciado como una estrategia de control de la natalidad. Un artículo
periodístico paradigmático en ese sentido es el de Enrique Vargas Soto, publicado en el
periódico La Nación, el viernes 26 de marzo de 1976 (pp. 15 A) y titulado “Médicos
extranjeros vienen a esterilizar costarricenses”. En dicho artículo periodístico, el Sr. Soto
denuncia el incremento en las esterilizaciones en las instituciones de la seguridad social, el
cual atribuye “a la caza de vientres fértiles” por parte de intereses antinatalistas incrustados
41
Rosero Bixby, Luis, nota 39, pp. 4.
42
Rosero Bixby, Luis, nota 39, pp. 13, y nota 40, pp. 70-71.
43
Rosero Bixby, Luis, nota 40, pp. 70-71.
44
Madrigal Pana, Johnny, nota 5, pp. 87. Diversos factores pueden haber contribuido a la exclusión de la
esterilización del Programa Nacional de Planificación Familiar y Educación Sexual. La mayoría de las
personas que entrevisté sugirieron, que la inclusión de la esterilización femenina en el programa hubiera
implicado una pelea innecesaria con la Iglesia. Cabe suponer también, que dado que en esa época la
esterilización era generalmente realizada en conjunto con una cesárea, no representaba una intervención que
médicos generales y enfermeras podían proveer, como era el caso con los otros tipos de anticonceptivos. Es
importante tener presente también, que con pocas excepciones, la aceptación, promoción, institucionalización
y consecuente incremento de la esterilización contraceptiva tendió a ocurrir en el mundo recién a partir de los
años 70s (Bumpass, Larry, “The Risk of an Unwanted Birth: The Changing Context of Contraceptive
Sterilization in the U.S”. Population Studies. V. 41, N. 3, (1987), pp. 347-363: 347; Murphy, M, “Sterilisation
as a Method of Contraception: Recent Trends in Great Britain and Their Implications”. Journal of Biosocial
Science. V. 27, (1995), pp. 31-46: 31-32; Ross, John; Sawon, Hong y Huber, Douglas, Voluntary
Sterilization: An International Fact Book. New York, [Association for Voluntary Sterilization,] 1985; Stycos,
Mayone, “Sterilization in Latin America: Its Past and Its Future”. International Family Planning
Perspectives, V. 10, N. 2, (1984), pp. 58-64: 58-59.
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en el PNPFES y las instituciones de salud. Señala el Sr. Soto, que como parte de la
“barbarie” de las esterilizaciones, médicos estadounidenses practican la esterilización
femenina en los hospitales de la seguridad social de Turrialba y San Ramón.
3.6. El espectro de la criminalización
En junio de 1976, la Asamblea Legislativa nombró una Comisión Especial de Investigación
para indagar la posible existencia de una campaña de esterilización masiva en el país
45
. Si
bien la Comisión de Investigación concluyó que no había existido tal campaña de
esterilización
46
, sus efectos fueron notables. PIEGO dejó de trabajar en el país, el número
de esterilizaciones practicadas disminuyó considerablemente dada la negativa de los
médicos a practicarlas
47
, y el espectro de la persecución por esterilizar mujeres, que había
venido cobrando forma durante la primera mitad de los años 70s, se desplegó con una
materialidad incontestable sobre el cuerpo de gineco-obstétras.
La posibilidad de ser juzgados, e inclusive ir a prisión por 3-10 años
48
comenzó un
movimiento (que para algunos aun no ha concluido) por parte de los ginecólogos y
obstetras, con el apoyo del Colegio de Médicos y Cirujanos (CMC), para “legalizar” las
esterilizaciones. Fue en este contexto, que en agosto de 1976 el CMC promulgó sus propias
45
El archivo de la Asamblea Legislativa no ofrece detalles sobre las denuncias que motivaron la institución de
la comisión (Asamblea Legislativa, archivo 7628). Tampoco lo hacen Sandoval, Guillermo, Los Programas
de Población en Costa Rica: El Caso de la Investigación Legislativa. 1976. [Tesis de Licenciatura]
Universidad de Costa Rica, 1979 (inédita), o Barguil, Zaida y Retana, Luz, nota 13, quienes han analizado el
tema.
46
Sandoval, Guillermo, nota 45, pp. 170.
47
Rosero Bixby, Luis, nota 25, pp. 70-71; Madrigal Pana, Johnny, nota 5, pp. 93; Gómez, Miguel, nota 24,
pp. 105, y Caja Costarricense de Seguro Social, nota 4, pp. 9-11.
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regulaciones para la provisión de la esterilización. Ésas eran unas regulaciones que había
venido trabajando desde un par de años antes, con la ayuda de la Asociación de
Ginecología y Obstetricia, a raíz de una carta enviada por el entonces director del Hospital
de Limón quien solicitaba el parecer del Tribunal de Moral Médica del CMC respecto de
las esterilizaciones por laparoscopía que se realizaban en su hospital y que había decidido
suspender
49
.
En línea con una tradición que nadie se atrevía a desafiar, las regulaciones propuestas
restringen el uso de la esterilización al ámbito de la salud. La historia de la cirugía, el
Código de Moral Médica, la interpretación del Código Penal, y una fuerte tradición
católica, entre otras, situaban la esterilización como una herramienta terapéutica. Inclusive
aquellos que arriesgaban una postura a favor de la esterilización no se atrevían a
recomendarla fuera de ese ámbito. Cabe señalar aquí la opinión de la misma Asociación de
Ginecología y Obstetricia, que en 1974, a raíz de la mencionada consulta del Director del
Hospital de Limón, indica al CMC su parecer con respecto a la reglamentación de la
esterilización femenina, y limita las indicaciones de la esterilización femenina a la
“punitiva, eugenésica y terapéutica”
50
.
48
Pena que establece el artículo 123 para quien cause lesiones que generen pérdida de la capacidad de
engendrar o concebir.
49
Carta del 18 de junio de 1974, enviada por el Médico Director del Hospital Dr. Tony Facio, a los Sres. del
Tribunal de Moral Médica del Colegio de Médicos y Cirujanos (Archivo Nacional, carpeta # 151, Colegio de
Médicos y Cirujanos).
50
Carta del 31 de octubre de 1974, dirigida por el Presidente y el Secretario de la Asociación de Ginecología
y Obstetricia al Presidente de la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos (Archivo Nacional,
carpeta # 111, pp. 167,Colegio de Médicos y Cirujanos).
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Las regulaciones fueron fruto del aporte de profesionales de las diversas especialidades
médicas quienes señalaron las patologías que podían ameritar una esterilización. Si bien la
lista de las patologías era finita, su interpretación no. Y la discreción médica, que hasta ese
entonces había jugado un papel preponderante en la distribución de la esterilización se
impuso una vez más. Pero retomaré esto más adelante.
3.7. La reticencia a firmar
Con miras a ofrecer validez legal a las regulaciones, el CMC decidió volverlas decreto
ejecutivo, lo que implicaba que debían ser firmadas por el presidente de la república. Si
bien los médicos creían, y todavía creen, que una reforma al código penal era lo indicado,
esa no era una tarea fácil, y aun en la eventualidad de que tuviera éxito (que a la fecha no
ha tenido) no ofrecía una solución a corto plazo. Tres administraciones presidenciales (12
años) debieron pasar, antes de que el reglamento finalmente adquiriera el status de decreto
ejecutivo en el año 1988. Mientras tanto, las regulaciones se utilizaron bajo recomendación
del CMC.
El que debieran pasar tres distintas administraciones presidenciales para que finalmente se
firmara el decreto ejecutivo demuestra que la firma de un decreto que regularizara la
situación de la esterilización, aun cuando para limitarla al ámbito de lo terapéutico, no
parecía estar exenta de riesgo. Las entrevistas que conduje con médicos que estuvieron
involucrados en la formulación del reglamento y promulgación del decreto ejecutivo
indican que el riesgo parecía derivar de una posible confrontación con la Iglesia Católica.
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Si bien la iglesia costarricense había demostrado hasta ese momento una actitud bastante
tolerante ante la anticoncepción
51
su reacción ante la promulgación de un decreto relativo a
la esterilización era desconocida. Y al parecer, ningún presidente estaba dispuesto a correr
el riesgo de indisponer las relaciones, más aun, cuando el no hacerlo no parecía alterar
nada. El ritmo de esterilizaciones se reasumió un par de años después de 1976 (aunque
nunca llegó a ser lo que era antes), y si bien cada vez que un presidente decidía no firmar el
decreto ejecutivo el número de cirugías disminuía por un tiempo, luego se reestablecía
52
.
Las esterilizaciones eran una realidad, con o sin decreto.
Lo que resta del análisis centra su atención en las regulaciones del 76 y el decreto ejecutivo
de 1988, los cuales dictaron el uso de la esterilización en el país por más de dos décadas.
4. El Reglamento del 76 y el Decreto del 88
Las regulaciones emitidas por el CMC en 1976 y el decreto ejecutivo firmado en 1988 son
prácticamente iguales. Ambos otorgan la autoridad de a quién esterilizar al médico tratante,
supervisado por un comité de esterilización a nivel hospitalario y un comité a nivel del
CMC, basado en una lista finita de patologías de acuerdo a diversas especialidades médicas
(i.e. indicaciones para esterilización en especialidad de cardiología, vascular periférico,
51
Ningún estudio ha analizado la actitud de la Iglesia Católica frente a la introducción de la planificación
familiar en Costa Rica. La evidencia recolectada para este estudio me conduce a pensar que no existió gran
oposición. Valga la pena resaltar aquí que el Programa Nacional de Planificación Familiar y Educación
Sexual se instituyó en el país en el año1968, mismo año en que el Papa Paulo VI promulgó la Encíclica
Humanae Vitae, la cual reiteraba la oposición de la Iglesia Católica a los métodos de planificación familiar, a
excepción del método de la abstinencia periódica.
52
Caso del Presidente Luis Alberto Monge en 1983 (Madrigal Pana, Johnny, nota 5, pp. 93-94; Caja
Costarricense de Seguro Social, nota 4, pp. 9-25, cuadro 9.11).
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etc.) o tipo de afecciones (i.e. endocrinopatías, enfermedades genéticas y hereditarias
53
,
enfermedades o problemas ginecológicos, entre otras) (ver figuras 1 y 2). Ambos
establecen que la lista es de acatamiento obligatorio y que las patologías no contempladas
sólo podrán incluirse mediante ampliación al decreto/reglamento.
Figura # 1
Indicaciones para la esterilización,
Decreto Ejecutivo N. 18080-S, 1988
53
Tanto las regulaciones del 76 cuanto el reglamento de 1988 incluyen, como indicaciones para la
esterilización, la transmisión de enfermedades genéticas y hereditarias a los hijos (i.e. Osteopetrosis, art. 10.5,
ítem 7, Decreto presidencial N. 18080-S). La inclusión de este tipo de esterilizaciones, cuya legitimidad como
justificante de un procedimiento destinado a “proteger la salud” es cuando menos debatible, no pareciera
haber sido objeto de gran discusión.
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Pero si bien la lista de patologías del decreto ejecutivo de 1988 es prácticamente igual a la
del reglamento de 1976
54
, existe una importante modificación que vale la pena resaltar (ver
tabla # 1). En el decreto del 88 desaparecen casi todas las referencias precisas al número de
hijos y edad que la mujer debe tener para ser esterilizada
55
. Así, de acuerdo al reglamento
de esterilizaciones de 1976, para que una mujer pudiera ser esterilizada por tercera cesárea
debía tener tres hijos vivos. El decreto ejecutivo de 1988 no hace referencia alguna al
número de hijos, siendo suficiente con el número de cesáreas habidas. Otro ejemplo está
dado por el alto riesgo obstétrico, que figura en ambas regulaciones como causal de
esterilización en presencia de multiparidad. El reglamento de 1976 define dicha
multiparidad por la presencia de cuatro hijos vivos o más. El decreto ejecutivo de 1988 no
la define, dejando su interpretación a criterio del especialista
56
.
Tabla # 1
Lista de enfermedades o problemas gineco-obstétricos que justifican la esterilización
Reglamento 1976 y Decreto ejecutivo 1988.
Reglamento de Esterilizaciones
Femeninas y Masculinas 1976
Reglamento de Esterilizaciones,
Decreto Ejecutivo N. 18080-S,
1988
Prolapso grado III, mayor de 30
años y multípara de más de 4 hijos
No figura como tal. Está
sustituido por distopias
urogenitales cuya reparación
fracasaría en casos de nuevo parto
Lista de
enfermedades o
problemas gineco-
Tercera cesárea con tres hijos Tercera cesárea
54
Archivo Nacional, carpeta # 236, Colegio de Médicos y Cirujanos, pp. 24-36. El reglamento promulgado
por el Colegio de Médicos y Cirujanos en 1976 sufrió revisiones durante los siguientes años. La revisión de
los documentos disponibles en el Archivo Nacional indica que la versión que fue aprobada en 1988 fue
producto de revisiones que finalizaron en 1979.
55
La excepción la constituye la indicación de esterilización en la paciente diabética multípara, para la cual se
estipula el requisito de tres o más hijos (Artículo 10.2, ítem 2, Decreto presidencial N. 18080-S).
56
No me fue posible encontrar información referente a los argumentos que motivaron estos cambios.
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vivos
obstétricos que
justifican la
esterilización
Multípara con 4 o más hijos vivos,
mayor de 30 años y con alto
riesgo obstétrico potencial.
Multípara con alto riesgo
obstétrico real o potencial.
Estos cambios consiguen dos cosas. Por un lado, otorgan un carácter más científico a la
decisión médica, al desligarla de aspectos de carácter social que dictaban su uso
contraceptivo. Por otro, incrementan la discrecionalidad del médico. Este último aspecto,
como se verá, fue decisivo para el éxito de la política.
4.1. Su uso
La legislación progresivamente restrictiva debe ser entendida como una medida tendiente a
establecer un camino legítimo para la práctica de las esterilizaciones (contraceptivas), sin
desafiar el marco legal vigente, y alterando, el mínimo posible, una práctica social ya
establecida. Así, estas regulaciones no pretendían restringir el uso de la esterilización a
ciertas patologías, sino más bien, ofrecer ciertas patologías como vías de acceso a la
esterilización. Para ello, las regulaciones apuestan a la discreción médica.
La estrategia de uso consistía en hacer la esterilización contraceptiva invisible, o dicho de
otra manera, en reconfigurar cada esterilización contraceptiva en una esterilización con
cabida en el reglamento/decreto: una esterilización terapéutica. Esto se lograba mediante
dos mecanismos:
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• A nivel general, con una concepción amplia de lo que debía entenderse por razones
de orden médico/salud.
• A nivel del caso particular, buscando, forzando e inclusive inventando en la mujer,
una patología que, de acuerdo al reglamento, justificara la esterilización.
Ninguno de los dos mecanismos era nuevo. Se venían aplicando con éxito desde tiempo
atrás, y en este sentido, la nueva reglamentación constituye, simplemente, la oficialización
de una práctica establecida y comprobadamente eficaz. Un buen ejemplo de cómo las
causas médicas eran interpretadas de manera amplia se tiene en el Hospital México, el cual
previo a la promulgación del reglamento de 1976, trabajaba con una comisión de
esterilización que analizaba cada caso. Dicha comisión consideraba, como razón de orden
médica para la esterilización, la multiparidad, definida como más de 4 hijos en el caso de
mujeres de más de 30 años, y la gran multiparidad, definida como seis hijos o más en
mujeres menores de 30 años. El análisis de 420 esterilizaciones practicadas de enero de
1973 a mayo de 1974 en dicho hospital indicó que 80.7% de las mismas fueron motivadas
por multiparidad
57
.
57
Blanch, José; Pastor, Zaday y Prada, Carlos, nota 23, pp. 2 y 14, cuadro 4.
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Figura # 2
Indicaciones para la esterilización
Decreto Ejecutivo N. 18080-S, 1988
Otra manera de ampliar el acceso a la esterilización era “patologizando” aspectos de
carácter social. Cabe señalar aquí nuevamente, la opinión que en 1974, la Asociación de
Ginecología y Obstetricia brindó al CMC con relación a la reglamentación de la
esterilización femenina. En una carta dirigida al Presidente de la Junta del CMC dicha
comisión señala, que “La indicación de esterilización femenina directa terapéutica puede
ser motivada por Patología Médica o por Patología Social…”, y ofrece como definición de
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patología social la del Diccionario de Sociología de Henry Pratt Fairchild: “Estudio de
desorganización o desajuste sociales, en el que se examina la significación, extensión,
causas, resultados y tratamientos de los factores que impiden o reducen el ajuste social;
tales factores son: pobreza, paro, vejez, mala salud, idiotez, locura, delito, divorcio,
prostitución y tensiones familiares”
58
.
Si bien las causas sociales no llegaron a figurar en el reglamento de esterilización
59
, puede
decirse que existía un acuerdo implícito entre el personal de salud, para considerar la
“pobreza”, en presencia de muchos hijos, un mal compañero o la ausencia de uno, como un
criterio para la esterilización, y los aportes de las trabajadoras sociales frecuentemente
constituían un insumo clave para las decisiones que tomaban los comités de esterilización
60
.
A modo de ejemplo, el comité hospitalario del Instituto Materno Infantil Carit tenía como
requisito, previo a la consideración de cada solicitud de esterilización, la valoración de la
paciente por el Departamento de Trabajo Social. De 1975 a 1979, dicho departamento
valoró 1371 mujeres que habían solicitado la cirugía, constituyendo dichas valoraciones
una de las principales fuentes de trabajo de dicho departamento
61
.
58
Carta del 31 de octubre de 1974, nota 50, pp. 167.
59
En ocasión de la revisión del decreto ejecutivo de 1988, el cual culminó, en 1999, con la liberalización de la
esterilización en el país, la nueva propuesta de reglamento que el CMC envió para aprobación al Ministerio de
Salud incluía, como motivo de esterilización terapéutica, la categoría de “riesgo psico-social” . Esta categoría
comprendía: malnutrición severa, condiciones sanitarias deficientes y hacinamiento, pocas posibilidades de
ofrecer a los hijos educación y desarrollo adecuado, drogadicción y alcoholismo en alguno de los
progenitores, violencia familiar y abuso sexual (oficio RH.107.98, del 21 de octubre de 1998, enviado por el
Coordinador del Comité de Reproducción Humana del Colegio de Médicos y Cirujanos al Coordinador de la
Dirección Materno Infantil del Ministerio de Salud).
60
Las mujeres solicitantes de la esterilización estaban conscientes del poder seductor de la “mala situación
familiar y económica” y frecuentemente incluían estas situaciones en las cartas de solicitud de la operación.
61
Montoya Emilia et al., Estudio de Mujeres que solicitaron esterilización en el instituto Carit, período 1975-
1979. San José, [Caja Costarricense de Seguro Social,] 1982, pp.1.
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A nivel individual, las várices eran una de las condiciones que, dada su alta prevalencia
entre las mujeres, fácilmente se constituían en justificativos para la esterilización. Ya entre
1969-1971, las “causas vasculares” habían representado un 47% de las causas médicas de
las esterilizaciones realizadas en uno de los dos hospitales de la seguridad social
62
. Las
regulaciones de 1976 y el posterior decreto de 1988 instituyen las várices severas, en
pacientes multíparas, como causal de esterilización. La posibilidad que abría el tener
várices, o en su defecto, la dificultad que planteaba el no tenerlas es muy bien ilustrado por
Luz, una mujer que en 1993 tenía entre 45-59 años y que participó en una investigación
sobre la difusión de la planificación familiar realizada por Rosero y Casterline:
“… entonces yo fui donde un doctor y le dije que si él creía que a mí
me podían operar, entonces él me dijo que por qué, yo le dije que ya
no quería más hijos, que las pastillas me estaban poniendo muy
gorda. El doctor dijo: hay dos problemas, estás muy joven y no tenés
várices… ”
63
.
Luz no tenía várices pero tenía suerte. El médico que la atendía le prometió “hacer todo lo
posible” para ayudarla a conseguir la cirugía. Definitivamente “algo” hizo, y Luz fue
esterilizada a los dos meses de haber parido a su última hija
64
.
62
Solís, Oscar y Solís, Vilma. Análisis de Ochocientas Veintidos Salpingectomías Realizadas en el Hospital
Dr. Calderón Guardia. San José, [Asociación Demográfica Costarricense,] 1971, pp. 5.
63
Rosero Bixby, Luis y Casterline, John B. “Difusión por Interacción Social y Transición de la Fecundidad:
Evidencia Cuantitativa y Cualitativa de Costa Rica”, Notas de Población,Año XXIII, N. 61, (1995), pp. 29-
78:55.
64
Rosero Bixby, Luis y Casterline, John B, nota 63, pp. 55.
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La multiparidad, en asociación con alto riesgo obstétrico, era también una de causales
frecuentemente invocadas para la esterilización. “Nos apoyábamos mucho en el 10.4.7”
(artículo del decreto del 88 que se refería a las mujeres con múltiples partos y riesgo
obstétrico potencial), me dijo uno de los médicos que entrevisté. Ello, con las ventajas de
que este decreto, a diferencia de las regulaciones del 76, ya no especificaba qué debía
entenderse por multiparidad
65
. Por otra parte, el riesgo es una cuestión imprecisa, y qué tan
alto es ese riesgo, un juicio de valor.
La distopia uterina, condición en la que el útero se encuentra fuera de su posición habitual,
también era utilizada. El útero siempre podía ser encontrado “un poquito para la derecha o
un poquito para la izquierda” me comentaba otro médico. O, simplemente, podía
argumentarse que la mujer “estaba loca, o que se deprimía después del parto, y ya está,
calzaba en las indicaciones psiquiátricas”.
Así, según lo referido por el mismo ginecólogo, “El decreto permitía esterilizar a todo el
mundo”. Si el médico consideraba que una mujer ameritaba la esterilización o simplemente
quería ayudarla a esterilizarse, había siempre una manera de encontrar un motivo de salud
para justificarla. Pero, continuaba el mismo médico, el decreto también permitía “no
65
Que el término multiparidad no se explica por sí solo se evidencia en una carta dirigida al Comité Nacional
de Esterilizaciones del CMC por el Médico Director del Hospital de Heredia, el Jefe de la Clínica de Gineco-
Obstetricia y el Asistente de servicio de Gíneco-Obstetricia, en la cual solicitan se les indiqué “hasta donde se
considera multiparidad” (DM; 191-76 del 4 de octubre de 1976, Archivo Nacional, carpeta # 310, pp. 141,
Colegio de Médicos y Cirujanos). No encontré respuesta a dicha carta entre los documentos disponibles en el
Archivo Nacional.
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esterilizar a nadie”. Si por algún motivo el profesional decidía no esterilizar a la mujer,
ninguna causa de salud parecía ser lo suficientemente severa como para ameritar la cirugía.
A su vez, a pesar de ser formalmente de aplicación compulsoria en todo el país
(establecimientos públicos y privados) el reglamento del 76 y el decreto del 88 se aplicaban
principalmente en la práctica pública. Las arbitrariedades cotidianas con la distribución de
la esterilización fueron generando un importante descontento social el cual constituyó un
insumo fundamental para las acciones que culminaron en 1999, con la liberalización de la
esterilización. Pero eso es parte de otra historia
66
.
4.2. El control
Pero los médicos no sólo estaban a cargo del diseño de la política y de su puesta en
práctica. Estaban también a cargo del control de su aplicación. El reglamento del 76 y el
decreto ejecutivo de 1988 establecían que el médico que recomendaba la esterilización
debía buscar la aprobación del comité de esterilización del hospital. Este comité, a su vez,
tenía que rendir cuentas ante el comité del Colegio de Médicos y Cirujanos (CMC).
La actitud de los comités de esterilización a nivel hospitalario variaba de institución a
institución. Los hospitales que habían sido tradicionalmente liberales en la provisión de la
cirugía continuaron siéndolo con las regulaciones. Los que eran conservadores con el uso
de la esterilización lograban, inclusive, ser más restrictivos que el reglamento y
posteriormente el decreto. En estos últimos hospitales, los médicos que querían esterilizar
66
Carranza María, nota 14 y nota 1.
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tenían varias alternativas: practicar la esterilización en conjunto con una cesárea y no
reportarla, o enmarcar la cirugía como fruto de una decisión tomada en el transcurso de una
laparotomía (frecuentemente una cesárea). Las regulaciones estipulaban que se podía
proceder a esterilizar sin el permiso del comité en aquellos casos en los cuales en el
transcurso de otra cirugía se evidenciara la necesidad de una esterilización (ver figura # 2).
Por su parte, médicos que fueron miembros del comité de esterilización del CMC
coincidieron en que dicho comité tenía una actitud “bastante relajada”. El objetivo no era
perseguir las esterilizaciones sino simplemente velar porque se mantuvieran dentro de
ciertos límites. Esta impresión se corroboró totalmente mediante la revisión de las actas de
reuniones disponibles en el Archivo Nacional.
El comité del CMC actuaba en base a un reporte de esterilizaciones que se hacía para cada
mujer esterilizada y el cual le era remitido, por cada hospital, en forma periódica. El arte
estaba en el reporte, y si el medico y el comité hospitalario guardaban las formas, el comité
del CMC no tenía por qué intervenir. En contraposición, aquellos hospitales que reportaban
esterilizaciones que parecían no ajustarse a los requisitos establecidos por el reglamento
recibían solicitudes de ampliación de información y los hospitales que parecían excederse
en el diagnóstico de ciertas causas también eran instados a controlarse. Aquellos médicos
que presentaban al comité del CMC casos que les habían sido rechazados por el respectivo
comité hospitalario frecuentemente eran exhortados a apegarse al reglamento y/o buscar el
parecer de un especialista.
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5. A modo de conclusión
La política de esterilización (terapéutica) que funcionó en el país hasta mediados de 1999
puede ser considerada una política exitosa, si por ello entendemos una política que alcanza
los fines que se propone. Se propuso ofrecer la esterilización sólo por motivos de salud y lo
hizo. Toda esterilización que siguió los canales oficiales fue “vestida” de terapéutica.
Pero esta política también puede ser considerada exitosa en otro plano. Como fuera
analizado, su fin último no era limitar la esterilización al ámbito de lo terapéutico. Ése era
simplemente un medio. Un medio para dar protección a quienes la practicaban, alterando lo
menos posible su provisión. Y a este nivel la política también fue exitosa. Operando bajo el
paraguas de un reglamento que “técnicamente” colocaba la mayor parte de las
esterilizaciones fuera de la ley, los médicos se sintieron protegidos y la esterilización
contraceptiva se distribuyó.
Una política como la que aquí se ha descrito sólo pudo concebirse como una medida de
protección, y de hecho proteger, porque estaba ya probada. La esterilización contraceptiva
se había dado a la sombra de la terapéutica por años, y era sólo cuestión de oficializar una
práctica establecida. A su vez, no eran de esperarse mayores sorpresas con su aplicación.
No existía brecha entre el diseño y la aplicación de la política: el cuerpo médico era ambos,
artífice y ejecutor. Estaba también a cargo de su control.
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Sin embargo, el éxito de la política de esterilización en Costa Rica obedece a muchos más
que aquellos directamente implicados en su diseño, ejecución y control. Diversos factores
han contribuido a tornar la esterilización en una práctica de sentido común, en la forma
“lógica” de poner fin a la reproducción, y esta cirugía se produce y reproduce en las
familias más diversas del país, incluidas las de los médicos y sus pacientes
67
. Es la
existencia de una importante y creciente aprobación social (y más) a la esterilización la que
ha garantizado la viabilidad (política) de la política de esterilización contraceptiva en el
país
68
.
67
Ver Carranza, María, nota 1.
68
Se tiene un contraejemplo ilustrativo en el caso del aborto. Al igual que con la esterilización, el código
penal restringe el uso de esta cirugía al ámbito de la protección de la salud y de la vida. No obstante, la
ausencia de aprobación social al aborto ha impedido que el uso “terapéutico” de esta cirugía se instituya como
el mecanismo oficial para su distribución.
