Descriptores: Acreditación de Hospitales; Enfermería; Gestión de Calidad.

INTRODUÇÃO

Hospitais que visam certificar o serviço prestado ao paciente e garantir a qualidade do cuidado têm buscado a Acreditação Hospitalar (AH)¹. Esta certificação pode ser adquirida por meio da Organização Nacional de Acreditação (ONA) e por organizações internacionais como a Joint Comission Internacional (JCI), a Canadian Councilon Health Services Accreditation, entre outras².

A ONA é um órgão de acreditação brasileira que se dá in loco, sendo classificada em: nível 1 ou denominado Acreditado (tem como princípio a segurança), nível 2 ou Acreditado Pleno (visa além da segurança a organização) e o nível 3 ou Acreditado com Excelência (tem como princípio segurança, organização, práticas de gestão e qualidade)³.

O credenciamento oportuniza implementar mudanças no trabalho que correspondam às necessidades dos pacientes, bem como manter serviços de qualidade visando a um melhor atendimento⁴. Em contrapartida, pode gerar estresse e sobrecarga de trabalho aos colaboradores devido às exigências na melhoria do desempenho da prática profissional⁵.

Sabe-se que os colaboradores são essenciais para o êxito da certificação, e o enfermeiro se destaca assumindo funções assistenciais e gerenciais no trabalho e na liderança, proporciona apoio a equipe, presta assistência a pessoa desde sua admissão até a alta hospitalar e direciona as ações de segurança do paciente⁶.

Um estudo de revisão anterior, deixou clara a necessidade do enfermeiro desenvolver competências gerenciais capazes de promover um elo entre os objetivos organizacionais e o da equipe. Ademais, relata que o enfermeiro deverá aprimorar seus conhecimentos, habilidades, tecnologias, liderança e comunicação para contribuir com o processo de AH⁷.

Assume-se que o enfermeiro desempenha papel crucial na definição e implementação dos processos de avaliação e monitoramento que impactam nos critérios da AH e, consequentemente, qualidade do cuidado.

A questão de revisão do presente estudo foi “Qual o papel do enfermeiro em hospitais para a obtenção da AH da ONA?” Este estudo justificou-se por permitir a reflexão acerca das atribuições do enfermeiro na AH, explicitando sua importância e valorização. Objetivou-se compreender a atuação do enfermeiro no contexto da AH.

MÉTODO

A revisão integrativa da literatura permitiu a síntese e análise de resultados de pesquisas já realizadas anteriormente⁸ e no presente estudo possibilitou a investigação sobre a atuação do enfermeiro no contexto da AH, com suas conclusões e lacunas do conhecimento.

O estudo foi conduzido por meio da realização das seguintes etapas: formulação do problema, busca na literatura, organização e categorização, interpretação e apresentação dos resultados⁹.

A revisão foi realizada no período de janeiro a junho de 2019, com base na metodologia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), sendo norteada pela questão de revisão: “Qual o papel do enfermeiro nos hospitais para obter a AH da ONA?” Para a formulação da pergunta utilizou-se a mnemónica PICO que é utilizada para construir questões de pesquisa e maximizar a recuperação de evidências nas bases de dados.

O PICO representa um acrônimo para População, Intervenção, Comparação ou Controle e Outcomes (desfecho)¹⁰. Desse modo, a pergunta foi definida utilizando os seguinte critérios: a população foi enfermeiro hospitalar, podendo ser estudo que apresenta-se um único enfermeiro ou um grupo de enfermeiros; a intervenção foi o papel do enfermeiro na AH; optou-se por não utilizar nenhuma comparação; e por fim o desfecho esperado foi obtenção da AH da ONA.

Diante disso, os critérios de inclusão foram: estudos que apresentassem relatos e/ou experiências da atuação do enfermeiro que atuam em hospitais em locais onde tenham ocorrido AH da ONA. Além disso, buscou-se por publicações nos idiomas inglês, espanhol e português, completos e indexados nas bases eletrônicas. Foram excluídos estudos que apresentaram experiência de outros profissionais de saúde, que abordavam outro órgão acreditador e/ou que abordavam concomitantemente a ONA e outro órgão acreditador.

Seguidamente foram selecionadas as palavras-chave que permitiram realizar a pesquisa. Foi consultado Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e selecionado: “Acreditação Hospitalar”, “Enfermagem” e “Gestão da Qualidade”. Já no Medical Subject Headings (MeSH) foi selecionado: “Gestão da Qualidade Total” e “Acreditação”.

O operador booleano utilizado foi AND que permitiu realizar uma combinação restritiva. Utilizou-se como estratégias de busca: "Acreditação Hospitalar" AND "Enfermagem", "Acreditação Hospitalar" AND "Enfermagem" AND "Gestão de qualidade" nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Bases de Dados Específicas da Enfermagem (BDENF) e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).

Na base de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) utilizou-se as palavras controladas “Gestão da Qualidade Total” AND “Acreditação” e palavras não controladas como: “Organização Nacional de Acreditação” AND “Enfermagem”.

A análise dos artigos selecionados ocorreu por meio da análise de conteúdo, organizada em três polos cronológicos: pré-análise ou organização literal dos dados foi realizado a seleção dos artigos conforme os critérios de inclusão, leitura flutuante e formulações iniciais de possíveis interpretações finais; a exploração do material os artigos passaram pelo processo de codificação em função dos critérios estabelecidos; os artigos foram tratados de maneira a serem significativos e interpretados¹¹. Mediante a análise emergiram três categorias temáticas referentes ao papel do enfermeiro: Assistencial, Administrativo e Educador.

RESULTADOS

Na primeira estratégia de busca obteve-se 155 artigos: 28 LILACS, 35 BDENF e 92 CINAHL. Na segunda foram 32 artigos: 19 LILACS, 10 BDENF e 3 CINAHL. Já com as estratégias utilizada na base de dados da MEDLINE foram encontrados 61 artigos utilizando as palavras controladas e 5 artigos com as palavras não controladas. Totalizaram-se 253 artigos.

Em seguida foi realizada uma triagem por meio da leitura dos títulos e resumos, sendo retirados os artigos duplicados e que não se enquadravam dentro dos critérios de inclusão, assim, foram selecionados 48 artigos. Na sequência, os artigos foram lidos, na íntegra, e 10 respondiam à questão de revisão deste estudo.

Para garantir o critério de elegibilidade e credibilidade, a seleção dos artigos foi realizada por três pesquisadoras independentes, concomitantemente, com os mesmos critérios em todas as bases de dados. Em casos discordantes eram resolvidos por consenso ou por intermédio de um quarto pesquisador.

Foram incluídos 10 estudos, publicados no período entre 2006 a 2018, sendo seis quantitativos e quatro qualitativos. A seguir são apresentados os artigos selecionados, autores, título, ano, tipo de estudo e as três categorias temáticas: Assistencial, Administrativo e Educador, que são relacionadas ao papel do enfermeiro, conforme Tabela 1.

Tabela 1 – Síntese dos resultados dos estudos publicados entre 2006 a 2018, apresentados por autores, título, ano, tipo de estudo e categorias temáticas.

nº	Autores, títulos e ano	Tipo de estudo	Categorias temáticas
1	Feldman LB, Cunha ICKO. Identificação dos critérios de avaliação de resultados do serviço de enfermagem nos programas de acreditação hospitalar. 2006¹²	Estudo exploratório, descritivo e quantitativo.	Assistencial: avaliar resultados e ações assistenciais Administrativo: realizar planejamento e metas Educador: ensinar o autocuidado, treinamentos, promover a educação continuada, discussão de casos clínicos e desenvolvimento de pesquisa
2	Manzo BF, Ribeiro HCTC, Brito MJM, Alves M. A enfermagem no processo de acreditação hospitalar: atuação e implicações no cotidiano de trabalho. 2012¹³	Pesquisa qualitativa.	Assistencial: emprego e elaborar indicadores Administrativo: participar de comissões e reorganização do processo de trabalho Educador: desenvolvimento de pesquisas e discussão de casos clínicos
3	Feldman LB, Cunha ICKO, D’Innocenzo M. Validação dos critérios de processo para avaliação do serviço de enfermagem hospitalar. 2013¹⁴	Estudo descritivo, quantitativo.	Assistencial: descrição e aplicação dos protocolos, aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e controle dos medicamentos
4	Maziero VG, Spiri WC. Significado do processo de acreditação hospitalar para enfermeiros de um hospital público estadual. 2013¹⁵	Estudo descritivo e exploratório de abordagem qualitativa.	Assistencial: emprego e elaboração de indicadores Administrativo: reorganização de processos de trabalho e fazer auditoria Educador: promover educação continuada, discussões de casos clínicos e desenvolvimento de pesquisa
5	Siman AG, Brito MJM, Carrasco MEL. Participação do enfermeiro gerente no processo de acreditação hospitalar. 2014¹⁶	Estudo de caso qualitativo.	Assistencial: articulação com a equipe multiprofissional e avaliar resultados e ações assistenciais Administrativo: implantar, manter e desenvolver políticas de qualidade
6	Fernandes HML, Peniche ACG. Percepção da equipe de enfermagem do Centro Cirúrgico acerca da Acreditação Hospitalar em um Hospital Universitário. 2015⁵	Estudo de abordagem quantitativa, exploratório-descritivo.	Assistencial: incorporação das medidas de segurança nos procedimentos, prática baseada em evidências, controle de validade de produtos, rigor nas manutenções preventivas e corretivas de equipamentos, política de notificação de eventos adversos, emprego e elaboração de indicadores, articulação com a equipe multiprofissional Administrativo: promover gerenciamento de risco
7	Domingues AL, Martinez MR. Educação permanente e acreditação hospitalar: um estudo de caso na visão da equipe de enfermagem. 2017¹⁷	Estudo de caso descritivo, de abordagem quantitativa.	Educador: treinamentos e promover educação continuada
8	Oliveira JLC, Hayakawa LY, Versa GLGS, Padilha EF, Marcon SS, Matsuda LM. Atuação do enfermeiro no processo de acreditação: percepção da equipe multiprofissional hospitalar. 2017²	Pesquisa descritiva, exploratória e qualitativa.	Assistencial: avaliar resultados e ações assistenciais e incorporação das medidas de segurança nos procedimentos Administrativo: elaborar e promover regras e normas da AH Educador: promover a educação continuada e disseminar a cultura de qualidade
9	Gabriel CS, Bogarin DF, Mikael S, Cummings G, Bernardes A, Gutierrez L, Caldana G. Perspectiva dos enfermeiros brasileiros sobre o impacto da acreditação hospitalar. 2018¹⁸	Estudo quantitativo, descritivo e exploratório.	Assistencial: avaliar resultados e ações assistenciais Administrativo: realizar planejamento e metas, implementar, manter e desenvolver políticas de qualidade Educador: discussões de casos clínicos e disseminar cultura de qualidade
10	Braga AT, Pena MM, Pinhel I. O que significa trabalhar em hospital acreditado? Percepção da equipe de enfermagem. 2018¹⁹	Estudo quantitativo, exploratório e descritivo.	Assistencial: avaliar resultados e ações assistenciais Administrativo: elaborar e promover regras e normas da AH

Fonte: Elaborado pelos autores, 2020.

DISCUSSÃO

O enfermeiro foi apontado como o ator principal na busca pela certificação, possuindo atribuições importantes para a conquista do selo de qualidade, atuando na assistência, administração e educação.

O papel assistencial do enfermeiro na AH

Esta categoria apontou que o enfermeiro exerce o papel assistencial que incluem algumas atividades: avaliar resultados e ações assistenciais, empregar e elaborar indicadores, descrever e seguir protocolos, aplicar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), controlar medicamentos e validade dos produtos, realizar a manutenção preventiva e corretiva de equipamentos, articular com a equipe multiprofissional e incorporar medidas de segurança nos procedimentos adotando a política de notificação de eventos adversos e Práticas Baseadas em Evidências (PBE).

Na avaliação do serviço o enfermeiro utiliza indicadores para estabelecer medidas apropriadas da eficácia e eficiência da assistência realizada¹⁵. Essa avaliação proporciona a definição de estratégias que precisam ser implementadas com vistas a tomada de decisões clínicas efetivas^12,19.

Para a tomada de decisões clínicas é importante que os enfermeiros avaliem, atuem e reavaliem a prática da enfermagem utilizando a PBE, que pode ser estabelecida por informações obtidas por meio de evidências empíricas, éticas, pessoais e estéticas que o paciente apresenta. Essa prática irá assegurar cuidados de saúde coordenados e promover melhores resultados. Acrescenta-se que a PBE pode contribuir para o aumento da margem de lucro de uma organização e justificar investimentos adicionais²⁰.

É imprescindível a aplicação da PBE, visando evitar negligências, pois de ações inseguras nos processos assistências podem emergir riscos na administração de medicamentos, dificuldades na comunicação entre a equipe interdisciplinar e deficiências na continuidade do atendimento²¹.

O emprego da SAE também resulta em avanços nos processos assistências, propiciando a obtenção de informações efetivas, definição das ações, gerando credibilidade e autonomia ao enfermeiro, bem como o respeito às necessidades do paciente¹⁴.

Estudo desenvolvido em hospitais na Coréia do Sul revelou que com a acreditação os enfermeiros tomaram conhecimento sobre o conceito de segurança do paciente e elaboraram diretrizes e protocolos com linguagem mais clara. Os autores expõem que antes da acreditação havia ambiguidade e falta de clareza na descrição dos procedimentos e nas responsabilidades dos enfermeiros quando ocorriam incidentes. Após a AH esses profissionais sabem como notificar os eventos e possuem indicadores específicos que os auxiliam na identificação das falhas²².

A equipe de enfermagem percebe que a AH incorpora mudanças físicas e estruturais na instituição, para assegurar procedimentos e práticas assistenciais. Assim, o enfermeiro controla a manutenção preventiva e corretiva de equipamentos, bem como identifica e supervisiona a validade dos produtos e assume o controle de medicamentos da unidade em conjunto com farmacêutico^5,14.

O papel do enfermeiro em contextos de acreditação é feito com a finalidade de proporcionar a padronização das técnicas e maior segurança da equipe nos processos de trabalho⁵. Sabe-se que o enfermeiro é o profissional que atua em vários níveis de assistência na instituição, realizando atendimento ao paciente desde sua entrada até a alta hospitalar ou fim da vida, o que torna a participação desse profissional essencial nas atividades relacionadas ao processo de AH¹³. Entretanto, é importante ressaltar que toda a equipe interdisciplinar deve estar engajada na AH e não somente o enfermeiro, visto que o processo repercute em todos os profissionais. Assim para que a certificação seja implementada e consolidada é preciso envolver todos os colaboradores^19,5.

O papel administrativo do enfermeiro na AH

O enfermeiro atua nos níveis estratégicos, intermediários e operacionais ultrapassando as funções assistências e assumindo ações no âmbito administrativo. Dessa forma, o enfermeiro participa da pré-visualização do processo, implementação, supervisão e multiplicação dos princípios da AH. As ações administrativas realizadas pelos enfermeiros, encontradas neste estudo, estão relacionadas à realização de planejamentos e estabelecimento de metas; participação em comissões; reorganização de processos de trabalho; realização de auditoria; implementação, manutenção e desenvolvimento de políticas de qualidade; gerenciamento de risco; elaboração de regras e normas da AH.

Para realizar essas ações os enfermeiros assumem importante papel na liderança, tendo como base a responsabilidade social, ética, o dinamismo e a visão sistêmica e, ainda, conciliando os objetivos da instituição com os da equipe e organizando o trabalho²³.

O enfermeiro é, responsável por elaborar, promover e acompanhar o cumprimento de regras e normas que visam o alcance e manutenção na AH, bem como disseminar a cultura de qualidade². Para isso, desenvolve planos de qualidade, baseados em dados provenientes da satisfação do paciente, participação do pessoal e benefícios da acreditação, definindo as prioridades para melhorar a qualidade da assistência¹⁸.

Estudo realizado em Ruanda aponta que apesar da existência de padrões pré-estabelecidos para a AH é importante que o hospital tenha flexibilidade para criar suas próprias políticas, protocolos e normas e, dessa forma, atender às suas necessidades reais, implementando políticas ideais para o seu contexto²⁴.

Verifica-se que a AH promove uma organização na instituição. Desse modo, os enfermeiros utilizam impressos, registros, ferramentas de qualidade⁵, controle de custos e perdas^19,1 e realizam a auditoria interna¹⁵, para estabelecer o gerenciamento de risco e instituir as necessidades da instituição, padronização das técnicas e melhoria do funcionamento da instituição²⁵.

Ademais, os profissionais participam de comissões e grupos interdisciplinares com vistas a monitorar os riscos, eventos adversos, contingentes e sentinela, bem como para tomar decisões assertivas em relação aos padrões da AH¹³.

A AH oportuniza a mobilização de competências, críticas, melhor desempenho e valor intelectual e profissional ao enfermeiro. No entanto, observou-se que é necessário mais tempo para se dedicar as atividades de acreditação e o profissional precisa ser reconhecido e valorizado para tais atividades^13,15.

O papel educador do enfermeiro na AH

Os resultados deste estudo apontaram que o enfermeiro assume o papel de educador, com ações direcionadas para ensinar o autocuidado ao paciente e à equipe multiprofissional; oferecer treinamentos; promover a educação continuada; disseminar a cultura da qualidade; discutir casos clínicos e desenvolver pesquisas.

O profissional se posiciona como guia na busca e no cumprimento das normas da qualidade, um líder para mudar os processos internos e externos da instituição quando necessário, e educador, que deve atuar com olhar crítico, aptidão para avaliar, sendo capaz de intervir, promover e disseminar a cultura da qualidade entre a equipe interdisciplinar e paciente^15,2.

A principal fonte de cuidado e contato contínuo com o paciente é a equipe de enfermagem a qual tem função de oferecer uma assistência de qualidade, contínua e individualizada, responsabilizando-se pelo conforto, acolhimento e bem estar do indivíduo, família e comunidade. O enfermeiro orienta o paciente a respeito das normas hospitalares, sobre seus direitos e deve fornecer informações completas, verdadeiras e precisas sobre os procedimentos a serem realizados¹³.

Visando um cuidado personalizado e, com vistas a proporcionar treinamentos que evitem futuras falhas, as queixas dos pacientes são estudadas para identificar os erros e padrões que devem ser implementados para evitar que os mesmos problemas se repitam¹⁸. Os casos clínicos também são analisados, permitindo a troca de experiências e enriquecendo a metodologia da assistência prestada^12,25.

A AH favorece a troca de saberes entre a equipe, uma vez que os profissionais discutem questões relacionadas às necessidades do atendimento, promovendo um ambiente organizado e capacitado para atender ao paciente^13,26. Sabe-se que o reflexo de uma boa implementação dos padrões da AH é a satisfação do paciente, assim, nada adianta uma estrutura física e mudanças de protocolos se o paciente não está satisfeito².

O processo de educação, orientação e cuidado ao paciente não é apenas da enfermagem, mas também de uma equipe interdisciplinar, desse modo, faz-se necessário incluir as demais categorias profissionais visando contemplar uma prática de cuidado completo e com diferentes perspectivas¹⁸.

A educação no trabalho é uma prática de transformação crítica e propositiva que visa realizar mudanças no serviço e na atuação dos profissionais¹⁷, bem como, refletir sobre o perfil profissional que se pretende alcançar¹⁵. O credenciamento incentiva o treinamento dos profissionais de saúde visando promover melhores práticas, como dito por um estudo realizado na Arábia Saudita. Essa capacitação é capaz de acelerar uma mudança profissional e cultural voltada para a qualidade das atividades⁴.

Um estudo realizado com 1.312 enfermeiros em cinco hospitais no Irã aponta que a educação e treinamento dos funcionários são fatores que impactam positivamente nos resultados alcançados na acreditação e que é necessário que os gerentes apoiem, incentivem e aloquem recursos para efetivar essas ações no serviço²⁷.

Diversos são os fatores que influenciam na conquista da AH, tais como, envolvimento da equipe, organização e estrutura dos hospitais e formação profissional. Ademais, o enfermeiro enfrenta algumas dificuldades como o não reconhecimento profissional, falta de tempo para as questões da acreditação, desvalorização do serviço, extensa carga horária e a maior cobrança por resultados positivos.

É preciso ter um reconhecimento e melhorar a cooperação, bem como entender que a AH é um processo continuo e as melhorias devem ser aplicadas rotineiramente²².

Percebeu-se que apesar da representatividade do trabalho da enfermagem para a implementação da AH, foram poucas as publicações que abordaram o tema, sendo essa uma limitação do estudo.

CONCLUSÕES

Conforme o estudo realizado observou-se que a AH não foi realizada de forma individual, mas por meio de um trabalho interdisciplinar com engajamento de todos os membros da equipe. Os enfermeiros foram elementos chave nesse processo devido ao seu perfil profissional, as suas atribuições e seu papel assistencial, político, administrativo e educador.

Em face ao credenciamento, os enfermeiros utilizaram suas habilidades de liderança, capacidade de transmissão do conhecimento, facilidade para o trabalho em equipe e comunicação interpessoal. Entendeu-se que os enfermeiros adquirem maior autonomia e possuem competências e habilidades que auxiliaram no processo de AH o que contribuiu na tomada de decisão e na efetividade da implementação dos critérios da AH. Sugere-se a realização de novas pesquisas avaliando as competências e habilidades desenvolvidas e adquiridas pelo enfermeiro no processo de acreditação hospitalar.

Declaração de conflito de interesse

Os autores declaram não haver conflito de interesse.

Agradecimentos

CAPES, CNPq, FAPEMIG, NUPAE.

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[1] Data de recebimento: 6 de maio del 2020 Data de aceitação: 10 de setembro de 2020

[2] Enfermeira. Universidade Federal de Minas Gerais. Brasil. E-mail: simonegscunha@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0445-4822

[3] Discente de Enfermagem. Universidade do Estado de Minas Gerais. Brasil. E-mail: karinetorres999@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6897-0447

[4] Discente de Enfermagem. Universidade do Estado de Minas Gerais. Brasil. E-mail: marielygmorais@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3151842x

[5] Discente de Enfermagem. Universidade do Estado de Minas Gerais. Brasil. E-mail: stefanyalves96@hotmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9284-4515

[6] Professora Adjunta. Universidade Federal de Viçosa. Brasil. E-mail: ago@ufv.br ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7990-9273

[7] Professora Associada. Universidade Federal de Minas Gerais. Brasil. E-mail: mariajosejobrito@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9183-1982