Resumen

La endocarditis infecciosa afecta principalmente las válvulas cardiacas, produciendo una lesión primaria que se conoce como vegetación. El 50% de los pacientes con esta enfermedad, no poseen factores de riesgo asociados. Las manifestaciones clínicas son variables, entre ellas las más frecuentes son fiebre, anemia y el desarrollo de un nuevo soplo cardiaco o el agravamiento de uno antiguo. La evolución clínica de la endocarditis depende del microorganismo causal; usualmente la produce un Streptococcus spp. o Staphylococcus aureus. En la población adulta mayor e inmunodeficiente, el agente patógeno más común es el Streptococcus gallolyticus. Las complicaciones neurológicas, son las más comunes y graves de la endocarditis infecciosa; dentro de estas, el aneurisma micótico es una complicación que presenta una alta mortalidad del 60-80%. En el presente artículo, se discute el caso de un paciente joven y sin factores de riesgo asociados, que presentó una endocarditis infecciosa por Streptococcus gallolyticus y desarrolló un aneurisma micótico como complicación neurológica de esta.

INTRODUCCIÓN

La lesión primaria de la endocarditis infecciosa, conocida como vegetación, está compuesta de plaquetas, fibrina, microorganismos y células inflamatorias. La infección suele afectar principalmente las válvulas cardiacas. Aunque también puede afectar el endocardio mural o válvulas cardíacas protésicas [1, 2].

La endocarditis infecciosa se asocia con múltiples complicaciones, que dependen del agente patógeno y de las comorbilidades o factores de riesgo que posea el paciente. Entre las complicaciones existe la posibilidad de una formación de un aneurisma en alguna pared arterial, que se conoce como aneurisma micótico [3, 4]. En el presente artículo se discute un caso de un paciente que presentó dicha complicación.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 46 años, desconocido enfermo, sin antecedentes de toxicomanías, con historia subaguda de 3 meses de evolución de síntomas constitucionales asociado a hiporexia, astenia y adinamia con pérdida de peso involuntaria de 8 kg. Además, con evidencia de fiebre cuantificada de predominio nocturno y disnea progresiva en reposo asociado a edemas podálicos.

Se realizó un ecocardiograma transtorácico que evidencia: endocarditis aórtica con una vegetación aórtica muy móvil de 12 mm, insuficiencia aortica severa, insuficiencia mitral severa y falla cardiaca congestiva. Se documenta hemocultivo positivo para Streptococcus gallolyticus sensible a penicilina, por lo que se inicia cobertura antibiótica. Dentro de los estudios de gabinete, se realizó una tomografía axial computarizada de columna lumbar, el cuál evidencia áreas hipodensas en bazo sugestivas de infartos. Además, se realizó un cateterismo coronario documentando un aneurisma en la arteria coronaria derecha de 8,3mm permeable, sin lesiones. El paciente presenta criterios para cirugía de emergencia; sin embargo, por el germen asociado a este caso se postergó la cirugía en busca de neoplasia gastrointestinal. Al octavo día de tratamiento antibiótico, el paciente presenta deterioro súbito de la conciencia, la tomografía axial computarizada de sistema nervioso central evidencia hemorragia intraparenquimatosa derecha (Figura No. 1), por lo cual es llevado a sala de operaciones documentándose aneurisma roto de arteria cerebral media derecha sugestivo de aneurisma micótico, se drena el hematoma y se realiza clipaje del mismo. El paciente fallece dos días posterior a su cirugía.

Figura No. 1. Hemorragia intraparenquimatosa. Posterior a la ruptura de aneurisma micótico, imagen tomada de la tomografía axial computarizada de sistema nervioso central del paciente del caso.

DISCUSIÓN DEL CASO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

La incidencia de endocarditis infecciosa en países desarrollados es de 4-7 casos por 100 000 habitantes al año. Las enfermedades cardiacas congénitas, el uso de drogas intravenosas, la cardiopatía reumática y los dispositivos intracardiacos son factores de riesgo para el desarrollo de esta patología [ 1]. El endotelio valvular normal y sano, suele ser resistente a las infecciones bacterianas. La infección suele ser secundaria a un trauma valvular, que altera la función anti-hemostática del endotelio valvular. El endotelio puede resultar traumatizado por flujo turbulento, electrodos, catéteres o partículas sólidas en el caso de usuarios de drogas endovenosas. Sin embargo, el 50% de los casos de endocarditis se dan en pacientes que no tienen factores de riesgo para esta [3].

Las manifestaciones clínicas son secundarias al daño de las estructuras cardiacas; la embolización de segmentos de la vegetación a otros tejidos, provocando infecciones o infartos en estos; respuesta inmunitaria contra el microorganismo; bacteriemia o a lesiones por depósito de complejos inmunitarios. La evolución clínica está determinada principalmente por el agente causante de la endocarditis [1].

La endocarditis puede tener una variedad de síntomas, lo que puede complicar su diagnóstico en algunas ocasiones. Los signos y síntomas más frecuentes son la presencia de fiebre, el desarrollo de un soplo cardiaco nuevo o empeoramiento de un soplo antiguo, anemia y elevación de los reactantes de fase aguda [1].

Otras manifestaciones incluyen anorexia, pérdida de peso, escalofríos, malestar general, mialgias, artralgias, embolias arteriales, esplenomegalia, manifestaciones neurológicas, nódulos de Osler, lesiones de Janeway, manchas de Roth, leucocitosis, entre otros. Suelen utilizarse los criterios de Duke para su diagnóstico, sumados a un estudio ecocardiográfico y microbiológico [1].

Los microorganismos causales suelen ser principalmente Streptococcus spp. y S. aureus [5]. Los cuales provienen de la cavidad oral, la vía aérea alta y la piel. En el presente caso se aisló un Streptococcus gallolyticus (previamente conocido como S. bovis tipo I). Este microorganismo, es el principal agente causal de endocarditis infecciosa en pacientes adultos mayores y en inmunosupresos. Dicha bacteria está fuertemente asociada al cáncer colorrectal; el 65% de los pacientes que se diagnostican con infección invasiva por este agente, cursan con neoplasias colorrectales. Suele estar en el tracto gastrointestinal de animales herbívoros o pájaros, pero se considera infrecuente en humanos [6].

En los últimos 12 años, en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, solamente se han aislado dos S. gallolyticus entre los 60 casos de endocarditis infecciosa ingresados a la unidad en ese lapso de tiempo.

No obstante, la presencia de este microorganismo en el paciente obligaba a realizar colonoscopia para descartar la presencia de un adenoma colónico, además de una gastroscopia. En el caso del paciente estaban negativas para presencia de lesiones malignas.

Dentro de la gama de complicaciones de la endocarditis infecciosa, las complicaciones cerebrales son las más frecuentes y a su vez, las más severas. Estas incluyen eventos cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos, isquemia cerebral transitoria, absceso cerebral o meningitis. Una complicación cerebral poco frecuente, que se ha reportado en aproximadamente 5% de los casos, es la presencia de aneurismas micóticos en arterias intracraneales [3].

Osler fue el primero en describir los aneurismas asociados a la endocarditis, los llamó aneurismas micóticos por la apariencia de estos, similar a una vegetación micótica. Sin embargo, la gran mayoría de los aneurismas micóticos están causados por bacterias, y no por hongos [7]. Los aneurismas micóticos se forman por inoculación directa, diseminación continúa a través de la pared arterial, a partir de bacteriemia en un paciente que presente placas ateromatosas o un aneurisma previo o bien por embolismo séptico, proveniente del foco de la endocarditis [3]. En el caso del paciente del caso, a nivel de SNC y de bazo.

El embolo séptico ocluye la vasa vasorum de la arteria o bien el lumen de esta, provocando un infarto de la pared arterial con la subsecuente infección de esta, la cual se debilita y da paso a la formación de un aneurisma micótico. Los aneurismas micóticos suelen ser múltiples, aunque también se podrían presentar en solitario. Se desarrollan en cualquier arteria del cuerpo; sin embargo, se presentan con mayor incidencia a nivel de arterias intracraneales, principalmente en las ramas de la arteria cerebral media; seguido en incidencia de arterias viscerales. Típicamente se presentan en la bifurcación de las arterias [5]. Las embolias son más frecuentes cuando las vegetaciones cardiacas son mayores de 10 mm, altamente móviles y localizadas en la válvula mitral [2].

La mortalidad en pacientes con aneurismas micóticos intracraneales es del 60%, y aumenta hasta un 80% en pacientes que presentan ruptura de este. La presentación clínica de los aneurismas micóticos intracraneales es variable, puede presentarse como cefalea intensa, alteración del sensorio, o déficit neurológico focal. La sangre en algunos aneurismas podría fugarse despacio y causar irritación meníngea, imitando los síntomas de una meningitis. No hay criterios diagnósticos para los aneurismas micóticos, por lo que los estudios de imágenes o la cirugía confirman el diagnóstico en pacientes con sospecha de estos [5].

El tratamiento de los aneurismas micóticos es controversial y no existen guías sobre el manejo de estos. El factor más importante para tomar en cuenta es si este está o no roto y las estrategias de manejo se basan en revisiones retrospectivas de casos. El pilar del tratamiento en todo paciente con aneurismas micóticos es el antibiótico, sólo o combinado. Se ha visto que algunos aneurismas micóticos resuelven tras iniciar antibioticoterapia para la endocarditis infecciosa; motivo por el cual la incidencia de los aneurismas micóticos puede estar sesgada. No obstante, los aneurismas micóticos pueden incrementar en tamaño o romperse a pesar de la terapia antimicrobiana. Las otras dos opciones terapéuticas consisten en intervención endovascular y neurocirugía, sumadas al antibiótico [8].

La selección del antibiótico debe hacerse tras haber aislado al microorganismo casual de la endocarditis y tras pruebas de sensibilidad antibiótica. Sí el cultivo es negativo se da tratamiento empírico basado en las condiciones y factores de riesgo del paciente, por ejemplo, en pacientes usuarios de drogas intravenosas o en pacientes con endocarditis nosocomial debe cubrirse el S. aureus meticilino resistente y bacilos gramnegativos; por lo que el tratamiento consistirá en vancomicina más gentamicina [1].

La American Hearth Association recomienda que la terapia antibiótica en caso de aneurisma micótico sea de uso parenteral y mínimo de 4 a 6 semanas. Además, recomienda el uso de estudios de imágenes durante el uso del antibiótico en pacientes con sospecha de ruptura de este.

El tratamiento endovascular consiste en ocluir el aneurisma intracraneal con el uso de coils en aquellos que sean próximales, o con N-butylcyanoacrylato en aquellos aneurismas que son más distales. Entre las ventajas sobre la cirugía es que es un procedimiento menos invasivo, y se puede realizar sin la necesidad de utilizar anestesia general en el paciente. Otra ventaja es que se pueden tratar múltiples aneurismas micóticos, en caso de que existan, con un solo procedimiento. A diferencia de la neurocirugía no retrasa el recambio valvular u otra cirugía cardiaca, en caso de que el paciente con endocarditis la necesite. Entre las desventajas, la más relevante para este caso, es que no está recomendada en ruptura del aneurisma con aumento de la presión intra craneana o efecto en masa [8].

En cuanto al manejo quirúrgico; se utiliza en pacientes con ruptura del aneurisma micótico que requieran drenaje inmediato del hematoma (como el paciente del caso). Entre los diferentes procedimientos destacan la resección del aneurisma y el clipaje. Los aneurismas micóticos son muy friables y esto dificulta su tratamiento. Los pacientes que requieren manejo neuroquirúrgico pueden necesitar cirugía cardiaca que se debe retrasar entre 3 a 4 semanas para evitar una hemorragia intracraneal subsecuente a la anticoagulación de la cirugía cardiaca [8, 9].

CONCLUSIÓN

Los aneurismas micóticos intracraneales son complicaciones poco frecuentes, aunque subestimada, de la endocarditis infecciosa. Sin embargo, son complicaciones graves, y presentan una mortalidad muy alta, sobre todo si se presenta ruptura de este.

No existen criterios diagnósticos ni algoritmos de manejo para los aneurismas micóticos. Siempre debe prevalecer la sospecha clínica en un paciente con endocarditis infecciosa que presenta deterioro neurológico, cefalea o irritación meníngea.

El tratamiento siempre debe estar basado en antimicrobianos, solos o acompañados de neurocirugía o tratamiento endovascular según la clínica y factores de riesgo del paciente.

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CORRESPONDENCIA

Jiménez Martínez, Carolina

Correo: carolina.jimenezmartinez@ucr.ac.cr