REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Volumen 16, Número 1, Artículo 5 Abril-Octubre 2022
ISSN: 1659-2441 Publicación semestral www.revistamedica.ucr.ac.cr
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INVESTIGACIÓN ORIGINAL
DENGUE EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
PEDIÁTRICO: FACTORES ASOCIADOS A SEVERIDAD
DENGUE IN THE PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT: FACTORS
ASSOCIATED WITH SEVERITY
Echeverri Chica, Daniela1; Gil Artunduaga, Mónica Alexandra 2; Valencia Benavides, Maribel 3 y Figueroa
Vargas, Arieth 4
1 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Grupo de Investigación en Pediatría GRINPED COL
0142019, Cali, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-5032-1000. Correo:
daniela.echeverri.chica@gmail.com
2 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Grupo de Investigación en Pediatría GRINPED COL
0142019, Cali, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-3770-405. Correo: monic.ar1229@outlook.com
3 Fundación clínica infantil Club Noel, Grupo de Investigación en Pediatría GRINPED COL 0142019, Cali, Colombia.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-0899-0059. Correo: valencia.maribel@gmail.com
4 Fundación clínica infantil Club Noel, Grupo de Investigación en Pediatría GRINPED COL 0142019, Cali, Colombia.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-2577-8367. Correo: afivargas@gmail.com
RESUMEN: El objetivo del presente artículo es determinar cuáles son los factores asociados a severidad y
requerimiento de ingreso a la unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP). El presente es un estudio
observacional de corte transversal retrospectivo, se incluyeron pacientes entre 1 mes y 17 años con
diagnóstico de dengue, con signos de alarma o dengue grave confirmado por laboratorio, que ingresen a la
UCIP de la Fundación clínica infantil Club Noel (FCICN), entre septiembre de 2013 hasta diciembre de 2019.
Se incluyeron 152 pacientes que cumplieron los criterios de selección. El 31,6 % se clasificó como dengue
grave. La media de edad fue de 9,5±3,4 años con predominio del sexo femenino (55 %). El signo de alarma
más común fue el derrame pleural (44,1 %) y el criterio de dengue grave más frecuente fue el choque por
dengue (79,2 %). La taquicardia fue más frecuente en el grupo de dengue grave, la hipotensión asoció a
choque por dengue y dengue grave con significancia estadística. La mortalidad fue del 2 %, no se encontraron
factores asociados a la mortalidad. La mayoría de pacientes en el presente estudio se presentó con dengue
con signos de alarma (DSA), lo que difiere a lo revisado en la literatura. También se encontraron diferencias
en cuanto al recuento plaquetario y edad de presentación. Se reafirma que la clínica y, más específicamente,
los signos vitales alterados son indicadores tempranos para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de
desarrollar formas graves de dengue.
Palabras clave: Dengue, Cuidado crítico, Pediatría. Fuente: DeCS.
Recibido: 7 Febrero 2022. Aceptado: 4 Marzo 2022. Publicado: 20 Abril 2022.
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DOI: https://doi.org/10.15517/RMUCRV1611.50838
ABSTRACT: The objective of this article is to determine which factors are associated with severity and the
requirement for admission to the pediatric intensive care unit (PICU). This is a retrospective cross-sectional
observational study, which includes patients between 1 month and 17 years of age with a diagnosis of dengue
with alarm signs or laboratory-confirmed severe dengue, who were admitted to the PICU of the Club Noel
Children's Clinic Foundation (FCICN) between September 2013 to December 2019. 152 patients who met
selection criteria were included. 31.6% were classified as severe dengue. The average age was 9.5 ± 3.4 years,
with a predominance of females (55%). The most common alarm sign was pleural effusion (44.1%), and the
most frequent criterion for severe dengue was dengue shock (79.2%). Tachycardia was more frequent in the
severe dengue group; hypotension was associated with dengue shock and severe dengue with statistical
significance. Mortality was 2%, no factors associated with mortality were found. Most of the patients in this
study presented with dengue with alarm signs (ASD), which differs from what is reviewed in the literature,
differences were also found in terms of the count platelet and age of presentation. It is reaffirmed that the
clinic, and more specifically, the altered vital signs, are early indicators to detect those patients at increased
risk of developing severe forms of dengue.
Key words: Dengue, Critical care, Pediatrics. Source: DeCS.
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad viral, se transmite
generalmente por el mosquito Aedes Aegyptii.
Hasta ahora, se han identificado cinco serotipos del
virus; en Colombia circulan cuatro de estos (1).
Con una alta incidencia en Colombia, así como en el
departamento del Valle del Cauca se genera una
alta carga de enfermedad y complicaciones
particularmente en la población pediátrica. Por
ello, el objetivo de esta investigación es realizar un
estudio que permita identificar cuáles son los
factores de riesgo asociados a severidad en la
población pediátrica, con diagnóstico de dengue,
en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico.
Ahora bien, el dengue se caracteriza porque
manifiesta síntomas inespecíficos, entre ellos:
fiebre alta, artralgias, mialgias, anorexia, rash o
petequias y cefalea retroocular. Por lo anterior,
puede confundirse con otras enfermedades
infecciosas como el Zika, Chikungunya, lo que hace
necesario el diagnóstico diferencial, apoyado en
pruebas de laboratorio (1). La historia natural de
la enfermedad suele darse en tres fases, las cuales
se describen a continuación:
1. Fase febril: del día 1 a 3; picos febriles hasta de
40 C; deshidratación; inicio de la elevación del
hematocrito y descenso de plaquetas; esta es la
fase de aparición del antígeno NS1 (2).
2. Fase crítica: este es el periodo de
complicaciones; corresponde al periodo que va de
los días 3 a 5; hay desaparición de la fiebre; mayor
hemoconcentración; caída severa de plaquetas;
pueden presentarse hemorragias e, incluso,
estados de choque, compromiso de órganos como
hígado y corazón y empieza a presentarse una
elevación de la inmunoglobulina M y G (2).
3. Fase de recuperación: comprende desde el día 6
hasta el 9 aproximadamente; hay reabsorción de
líquidos; resolución de la hemoconcentración y
ascenso de plaquetas; en esta fase la
inmunoglobulina G y M son positivas (2).
A partir del 2009, la OMS cambió la clasificación de
dengue hemorrágico y no hemorrágico a dengue
sin signos de alarma (DSSA), con signos de alarma
(DSA) y dengue grave (DG). En 2015 esta misma
organización realiza la última modificación de los
criterios para cada grupo según se describe en
Tabla No. 1. A pesar de la amplia gama de
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manifestaciones clínicas su manejo sigue siendo
sintomático, enfocado en la adecuada hidratación y
antipiréticos (2).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional de corte
transversal retrospectivo, en el que se incluyeron
pacientes entre 1 mes y 17 años con diagnóstico de
dengue, con signos de alarma o dengue grave
confirmado por laboratorio (NS1, IgM o IgG
positiva después del día 7), que ingresaran a la
UCIP de la Fundación clínica infantil Club Noel
(FCICN). Todo ello se realizó entre septiembre de
2013 hasta diciembre de 2019. Se incluyeron todos
los pacientes que cumplieron criterios de
selección, por lo que no se realizó muestreo.
Los criterios diagnósticos para caso confirmado de
dengue con signos de alarma y dengue grave serán
tomados de la Guía de Atención Integral del
Paciente con dengue, del Instituto Nacional de
Salud (INS) y la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) (Tabla No. 1).
Tabla No. 1. Definición de caso
Caso probable de dengue
Cuadro febril ≤7 días, de origen no aparente, asociado a ≥2 de los siguientes síntomas:cefalea, dolor retroocular,
mialgias, artralgias, postración, exantema; con hemograma sugestivo de enfermedad viral y que, además, tenga
antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes del inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de
dengue.
Signos de alarma:
1. dolor abdominal intenso y continuo,
2. vómitos persistentes,
3. hipotensión postural /lipotimias,
4. hepatomegalia dolorosa,
5. hemorragias importantes: Melenas, hematemesis,
6. somnolencia o irritabilidad,
7. disminución de la diuresis,
8. disminución repentina de la temperatura /hipotermia,
9. aumento del hematocrito,
10. plaquetas <100 000 µl
11. acumulación de líquidos: ascitis, edema, derrame pleural
Criterios para determinar un caso de dengue grave:
1. extravasación severa del plasma conducente a síndrome de choque por dengue (SCD) y acumulación de líquidos
con dificultad respiratoria,
2. hemorragias severas según criterio clínico,
3. daño grave de órganos: hígado: TGO o TGP >o igual a 1 000 U/l; Sistema Nervioso Central: Alteraciones estado
de consciencia (convulsiones, inconsciencia); corazón: miocarditis o miocardiopatía; otros órganos.
Caso confirmado
Caso probable de dengue, dengue con signos de alarma o dengue grave, confirmado por alguno de los criterios de
laboratorio para el diagnóstico (pruebas serológica IgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT-
PCR).
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TGO: Transaminasa glutámico oxalacética, TGP: Transaminasa glutámico-pirúvica; RT-PCR: Reacción en cadena de polimerasa con
transcriptasa inversa.
dispersión, acorde al tipo de distribución de las
variables cuantitativas, frecuencias absolutas y
porcentajes para las variables cualitativas.
Posteriormente, se compararon los grupos de
interés, a través de la prueba de Mann Whitney (las
variables numéricas fueron de distribución no
paramétrica) y con chi cuadrada para las
categóricas. Finalmente, se realizó el cálculo del
odds ratio mediante las tablas de contingencia. En
todos los casos se consideró como significativo un
valor p <0,05.
Asimismo, se contó con la aprobación del comité
de ética institucional para la realización de esta
investigación y se respetaron los criterios éticos de
la declaración de Helsinki.
RESULTADOS
Se revisaron un total de 329 registros e historias
clínicas de las cuales se incluyeron 152 que
cumplieron con los criterios de selección y se
tuvieron en cuenta para el análisis estadístico. Las
características sociodemográficas de la población
están incluidas en Tabla No. 2 (ver Tabla No. 2).
De los pacientes incluidos, el 68,4 % presentaron
DSA y el 31,6 % DG. El compromiso más frecuente
en el grupo de DSA fue derrame pleural (44,1 %),
seguido del dolor abdominal (18,3 %), mientras
que para los casos de DG fue el choque (79,2 %), de
los cuales el 42,1 % cursó con hipotensión arterial
y, de estos, el 31,2 % requirió manejo con
vasoactivos y/o inotrópicos (Tabla No. 2).
El 75 % de los pacientes presentó conteos
plaquetarios menores o iguales a 50*103/mm3 con
una mediana de 24,5*103/mm3 (RIQ 18 – 35).
Además, aunque todos tenían al menos uno de los
anticuerpos o el antígeno positivo, en 14 casos se
detectó solo reactividad del IgG; fueron negativos
(o sin reporte) la IgM y la proteína NS1.
Ahora bien, en cuanto al manejo 9 pacientes
requirieron algún soporte ventilatorio, con una
duración promedio de 1,6 ± 0,5 días para la
ventilación no invasiva y de 1,75 ± 0,9 días para la
ventilación invasiva (VMI). En cuanto a mortalidad,
fallecieron 3 pacientes, todos de género masculino
entre 10 y 12 años, que presentaron choque,
compromiso de órgano blanco (2 riñón e hígado y
1 cardíaco), necesidad de inotropia y de VMI.
La presencia de taquicardia e hipotensión fueron
mayores en el grupo de dengue grave, al igual que
el uso de inotropia, ventilación mecánica y
mortalidad, con diferencia estadísticamente
significativa (Tabla No. 3).
Al relacionar las variables sociodemográficas,
clínicas y paraclínicas descritas en este grupo se
encontró que la hipotensión se comporta como
factor de riesgo para el desarrollo dengue grave
(OR 6,9; IC 95% 2,6 – 18) y el choque por dengue
(OR 9,6; IC 95% 3,6 – 25 con valor p 0,0000001).
No se encontró asociación para las demás
características evaluadas (Tabla No. 4 y Tabla No.
5). No se encontró asociación entre ninguna de las
variables estudiadas y la mortalidad por dengue.
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Tabla No. 2. Caracterización sociodemográfica y clínica (n=152).
Sociodemográfica
Edad promedio (Años)± DS
Grupo etáreo
Lactantes
Preescolares
Escolares
Preadolescentes – Adolescentes
Sexo
Mujer
Hombre
Peso promedio (kg) ± DS
Diagnóstico
Clasificación
DSA
DG
Criterios DSA
Dolor abdominal intenso o dolor a la
palpación
Vómitos persistentes
Acumulación de líquidos (ascitis)
Acumulación de líquidos (derrame
pleural)
Acumulación de líquidos (derrame
pericárdico)
Sangrado de mucosas
Letargo / irritabilidad
Hipotensión postural (lipotimia)
Hepatomegalia >2 cm
Aumento progresivo del hematocrito
Criterios DG
Choque
Dificultad respiratoria
Sangrado grave
Compromiso órgano: Hígado
Compromiso órgano: SNC
Compromiso órgano: Corazón
Compromiso órgano: Riñón
Signos vitales
Presión arterial
Normal
Hipotensión
Frecuencia cardíaca
Bradicardia
Normal
Taquicardia
Estas son las abreviaturas y sus designaciones completas: DG: Dengue grave; DS: Desviación estándar; DSA: Dengue con
signos de alarma; Me: Mediana; RIQ: Rango intercuartílico.
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Tabla No. 3. Caracterización paraclínica y manejo (n=152).
Laboratorios
Hemograma
Leucocitos (103*mm3)
Hemoglobina (g/dL)
Hematocrito (%)
Relación Hto:Hb
Plaquetas (103*mm3)
Me (RIQ)
3,8 (2,8 – 5,1)
13,9 (12,4 – 15)
40 (36 – 44)
2,9 (2,9 – 3)
32,5 (19 – 50,7)
Prueba dengue
Anticuerpo IgM
Anticuerpo IgG
Antígeno NS1
n (%)
113 (83,7)
97 (80)
50 (73,5)
Estancia
Días
Hospitalaria
UCI
Me (RIQ)
5 (4 - 7)
3 (2 - 4)
Manejo
Intervenciones
LEV (cc/k/h)
Inotrópico
VMNI
VMI
Me (RIQ)
2.9 (2-3)
n (%)
10 (6,6)
5 (3,3)
5 (3,3)
Desenlace
Mortalidad
Si
n (%)
3 (2)
VMNI: Ventilación mecánica no invasiva. VMI: Ventilación mecánica invasiva.
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Tabla No. 4. Comparación acorde a diagnóstico.
DSA (n=104)
DG (n=48)
p
Sociodemográfico
Edad (años)
Sexo (Mujer)
9 (5-11)
58 (55,8)
10 (6-12)
26 (54,2)
0,1t
0,8
Clínico
FC
Bradicardia
Taquicardia
TA
Hipotensión
15 (14,4)
13 (12,5)
7 (16,7)
9 (18,8)
12 (25)
16 (33,3)
0,4
0,05*
<0,000*
Laboratorios
Leucocitos
(103*mm3)
Hemoglobina (g/dL)
Hematocrito (%)
Relación Hto:Hb
Plaquetas (103*mm3)
Anticuerpo IgMa
Anticuerpo IgGb
Antígeno NS1c
3,9 (3-5,1)
14 (12,5-5)
40,4 (36,3-44,1)
2,9 (2,8-3)
33,5 (20,2-48)
76 (83)
65 (80)
31 (75)
3,7 (2,5-5)
13,7 (12,1-15)
39,8 (36-43,3)
2,9 (2,8-3)
31,5 (18-56,2)
37 (84)
32 (80)
19 (70)
0,5t
0,4 t
0,5 t
0,4 t
0,8 t
0,8
1
0,6
Manejo
LEV (cc/k/h)
Inotropia
VMNI
VMI
2,7 (2-3)
0
1 (0,9)
0
3 (2,3-4)
10 (21)
3 (6)
6 (13)
0.5 t
<0,0001*
0,06
0,0002*
Desenlace
Mortalidad
0
3 (6)
0,01*
DSA: Dengue con signos de alarma. DG: Dengue grave. FC: Frecuencia cardíaca. LEV: Líquidos endovenosos. VMI:
Ventilación mecánica invasiva. VMNI: Ventilación mecánica no invasiva. *Valor p <0,05 con significancia estadística.
tValor p calculado a través de la prueba U de Mann Whitney. aPorcentajes calculados sobre 135 reportes de IgM.
bPorcentajes calculados sobre 121 reportes de IgG. cPorcentajes calculados sobre 68 reportes de NS1.
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Tabla No. 5. Factores relacionados con choque por dengue.
Choque
(n=38)
No choque
(n=114)
OR (IC 95%)
p
Bradicardia
Si
No
6
32
18
96
1 (0,3 – 2,7)
Taquicardia
Si
No
10
28
15
99
2,3 (0,5 – 5,8)
Hipotensión
Si
No
16
22
8
106
9,6 (3,6 - 25)
<0.000*
Edad
<2 años
≥2 años
2
36
16
98
0,3 (0,03 – 1,5)
Edad
<5 años
≥5 años
6
32
25
89
0,6 (0,2 – 1,7)
Leucopenia
<4*mm3
Si
No
20
18
61
53
0,9 (0,4 - 2)
Plaquetas ≤20*mm3
Si
No
11
27
28
86
1,2 (0,5 – 2,8)
Plaquetas ≤50*mm3
Si
No
28
10
85
29
0,9 (0,4 – 2,2)
Anticuerpo IgG
positivot
Si
No
27
8
70
16
0,7 (0,2 – 2,5)
OR: Odds ratio. IC: Intervalo de confianza. *Valor p <0.05 con significancia estadística. **Calculado con la prueba exacta
de Fisher. tSe calcula sobre 121 reportes de IgG.
DISCUSIÓN
Para Colombia, durante el año 2018, se
encontraban 56 casos de dengue por cada 100 000
habitantes en riesgo (3). Durante el año 2020
fueron notificados 78 979 casos, con una
incidencia nacional de 255,97 casos por 100 000
habitantes y se reportó una incidencia superior en
el Valle del Cauca, Cali, Tolima, Huila,
Cundinamarca, Caquetá y Vaupés (4).
El promedio de edad en pacientes con dengue varía
según la literatura revisada. En México se identificó
una edad promedio de 4 años para las diferentes
formas de presentación de dengue (5); en
Paraguay el promedio de edad fue 10 años (6). En
este estudio la edad media tanto para dengue con
signos de alarma como dengue grave fue de 9 años
(5 a 12 años), los cuales son datos similares a las
investigaciones realizadas en 2019 y 2020 por
Mulya y Rameshkumar respectivamente, donde se
encontró una edad promedio de 9 y 10 años (7, 8).
La distribución de los casos por sexo también es
muy variable, en este sentido hay una prevalencia
mayor en hombres, cercana a más del 70 %, según
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publicaciones hechas por Ferreira, en Brazil en
2018, Bodinayake con un 61,50 % y
Rusmawatiningtyas que reporta que casi el 100%
de los pacientes incluidos fueron hombres (9-11).
La distribución de sexo en este estudio, a
diferencia de los otros, fue muy simétrica,
prevaleció el sexo femenino con un 55 % y el sexo
masculino con un 45 %.
En cuanto a la clasificación de dengue, en este
estudio, 104 pacientes presentaron dengue con
signos de alarma y 48 cursaron dengue grave. Esos
datos difieren de otros estudios, donde la mayor
prevalencia es dengue grave (Ferreira 70, 6 %) (9).
Además, luego de revisar los datos de esta
investigación, en este grupo se encontró que el 16
% se asocia a hipotensión, 9 % a bradicardia y 12
% a taquicardia. Se encontró un solo estudio que
caracterizó estas variables hemodinámicas, donde
se reportó que 8,7 % de los pacientes presentó
hipotensión (12).
En cuanto a serología Dane et al encontraron que,
de 233 pacientes, el 61,1 % tenía antígeno NS1
positivo, 78,7 % tuvo IgM positivo y solo 32,8 %
tenía memoria inmunológica (13), los cuales son
valores menores a los obtenidos en el que
desarrollan los escritores de este estudio.
En la literatura, el promedio de estancia en la
unidad de cuidados intensivos es de entre 3 a 6
días, con una mediana encontrada de 4,6 días por
Chen et al., y 2,9 días por Cazes y colaboradores
(14,15), mientras que la estancia hospitalaria es
de alrededor de 3 a 4 días, en concordancia con los
datos obtenidos en el estudio desarrollado en este
artículo.
En Paraguay, Dolores et al., encontraron que el 86
% de los pacientes presentaron valores de
plaquetas menores a 100 000/mm3 (6). Alvarado,
en su estudio, encontró un conteo plaquetario
promedio de 68 500/mm3 y 133 500/mm3 en
dengue no grave y grave respectivamente (5), lo
que difiere de los datos sustentados en esta
investigación, donde el promedio de conteo
plaquetario fue de alrededor 32 500/mm3 para los
diferentes grupos. Dolores también encontró que
los valores de hemoglobina y hematocrito fueron
de 14,3 g/dl y 41,5 %, los cuales son valores muy
similares a los encontrados en el estudio que se
desarrolló en esta investigación. Por su parte,
Rameshkumar et al., registran que el valor de
hemoglobina fue menor de 10 g/dl (8).
No se encontraron datos de la cantidad de
pacientes que requirieron manejo con inotrópicos.
De los pacientes que requirieron manejo con
ventilación mecánica invasiva como no invasiva
solo se encontró un estudio realizado por
Rusmawatiningtyas et al., donde el 27,8 % de los
pacientes requirió soporte con ventilación
mecánica (11).
Finalmente, en cuanto a mortalidad, solo 3
pacientes tuvieron un desenlace fatal en el
presente estudio (1,97 %). Lo anterior se
encuentra en relación con descripciones de la
literatura, en donde los datos de mortalidad
oscilan entre 6 y 9 pacientes (6,11).
CONCLUSIONES
El dengue es una enfermedad viral, endémica en
más de 100 países alrededor del mundo, con un
incremento abrupto en su incidencia en los últimos
50 años (1). En el presente análisis se describen
152 casos de pacientes pediátricos, con diagnóstico
de dengue, ingresados a la UCI, en el transcurso de
6 años. De la cantidad anteriormente mencionada,
el 31,6 % tuvo dengue grave y solo el 2 % falleció.
Aunque la taquicardia fue mayor en el grupo de
dengue grave, solo se encontró asociación
estadísticamente significativa entre la hipotensión
y el choque por dengue y dengue grave. Dentro de
los aportes importantes de esta investigación se
reafirma que la clínica y, más específicamente, los
signos vitales alterados son indicadores tempranos
para detectar a aquellos pacientes con mayor
riesgo de desarrollar formas graves de dengue, lo
que facilita la identificación oportuna de estos
casos y el manejo dirigido a partir de la valoración
periódica y activa.
Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 16, número 1, artículo 5
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Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de
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CORRESPONDENCIA:
Echeverri Chica, Daniela.
daniela.echeverri.chica@gmail.com
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DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIÓN DE AUTORES Y COLABORADORES
Autor
Labor
Echeverri Chica, Daniela
Formó parte del proceso de coordinación del trabajo
Revisión de la literatura
Redacción del manuscrito
Gil Artunduaga, Mónica
Formó parte del proceso de coordinación del trabajo
Revisión de la literatura
Redacción y revisión del manuscrito
Valencia Benavides, Maribel
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Revisión de la literatura
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Figueroa Vargas, Arieth
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Redacción y revisión del manuscrito