REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Volumen 16, Número 1, Artículo 10 Abril-Octubre 2022
ISSN: 1659-2441 Publicación semestral www.revistamedica.ucr.ac.cr
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CASO CLÍNICO
MANIFESTACIONES MULTISISTÉMICAS EN LACTANTE
MENOR CON INFECCIÓN ADQUIRIDA POR
CITOMEGALOVIRUS: REPORTE DE CASO
MULTIORGAN INVOLVEMENT IN AN ACQUIRED
CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN AN INFANT: CASE REPORT
James Giraldo, Ingara1; Gil Artunduaga, Mónica Alexandra; 2 Mejía Rivera, Luis Fernando 3 y Rojas Hernández,
Juan Pablo 4
1 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Grupo de Investigación en pediatría (GRINPED) COL
0142019, Cali, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-6925-690X. Correo: ingarajames@gmail.com.
2 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Grupo de Investigación en pediatría (GRINPED) COL
0142019, Cali, Colombia. Universidad Libre. ORCID ID: https://orcid.org/ 0000-0002-3770-405. Correo:
monic.ar1229@outlook.com.
3Fundación clínica infantil Club Noel, Grupo de investigación en pediatría (GRINPED) COL 0142019, Cali, Colombia.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-00002-5457-788X. Correo: luisfermejia67@gmail.com
4 Fundación Clínica Infantil Club Noel. Grupo de investigación en pediatría (GRINPED) COL 0142019, Cali, Colombia.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4704-2171. Correo: juanpa8506@hotmail.co.com
RESUMEN: La infección por citomegalovirus adquirida suele generar sintomatología leve y autolimitada. Sin
embargo, en algunas ocasiones, puede presentar manifestaciones severas, este tipo de hallazgos ocurre
frecuentemente en pacientes prematuros o inmunosuprimidos. El objetivo de este trabajo es describir las
manifestaciones multisistémicas asociadas a la infección adquirida por citomegalovirus con compromiso
gastrointestinal, hepático, neurológico, cardiaco y hematológico en un lactante menor. Para ello, se presenta
el caso clínico de un paciente masculino de 3 meses de edad, quien nace a término, ingresa a la institución por
presencia de fiebre y diarrea. Al ingreso se sospecha de sepsis gastrointestinal de origen bacteriano, esta
evoluciona rápidamente a falla multiorgánica con compromiso hepático y hematológico. Posteriormente, se
requirió soporte ventilatorio y vasopresor. Se identifica infección por citomegalovirus en líquido
cefalorraquídeo, por lo que se precisó el inicio de tratamiento antiviral con Ganciclovir endovenoso. Durante
la estancia hospitalaria persiste con episodios diarreicos, elevación de enzimas hepáticas, desarrollo de
coagulación intravascular diseminada y trombocitopenia severa; persiste con deterioro clínico desarrollando
miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica severa y fallece a los 11 días de ingreso hospitalario. La
principal conclusión de esta investigación es que el citomegalovirus tiene la capacidad de generar
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manifestaciones severas y multisistémicas aun en infecciones adquiridas, por lo cual es necesario conocer
estas presentaciones inusuales para sospechar esta infección más tempranamente y poder dar un
tratamiento dirigido.
Palabras clave: Citomegalovirus, Insuficiencia multiorgánica, Lactante, Sepsis. Fuente: DeCS, BIREME.
Recibido: 30 Octubre 2021. Aceptado: 7 enero 2022. Publicado: 20 Abril 2022.
DOI: https://doi.org/10.15517/RMUCRV1611.50858
ABSTRACT: Acquired cytomegalovirus infection in most cases generates mild and self-limited symptoms.
However, on some occasions it can present severe manifestations, findings that occur more frequently in
premature or immunosuppressed patients. The objective of this research is to describe multiorgan
involvement of an acquired cytomegalovirus infection with gastrointestinal, hepatic, neurological, cardiac and
hematological involvement in a young infant. In order to achieve that, it’s presented the clinical case of a 3-
month-old male patient, who is born at term, is admitted to the institution due to the presence of fever and
diarrhea. Upon admission it is suspected sepsis of bacterial origin that rapidly evolves to multiorgan failure
with hepatic and hematological involvement, which required ventilatory and vasopressor support.
Cytomegalovirus infection is identified in cerebrospinal fluid, which required of the initiation of antiviral
treatment with intravenous Ganciclovir. During hospitalization, the patient persists with diarrheal episodes,
with elevated liver enzymes, with development of disseminated intravascular coagulation, with severe
thrombocytopenia. Patient with persistent clinical deterioration developing dilated cardiomyopathy with
severe systolic dysfunction and dying 11 days after hospital admission. The main conclusion of this research
is that cytomegalovirus has the ability to generate severe and multisystemic manifestations even in acquired
infections, for which it is necessary to know these unusual presentations to suspect this infection early and to
be able to give a targeted treatment.
Key words: Cytomegalovirus, Multiple organ failure, Infant, Sepsis. Source: DeCS, BIREME.
INTRODUCCIÓN
La infección por citomegalovirus (CMV), trasmitida
durante el embarazo y adquirida durante el parto o
postnatal, puede ser de gran impacto para el recién
nacido o lactante menor. La infección postnatal
puede ser adquirida por el canal del parto, por
transfusiones sanguíneas, o bien a través de la
leche materna (1).
Las manifestaciones presentadas en la infección
postnatal son muy variables: desde casos
asintomáticos, cuadros virales inespecíficos o hasta
manifestaciones severas en pacientes
inmunosuprimidos o inmunocompetentes (2). El
objetivo de esta investigación es describir un caso
de infección adquirida por CMV que presenta
manifestaciones multisistémicas con compromiso
gastrointestinal, hepático, neurológico, cardiaco y
hematológico en un lactante menor.
CASO CLÍNICO
Menor de 3 meses, masculino, remitido de
institución de salud externa de primer nivel de
atención por cuadro clínico de 5 días de diarrea y
fiebre no cuantificada. Antecedentes de gestación a
término, con tres controles prenatales realizados
por la madre, nace a través de parto, con peso
adecuado, perímetro cefálico y talla para su edad
gestacional, con lactancia materna exclusiva hasta
el momento de su hospitalización. A la hora de
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realizar el examen de físico paciente se encuentra
en un estado regular (de manera general):
mucosas secas con placas blanquecinas, retraso en
el crecimiento pondoestatural.
Paciente remitido con coprológico con reacción
leucocitaria abundante y hematíes en heces,
urocultivo y coprocultivo negativos para
microorganismos, sospecha de sepsis de origen
bacteriano con foco gastrointestinal sin contar con
reporte de hemocultivo aún.
Al ingresar a la institución, venía con manejo
antibiótico de amplio espectro con Ampicilina y
Cefotaxima, tratamiento que se modificó a
Vancomicina 60 mg/kg/día y Cefepima 150
mg/kg/día. Se solicitan estudios incluidos en tabla
1. Panel gastrointestinal FilmArray negativo
(estudio que detecta mediante reacción en cadena
de polimerasa, los ácidos nucléicos de 22
patógenos gastrointestinales, incluidos virus,
parásitos y bacterias).Se solicitaron cultivos y
estudios adicionales al ingreso con reporte de
serología para citomegalovirus IgM positivo en
1,12 U/ml (0-0,71) e IgG negativo. Ante este
reporte, se decide confirmar estudio con carga
viral sérica y en líquido cefalorraquídeo. Sin
embargo, esta segunda no se pudo realizar por
inestabilidad clínica del paciente y solo fue posible
procesar citoquímico (Leucocitos 0/mm3, glóbulos
rojos 0/mm3, glucosa 59,3 mg/dl, proteínas 38,3
mg/dl), coloración de Gram (sin evidencia de
microrganismos), cultivo de líquido
cefalorraquídeo negativo a las 72 horas de
incubación.
El paciente, al cuarto día de estancia hospitalaria,
se mantiene con deterioro clínico, con persistencia
de cuadros febriles de 38,2 grados centígrados,
taquicárdico, edema generalizado y sin tolerancia a
la vía enteral. Este día, se solicitan paraclínicos de
control que reporta empeoramiento de la anemia
por lo que requiere trasfusión de glóbulos rojos
leuco-reducidos a 15 ml/kg. Paciente requiere
implantación de catéter venoso central en cirugía
posterior a este procedimiento, es trasladado a la
unidad de cuidados intensivos para monitoreo.
Tabla No. 1. Progresión de paraclínicos
Estudio
Ingreso
Día 4
Día 7
Día 11
Hb
8,3 g/dL
6,2 g/dL
7,9 g/dL
10,10 g/dL
Leucocitos
24150/µL
24520/µL
7680/µL
9900 /µL
Neutrófilos
20210/µL
22440/µL
5940/µL
8660/µL
Linfocitos
1860/µL
1000/µL
680/µL
980/µL
Plaquetas
446000/µL
128 000/µL
9 000/µL
214000 /µL
TGO
119 U/L
169,3 U/L
239,2 U/L
204 U/L
TGP
20 U/L
20,7 U/L
22,5 U/L
18.1 U/L
PCR
35,2 mg/L
24,39 mg/L
64,99 mg/L
Procalcitonina
11,87 ng/mL
17,37 ng/mL
Bilirrubina total/
Directa/ Indirecta
0,61/0,59/0,02
mg/dL
0,32/0,31/0,01
mg/dL
0.71/0,62/0,09
mg/dL
TP/TPT
15,9/55,9 seg
16,4 /71,1 seg
INR
1,31
1,35
TGO: Transaminasa glutámico oxalacética, TGP: Transaminasa glutámico-pirúvica; PCR: proteína C reactiva; TP: tiempo de
protrombina; TPT: Tiempo parcial de tromboplastina, INR: Índice internacional normalizado.
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Al séptimo día de hospitalización en cuidados
intensivos, el estado del paciente es el siguiente:
deposiciones diarreicas abundantes, con
compromiso hematológico; hemograma muestra
pancitopenia, extendido de sangre periférica
reporta microcitos +, hipocromía ++, esquistocitos
+, algunas macroplaquetas, glóbulos blancos
normales en número y morfología, Coombs directo
negativo, reticulocitos 6,4% (0 – 2,8%), se solicita
anticuerpos para Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH) negativo. Paciente con deterioro de
función hepática de predominio de transaminasa
glutámico oxalacética (TGO), tiempos de
coagulación prolongados y valores de bilirrubinas
normales. Se decide trasfusión de plaquetas 10
ml/kg y una segunda trasfusión de glóbulos rojos
leuco-reducidos. Este mismo día paciente con
hemocultivo negativo a los 5 días de incubación,
urocultivo y coprocultivo negativo a las 48 horas
de incubación, sin claridad de etiología infecciosa
por lo que se decide repetir estudios de líquido
cefalorraquídeo. En este segundo estudio, se
realiza panel meníngeo FilmArray, el cual confirma
el diagnóstico de meningoencefalitis por CMV. De
esta manera, se suspende el tratamiento
antibiótico y se inicia manejo antiviral con
Ganciclovir 12 mg/kg/día. Se solicitó valoración
por oftalmología quien realiza valoración
oftalmológica reportando fondo de ojo normal. Se
solicitó ecografía transfontanelar, la cual no
evidenció calcificaciones y se solicita resonancia
magnética cerebral, pero ante la inestabilidad
clínica del paciente no se logró realizar.
Al día noveno de hospitalización, persiste en el
paciente el deterioro clínico con requerimiento de
soporte ventilatorio invasivo e inotrópico. Se
solicitó ecocardiograma que evidenció
miocardiopatía dilatada del ventrículo izquierdo
con disfunción sistólica severa, con fracción de
eyección de 28%. El paciente, desde su ingreso,
estaba en seguimiento en hematología, en donde se
consideró que cursaba con coagulación
intravascular diseminada, con anemia
microangiopática trombótica, se solicita la
actividad de la enzima ADAMST -13 valor que
reporta normal en 88,7% (mayor a 66%), sin falla
renal asociada. Este día se solicitó control de
extendido de sangre periférica y se evidenciaron
neutrófilos con granulaciones tóxicas y vacuolas,
eritroblastos, macroplaquetas y equinocitos. Se
considera que estos hallazgos fueron secundarios
al estado de sepsis del paciente.
En el paciente persiste la falla multiorgánica, con
compromiso hepático, hematológico y cardíaco. El
paciente fallece a los 11 días de ingreso
hospitalario. Posterior al deceso sale reporte de
carga viral para CMV que reporta 93572158 UI/ml
(menos de 31,2) en sangre, lo que evidencia la alta
carga viral de una infección adquirida por CMV.
DISCUSIÓN
Citomegalovirus forma parte de la familia
Herpesviridae, subfamilia Betaherpesvirinae,
género Citomegalovirus, es un virus con genoma de
ADN de doble cadena (3). Su infección aguda
puede darse por infección primaria o por
reinfección. El compromiso del lactante menor
puede ser prenatal, perinatal o postnatal. Otro
aspecto importante de mencionar es que no es fácil
determinar el momento en el que ocurre la
infección. Sin embargo, los exámenes serológicos,
sumados a las manifestaciones clínicas orientan el
manejo clínico. La infección por CMV induce a una
formación de IgM que puede persistir por 2 - 8
meses, los anticuerpos de IgA aparecen en el
momento agudo y pueden ser detectados hasta 1
año después. Los anticuerpos IgG aparecen luego
de la infección primaria y perduran durante toda la
vida (3). La carga viral se ha utilizado para el
diagnóstico en el paciente sintomático y para
monitorización de la terapia antiviral. Esto hace
que la carga viral se constituya como un marcador
de resistencia antiviral, cuando este no disminuye
con el tratamiento instaurado (4).
La infección postnatal ocurre por medio de la
transmisión vertical (lactancia materna), así como
por el contacto con las secreciones respiratorias.
La lactancia materna, en una madre con infección
aguda con CMV o por leche materna contaminada
(bancos de leche), es una de las formas de
transmisión. Esto afecta, principalmente, a
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pacientes prematuros que no alcanzan a recibir
una inmunidad materna de forma transplacentaria
(5). En pacientes nacidos a término, generalmente,
esta transmisión no genera síntomas ni mayores
secuelas.
Otra causa de infección postnatal son las
transfusiones sanguíneas; este riesgo se ha
eliminado con el uso de glóbulos rojos leuco-
reducidos. Se ha encontrado transmisión de la
infección por fómites contaminados por CMV que
se han logrado aislar en guarderías y en juguetes
de pacientes enfermos (3). La mayoría de
infecciones adquiridas de manera postnatal son
asintomáticas o con sintomatología leve. En
pacientes inmunocompetentes, generalmente,
genera un síndrome similar a mononucleosis
infecciosa, o bien con signos y síntomas
inespecíficos de un cuadro viral. En general, se ha
considerado ser de curso benigno e autolimitado
(2). En algunos casos, especialmente en pacientes
inmunosuprimidos, puede presentar expresiones
severas, en donde se ha descrito hepatitis
colestásica, enterocolitis hemorrágica,
meningoencefalitis y sepsis secundaria a la
infección por CMV (1).
La mayoría de recién nacidos que nacen a término
y adquieren esta infección no presentarán
síntomas, puesto que reciben anticuerpos
protectores de forma transplacentaria en el último
trimestre del embarazo. Se han valorado síntomas
relacionados a infecciones adquiridas por
citomegalovirus, y se ha encontrado que las
manifestaciones gastrointestinales son las más
frecuentes (alrededor de 31,1%), especialmente la
colitis como el hallazgo más común (2, 6). Como
diagnóstico de la infección por CMV se realizan
frecuentemente biopsias intestinales, donde se
evidencian cuerpos de inclusión típicos que, en
varias ocasiones, pueden no ser visibles ante la
vasta destrucción tisular que puede generar el
virus (7).
Es frecuente la asociación con hallazgos hepáticos,
en este caso, se evidenció elevación principalmente
de TGO, sin colestasis asociada. El compromiso
hepático por CMV es relativamente común en
edades tempranas y se asocia con colestasis en el
periodo neonatal (8). La ictericia es una
manifestación frecuente en pacientes con
compromiso hepático asociada a colestasis,
hallazgo que no fue evidente en el caso presentado.
El virus se replica en hepatocitos y colangiocitos
durante la infección aguda, se asocia hasta con
40% de las causas de colestasis en la etapa
neonatal. Es frecuente la presencia de
hepatomegalia con aumento de transaminasas que
se elevan generalmente hasta tres veces su valor
normal: con valores máximos de 200 UI/L en la
segunda y tercera semana de la infección. Esto
disminuye progresivamente hasta la quinta
semana. El daño inmunológico en un paciente
inmunocompetente es causado por la respuesta
inmune primaria, pero en aquellos
inmunodeprimidos el daño es secundario al efecto
citopático del virus (8).
Las expresiones neurológicas siguen en frecuencia
a las gastrointestinales. Entre estas se describe
meningitis, encefalitis, mielitis, parálisis nerviosa y
mieloradiculopatía, que se han presentado en
19,3% de los pacientes con infección adquirida por
CMV (2). En pacientes inmunocompetentes con
infección adquirida, los hallazgos neurológicos son
menos frecuentes; en ocasiones, pueden presentar
síndrome de Guillain-Barré, donde la infección
primaria por CMV es la causante de 10 – 22% de
los casos (9). La mielitis transversa se ha
reportado ocasionalmente en la literatura
secundaria a esta infección (10). Los pacientes
inmunosuprimidos tienen mayor riesgo de
complicaciones más severas como, por ejemplo,
retinitis, la cual, eventualmente, puede causar
pérdida de visión en pacientes con infección por
VIH; lo anterior es poco probable en pacientes sin
compromiso de su inmunidad (11).
En este caso se presentó hallazgos hematológicos
que contribuyeron al deterioro clínico del paciente.
Principalmente la presencia de coagulación
intravascular diseminada, que llevo a una
trombocitopenia severa y anemia
microangiopática trombótica. Los hallazgos
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hematológicos son menos frecuentes presentes en
8,6% de los pacientes en una serie (2). Se
describen principalmente trombocitopenia,
coagulación intravascular diseminada, anemia
hemolítica y pancitopenia. Se sugiere que la
supresión hematopoyética de CMV puede ser
causada por una inhibición del virus al crecimiento
de las células hematopoyéticas y una disfunción de
las células estromales o los efectos de citoquinas
inhibitorias producidas por leucocitos infectados
por CMV (2).
Por último, el compromiso cardiaco, evidenciado
en pacientes con infección aguda por CMV se
asocia a miocardiopatía dilatada con disfunción
sistólica (12). Un estudio en adultos con
diagnóstico de miocardiopatía dilatada demostró
por biopsias miocárdicas la infección por CMV en
0,8% de los casos (13). El estándar de oro para su
diagnóstico requeriría biopsia miocárdica, estudio
que no se realizó en este caso.
CONCLUSIÓN
El caso clínico expuesto presentó manifestaciones
multisistémicas con compromiso de órgano como:
gastrointestinal, hepático, cardiaco, hematológico y
del sistema nervioso central, sin lograr, en este
caso, realizar un estudio de inmunidad completo
por la rápida evolución clínica que presentó. CMV
es de suma importancia en la edad perinatal e
infancia temprana, así que no se debe desestimar
la alta morbilidad y mortalidad que puede causarse
por este virus, el cual generó una amplia gama de
manifestaciones en este caso.
FINANCIAMIENTO
Los recursos utilizados para la elaboración de la
presente investigación provienen de los autores.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Las personas autoras declaran que no existió
ningún conflicto de intereses en la ejecución del
presente artículo.
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CORRESPONDENCIA: James Giraldo, Ingara. Correo
electrónico: ingarajames@gmail.com
DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIÓN DE AUTORES Y COLABORADORES
Labor
Formó parte del proceso de coordinación del trabajo
Redacción del manuscrito
Revisión de la literatura
Valoración estadística de los datos
Revisión crítica del manuscrito final
Participó activamente en la discusión de los resultados
Redacción y revisión del manuscrito
Participó activamente en la discusión de los resultados
Redacción y revisión del manuscrito final