REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Volumen 16, Número 1, Artículo 11 Abril-Octubre 2022
ISSN: 1659-2441 Publicación semestral www.revistamedica.ucr.ac.cr
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CASO CLÍNICO
SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO EN NIÑO
DE 5 AÑOS CON INFECCIÓN POR SARS-COV2/COVID-19
Y SEROLOGÍA POSITIVA PARA DENGUE
MULTISYSTEM INFLAMMATORY SYNDROME IN A 5-YEAR-OLD
CHILD WITH SARS-COV2/COVID-19 INFECTION AND POSITIVE
SEROLOGY FOR DENGUE
Parada Cabal, Ana Carolina1; Medina García, Marcela2; Giraldo Lora, Sandra Carolina3; Mejía Rivera, Luis
Fernando4 y Gómez Urrego, José Fernando 5
1 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali. Grupo de Investigación en Pediatría GRINPED COL
0142019, Cali, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-8384-5572. Correo: anacparadac95@gmail.com
2 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali. Grupo de Investigación en Pediatría GRINPED COL
0142019, Cali, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-0447-7266. Correo: marcemedicina20@gmail.com
3 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-2945-
835X. Correo: sacagilo@gmail.com
4 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-5457-788X.
Correo: luisfermejia67@gmail.com
5 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali. Grupo de Investigación en Pediatría GRINPED COL
0142019, Cali, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4708-7759. Correo: postgradopedul@gmail.com
RESUMEN: A medida que el SARS-CoV2 continúa propagándose en todo el mundo, se han aumentado
informes de niños y adolescentes con afecciones inflamatorias multisistémicas asociadas a COVID-19 (SIMS-
TAC) semanas posteriores a la primoinfección. En este artículo se da a conocer el caso de un paciente de 5
años de edad, con infección por SARS-CoV2 y posterior desarrollo de criterios del síndrome inflamatorio
multisistémico temporalmente asociado a Coronavirus, también con la sospecha de coinfección por Dengue
con IgM positiva. Se dará a conocer la importancia de reconocer estos casos, su espectro de presentación
clínica en la población pediátrica durante la infección aguda y la complicación con el SIMS-TAC, que puede
conducir a desenlaces clínicos desfavorables, el diagnóstico adecuado, manejo oportuno y la confirmación
molecular de ambos virus para lograr la identificación etiológica. Además, reconocer cuando es una
coinfección o una reacción cruzada y como hacer el manejo adecuado para este tipo de casos para evitar las
complicaciones.
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Palabras clave: Coronavirus; Dengue; Niño; Reacción en Cadena de la Polimerasa de Transcriptasa Inversa;
Coinfección. Fuente: DeCS.
Recibido: 9 Febrero 2022. Aceptado: 10 Marzo 2022. Publicado: 20 Abril 2022.
DOI: https://doi.org/10.15517/RMUCRV16i1.50916
ABSTRACT: As SARS-CoV2 continues to spread around the world, there have been reports of children and
adolescents with COVID-19-associated multisystem inflammatory conditions (SIMS-TAC) weeks after
primary infection. This article reports the case of a 5-year-old patient with SARS-CoV2 infection and
subsequent development of criteria for multisystem inflammatory syndrome temporarily associated with
Coronavirus, also with suspected Dengue coinfection, with positive IgM. The importance of recognizing these
cases, their spectrum of clinical presentation in the pediatric population during acute infection and the
complication with SIMS-CT, which can lead to unfavorable clinical outcomes, proper diagnosis, timely
management and confirmation will be announced. Molecular analysis of both viruses to achieve etiological
identification, recognize when it is a co-infection or a cross-reaction and how to handle it appropriately for
this type of case, to avoid complications.
Key words: Coronavirus; Dengue; Child; Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction; Coinfection.
Source: DeCS.
INTRODUCCIÓN
La infección por SARS-CoV2/COVID-19 se produce
por un virus, descrito en enero del 2019 en Wuhan,
China, de la familia Coronaviridae, subfamilia
Orthocoronaviridae (1,2), con transmisión por
contacto directo o indirecto con mucosas de ojos,
boca o nariz (3). Al 3 de septiembre de 2021 se
identificaron 218 946 836 casos confirmados, con
4 539 723 muertes a nivel mundial. En Colombia 4
911 082 de casos, con 125 016 muertes (4), con
amplio espectro de presentación, desde
asintomáticos, hasta cuadros severos, que pueden
ser letales. Se ha descrito en la población
pediátrica una mayor tasa de presentación leve,
con pequeña proporción en hospitalización y de
estancia en unidad de cuidados intensivos
pediátrica (UCIP). Tardíamente, se describe el
síndrome inflamatorio multisistémico
temporalmente asociado a COVID-19 (SIMS-TAC),
que puede provocar choque y falla multiorgánica.
Esta se considera una enfermedad grave y
potencialmente mortal (1,5,6).
El virus Dengue pertenece a la familia Flaviviridae,
género Flavivirus. Es transmitido por vectores
(mosquito Aedes, especialmente Aedes aegypti),
con cinco serotipos identificados (DENV-1, DENV-
2, DENV-3, DENV-4, DENV-5). En Colombia se
notificaron 78 979 casos en 2020, de ellos 38 836
(49, 2%) sin signos de alarma, 39 246 (49,7 %) con
signos de alarma y 897 (1,1 %) Dengue grave, con
mayor notificación en Valle del Cauca, Huila y
Tolima con 42 011 (53,2 %). El serotipo DENV-1
predominó en todas las regiones (7).
MÉTODOS
Se realizó una revisión exhaustiva de la historia
clínica digital del paciente, con previa autorización
del comité de ética de la institución pediátrica
(Fundación Clínica Infantil Club Noel). Esto
mediante el acta 193 emitida por la institución el
22 de abril de 2021. Asimismo, se mantuvo la
estricta confidencialidad de sus datos. La revisión
se realizó en septiembre de 2021 y se logró una
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extracción de datos de un expediente completo que
se encontraba en formato digital. Los dos autores
principales se encargaron de revisar y extraer los
datos de la historia clínica.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 5 años, previamente sano,
consulta el 1 de setiembre de 2020 por un cuadro
de 12 horas de fiebre, malestar general, rash y, dos
horas antes de la consulta, presentó un episodio
convulsivo tónico-clónico generalizado, de
duración menor a 5 minutos, con posterior emesis,
dolor abdominal y somnolencia. Niega contacto
conocido con paciente sospechoso o confirmado
para infección por SARS-CoV2. Al ingreso se
presenta hipoactivo, taquicárdico, febril (T 39 °C),
con mucosas secas, dolor en mesogastrio y rash en
miembros inferiores. Se inicia búsqueda de foco
infeccioso y se solicitan paraclínicos (ver Tabla No.
1): hemograma normal, proteína C reactiva (PCR)
elevada (12.3 mg/L ), uroanálisis y gram de orina
negativos para infección del tracto urinario. Al día
siguiente, se manifiesta una persistencia de fiebre,
dolor abdominal en cuadrante superior,
decaimiento, artralgias, taquicardia, leucopenia (4
000 / µL), linfopenia (400 / µL) y trombocitopenia
(71 000 / µL), pruebas serológicas para Dengue
negativas en segundo día de enfermedad; ecografía
de abdomen con líquido libre en flanco derecho y
pelvis, radiografía de tórax en decúbito con
pequeño derrame pleural derecho (ver Imagen No.
1). Debido a lo anterior, el 4 de setiembre de 2020,
se repiten IgM para Dengue, que es positiva, y NS1
(proteína no estructural del Dengue) e IgG
negativos. Además, presenta hipoalbuminemia. Se
inicia el manejo para Dengue con signos de alarma.
Ese día presenta signos de choque descompensado,
con taquicardia (140 lpm) e hipotensión (TA
76/38 mmHg). Se inicia reanimación hídrica y lo
clasifican como dengue grave, requiere bolo de
lactoalbúmina, trasladándose a UCIP, a donde
ingresa con signos vitales FC 122 lpm FR 51 rpm,
TA 80/43 mmHg (TAM 57), SO2 97%, T 36,5 °C y
glucometría 117 mg/dl, con edema bipalpebral.
Persiste febril y, al día siguiente, presenta
hipotensión refractaria a reanimación hídrica. El
paciente requiere soporte inotrópico con
norepinefrina y se solicitan reactantes de fase
aguda (procalcitonina 28,77 ng/mL y PCR 80,25
mg/dL) elevados; se toma hemocultivo se sangre
periférica y se inicia manejo antibiótico con
cefepime a 150 mg/kg/día más clindamicina a 40
mg/kg/día, por sospecha de sobreinfección
bacteriana. El 6 de septiembre de 2020 se
encuentran como hallazgos del examen físico:
mucositis, exantema, inyección conjuntival y
edema. Se realiza ecocardiograma y se valora al
paciente por cardiología. Se encontró insuficiencia
mitral leve, coronarias anormales en tercio
proximal: arteria coronaria izquierda 3,7 mm (Z-
score +2.9) y arteria descendente anterior 2,7mm
(Z-score +2), derrame pericárdico pequeño sin
signos de taponamiento. Se sospecha que el
paciente puede presentar enfermedad de Kawasaki
y, por ende, se da manejo con inmunoglobulina
endovenosa. Infectología pediátrica considera
descartar infección por SARS-CoV2, solicitan
serología IgG e IgM y reacción en cadena de la
polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR). Se
adiciona manejo con ácido acetil salicílico (ASA) a
60 mg/kg/día el día 7 de setiembre de 2020 y se
obtiene IgG e IgM para SARS-CoV2 positivas y
dímero D, troponina I y ferritina elevados. Por lo
anterior, se considera cuadro de SIMS-TAC y se
inicia esteroide (prednisolona) a 1 mg/kg/día. El
paciente tiene respuesta adecuada al manejo. Se
solicita panel molecular respiratorio para
búsqueda de otras etiologías de infección
respiratoria baja y se obtiene identificación de
Rhinovirus/Enterovirus y Parainfluenza virus 2,
hemocultivo negativo a las 72 horas de incubación
y se suspende manejo antimicrobiano.
En conjunto con hematología pediátrica, se
consideró dejar dosis ASA 4 mg/kg/día vía oral y
no se considera candidato para anticoagulación. Se
obtiene reporte de RT-PCR para SARS-CoV2
positivo. Posteriormente, el paciente tiene una
evolución satisfactoria, con control de
ecocardiograma del 14 de septiembre de 2020 con
normalización de hallazgos cardiacos y de arterias
coronarias anteriormente descritos: Válvula mitral
normal, Coronarias normales en tercio proximal
con arteria coronaria izquierda tronco común 2,3
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mm (Z-score - 0.1), arteria descendente anterior
2,3 mm (Z-score + 1,3), pericardio normal. Se dio
egreso con ASA y control con cardiología
ambulatorio.
Figura No. 1. Registro de imágenes
Radiografía de tórax en decúbito lateral con leve derrame pleural derecho, tomada el 4 de septiembre de
2020.
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SARS-CoV2: coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio severo; RT-PCR: reacción en cadena de
polimerasa en tiempo real.
DISCUSIÓN
En el diagnóstico de infección por SARS-CoV2 se
dispone de detección de anticuerpos
Inmunoglobulina A (IgA), Inmunoglobulina M
(IgM) e Inmunoglobulina G (IgG) específica, que
indican exposición. IgA e IgM detectables a partir
del día 5 de inicio de síntomas (días óptimos 14-
21) e IgG, a partir del día 14 del inicio de síntomas
02/09/20
04/09/20
05/09/20
06/09/20
07/09/20
08/09/20
09/09/20
14/09/20
Leucocitos
9 340/µL
4 000/µL
5 960/µL
8 310/µL
7 110/µL
5 810/µL
7 780/µL
-
Neutrófilos
6 170/µL
3 290/µL
5 080/µL
6 730/µL
5 470/µL
3 910/µL
6 050/µL
-
Linfocitos
2 220/µL
400/µL
500/µL
790/µL
920/µL
1 150/µL
1 550/µL
-
Hemoglobina
12,4 g/dL
11,5g/dL
9,8g/dL
10,1g/dL
9,9g/dL
9,3g/dL
10g/dL
-
Hematocrito
36,8%
32,3%
28,1%
28,7%
28,5%
26,6%
28,5%
-
Plaquetas
201 000/µL
71 000/µL
90 000/µL
110 000/µL
136 000/µL
173 000/µL
354 000/µL
-
Proteína C
reactiva
12,3 mg/L
-
80,25 mg/L
-
89,65 mg/L
-
-
-
Dengue IgM
Negativo
Positivo
-
-
-
-
-
-
Dengue NS1
Negativo
Negativo
-
-
-
-
-
-
Albúmina
-
2,93g/dL
-
-
-
-
-
-
Ácido láctico
-
-
2,56 mmol/L
1,43
mmol/L
-
1,66 mmol/L
-
-
Pruebas de
coagulación
-
-
PTT 32 seg
PT 14,1 seg
INR 1,13
-
-
-
PTT 30,3 seg
PT 13,3 seg
INR 1,06
-
Ferritina
-
-
336,07ng/ml
-
-
-
303,03ng/ml
92,35 ng/ml
Procalcitonina
-
-
28,77 ng/ml
-
-
-
-
-
SARS-CoV2
serología
-
-
-
-
IgG 18,3 IgM
3,04
-
-
-
SARS-CoV2 RT-
PCR
-
-
-
-
Positivo
Troponina I
-
-
-
-
0,0781
ng/ml
-
-
Dímero D
-
-
-
-
1 556 ng/ml
2 137 ng/ml
2 121 ng/ml
2 162 ng/ml
Panel
molecular
(respiratorio)
Rhinovirus /
enterovirus,
Parainfluenz
a virus 2
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y persiste hasta 6 semanas posterior a su
elevación. Como métodos confirmatorios se usa: en
primer lugar, detección de antígeno viral, mediante
hisopado nasal o faríngeo, positivo entre los días 1-
28 después del inicio de síntomas (días óptimos 3-
12) y, en segundo lugar, prueba de amplificación
de ácidos nucleicos (detección ARN viral),
mediante RT-PCR de muestra de frotis nasal,
faríngeo o lavado broncoalveolar, positivo entre
los días 1-28 después de inicio de síntomas (días
óptimos 3-12) (8).
En SIMS-TAC se propone como fenómeno post
infeccioso con intensificación de la respuesta
inflamatoria. Con mayor frecuencia hay positividad
de anticuerpos que de RT-PCR nasofaríngea (9).
Los criterios diagnósticos establecidos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) se
describen para pacientes entre 0-19 años y se
resumen en la Tabla No. 2 (10).
Tabla No. 2. Criterios para Síndrome Inflamatorio Multisistémico Temporalmente asociado a Coronavirus de
la Organización Mundial de la Salud.
El plan terapéutico depende de la estabilidad
cardiovascular del paciente y se recomienda
inmunoglobulina intravenosa a 2 g/kg y/o
corticosteroides a 1-2 mg/kg/día, terapia con la
cual responderán la mayoría de pacientes (11–13).
Este paciente cumplía con criterios de la OMS para
SIMS-TAC: rango de edad 0-19 años, fiebre y
reactantes de fase aguda elevados por más de tres
días, exantema, mucositis, conjuntivitis no
purulenta, signos de choque, derrame pericárdico,
dilatación coronaria, niveles de dímero D elevados,
troponina I elevada, dolor abdominal, serología IgG
e IgM y RT-PCR para SARS-CoV2 positivos (14).
La presentación clínica dependerá de la fase de la
enfermedad en que se encuentre: fase febril, fase
crítica y fase de recuperación, como se resume en
la Tabla No. 3 (15). Al llegar a la fase crítica,
pueden presentar aumento de permeabilidad
capilar y signos de fuga capilar secundaria, lo que
da lugar a la clasificación de severidad anotada en
la Tabla No. 4 (16). El diagnóstico confirmatorio se
da por pruebas RT-PCR o ensayo de
inmunoabsorción enzimática (ELISA) de captura
de antígeno NS1 (positivos entre días 1-5 de
enfermedad) y positividad serológica IgM e IgG
específicas después del día 5 de enfermedad (15).
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Tabla No. 3. Fases de la enfermedad por virus Dengue
Fase febril
Duración
de 3-7 días
Fiebre, cefalea con o sin dolor retro ocular, mialgias, artralgias y rash
maculopapular o petequial.
Podrían presentarse sangrados leves como petequias o sangrado de mucosas.
Fase crítica
Duración
de 2-3 días
Leucopenia progresiva, trombocitopenia, manifestaciones hemorrágicas.
Efusión pleural, hipoproteinemia y ascitis.
Puede asociarse a choque por pérdida significativa de volumen plasmático por
fuga vascular
Fase de
recuperación
Duración
de 3-4 días
Mejoría de estado general y apetito.
Desaparición de síntomas gastrointestinales.
Estabilización del estado hemodinámico y diuresis.
Tabla No. 4. Clasificación de severidad del Dengue
Dengue sin signos de
alarma
Datos descritos en la Tabla No. 3 para la fase crítica
Dengue con signos de
alarma
Dolor abdominal y sensibilidad, emesis persistente, signos de acumulación de
fluidos, sangrado de mucosas, letargia, hepatomegalia > 2 cm, incremento de
niveles de hematocrito concomitante con rápido descenso de recuento de
plaquetas
Dengue grave
Pérdida plasmática grave que conduce a choque y/o acumulación de líquido con
dificultad respiratoria, sangrado grave y compromiso grave de órganos
(transaminasas ≥ 1.000, alteración del estado de consciencia)
Se han descrito dos casos en la literatura con
sospecha de coinfección por virus Dengue y SARS-
CoV2, con desarrollo de SIMS-TAC. Hudaya-
Somasetia D, et al (17) describen el caso de un
niño de 6 años sin antecedentes médicos, con
cuadro de 5 días de fiebre y dolor abdominal, sin
síntomas respiratorios, sangrado o rash, quien
presentó deterioro de estado clínico con choque y
alteración del estado de consciencia. Este paciente
requirió de manejo inotrópico e intubación
orotraqueal, laboratorios con anemia y
leucocitosis, hipoalbuminemia, elevación de
enzimas hepáticas y alteración de la función renal,
reactantes de fase aguda en rangos normales (PCR
y procalcitonina), con hiperferritinemia, serología
IgM positiva para SARS-CoV2, IgM positiva para
Dengue y RT-PCR para SARS-CoV2 negativa. En
este, la inestabilidad hemodinámica progresó hasta
falla multiorgánica y desenlace fatal en 14 horas
posteriores a su ingreso. Por otro lado, Ratageri
VH, et al. (18) reportaron paciente de 8 años, con
cuadro de 8 días de fiebre, dolor abdominal y
emesis, a su ingreso con congestión conjuntival
bilateral, edema facial y erupciones maculares
eritematosas
en palmas y plantas y hepatomegalia dolorosa,
paraclínicos con trombocitopenia, elevación de
PCR, mínima ascitis con hepatomegalia, disfunción
del ventrículo izquierdo con disminución de
fracción de eyección que, posteriormente, mejoró y
con RT-PCR e IgG para SARS-CoV2 positivos y con
IgM de Dengue positiva. El paciente recibió manejo
y desenlace favorable.
Se ha planteado la posibilidad de falsos positivos
entre la serología medida para Dengue y SARS-
CoV2, debido a reactividad cruzada, que podrían
generar confusiones diagnósticas, por tener
elementos en común y similitud antigénica Por
tanto, se sugiere confirmar los diagnósticos con
RT-PCR y/o pruebas de antígenos virales para el
diagnóstico definitivo de COVID-19 y serotipificar
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el Dengue en regiones donde ambas enfermedades
virales coexisten (19,20).
En el paciente descrito se consideró que,
probablemente, presentó infección asintomática
por SARS-CoV2 en los últimos 28 días, confirmado
por serología IgG e IgM positiva y RT-PCR por
isopado nasofaríngeo positivo. Desarrolló
complicación tardía tipo SIMS-TAC, además cuadro
clínico que podría ser compatible con infección
aguda por virus de Dengue, con presencia de
leucopenia y trombocitopenia, derrame pleural y
derrame pericárdico. Estos últimos dos pueden ser
factores asociados a ambas patologías, serología
IgM positiva para Dengue, pero NS1 negativo en los
primeros días de enfermedad, sin serotipificación
de Dengue realizada, por lo que podría también
asociarse esta serología a reacción cruzada con la
infección por SARS-CoV2, como ha sido descrito en
la literatura (19,21,22).
CONCLUSIÓN
La infección por SARS-CoV2 admite un amplio
espectro de presentación clínica en la población
pediátrica durante la infección aguda y, además,
puede generar síndrome tardío por respuesta
inflamatoria exagerada o SIMS-TAC, que puede
conducir a desenlaces clínicos desfavorables.
Además, la infección por virus Dengue en Colombia
es frecuente y puede generar sintomatología que
se superpone con el cuadro tardío descrito por
SARS-CoV2, por lo que se hace necesaria la
confirmación molecular de ambos virus para lograr
la identificación etiológica que permita un manejo
y seguimiento adecuado.
AGRADECIMIENTOS
Al grupo de investigación en pediatría (GRINPED)
de la Universidad Libre, Seccional Cali por
contribuir al seguimiento del desarrollo del
estudio.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales
Los autores declaran que, para la elaboración de
este proyecto, no se realizaron experimentos con
humanos o animales.
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Los autores declaran que han seguido los
protocolos de la institución de origen del paciente
sobre la publicación de datos. En el documento no
aparecen datos que permitan la identificación del
paciente.
DERECHO A LA PRIVACIDAD Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los autores declaran que han obtenido el
consentimiento informado firmado por el
responsable del paciente y la aprobación del
comité de ética institucional.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
interés.
FINANCIACIÓN: Los autores declaran no haber
recibido ningún tipo de financiación. Los recursos
del proyecto fueron asumidos completamente por
los autores
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2022
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Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. Licensed under a Creative Commons Unported License.
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CORRESPONDENCIA:
Parada Cabal, Ana Carolina
Correo: anacparadac95@gmail.com
Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 16, número 1, artículo 11
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DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIÓN DE AUTORES Y COLABORADORES
Autor
Labor
Giraldo Lora, Sandra Carolina
• Revisión de la literatura pertinente
• Revisión del manuscrito final
Gómez Urrego, José Fernando
• Discusión de los resultados
• Revisión crítica y aprobación de la versión final del trabajo
Medina García, Marcela
• Revisión de la historia clínica
• Redacción del manuscrito
• Elaboración y diseño de las tablas, gráficos, dibujos y fotos del trabajo final
Mejía Rivera, Luis Fernando
• Discusión de los resultados
• Revisión crítica y aprobación de la versión final del trabajo
Parada Cabal, Ana Carolina
• Proceso de coordinación del trabajo
• Revisión de la historia clínica
• Redacción del manuscrito
• Revisión de la literatura