REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Volumen 16, Número 1, Artículo 12 Abril-Octubre 2022
ISSN: 1659-2441 Publicación semestral www.revistamedica.ucr.ac.cr
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Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. Licensed under a Creative Commons Unported License.
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CASO CLÍNICO
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO COMO PRESENTACIÓN
INICIAL DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN PEDIATRÍA
SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX AS INITIAL PRESENTATION
OF PEDIATRIC PULMONARY TUBERCULOSIS
Pérez Sánchez, Mónica Lizet1; Morales Serna, María del Mar2; Saa Navia, Diego3; Gómez Urrego, José Fernando4
y Rojas Hernández, Juan Pablo5
1 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Grupo de Investigación en pediatría (GRINPED) COL
0142019, Cali, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-5400-9225. Correo: molips0430@gmail.com
2 Departamento de medicina, Universidad Libre Seccional Cali. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-7716-5271.
Correo: mariadmms15@gmail.com
3 Fundación Clínica Infantil Club Noel, Grupo de Investigación en pediatría (GRINPED) COL 0142019. ORCID ID:
https://orcid.org/0000-0001-7886-2020. Correo: diego.saa0@gmail.com
4 Departamento de pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Grupo de Investigación en pediatría (GRINPED) COL
0142019, Cali, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4708-7759. Correo: postgradopedul@gmail.com
5 Fundación Clínica Infantil Club Noel, Doctorado en salud, Universidad del Valle, Grupo de investigación en pediatría
(GRINPED) COL 0142019, Cali, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4704-2171. Correo:
juanpa8506@hotmail.com
RESUMEN: La tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública en Latinoamérica y forma parte de las
principales causas de mortalidad en niños. En su forma pulmonar en paciente inmunocompetente, se
encuentran síntomas típicos como hemoptisis, tos productiva, pérdida de peso, fatiga, fiebre y sudoración
nocturna. El presente caso describe una presentación atípica como lo es el neumotórax espontáneo. Se trata
de un adolescente, con cuadro de disnea de 12 días sin otros síntomas, en el que se documentó
radiológicamente un neumotórax mayor al 40%, tractos fibróticos en pulmón izquierdo y ganglios
mediastinales. Manejado con toracostomía con drenaje por pleur-evac sin mejoría. Tres baciloscopias, prueba
de tuberculina (PPD), Xpert MTB/RIF en esputo negativos. El Xpert MTB/RIF en lavado broncoalveolar
positiva para Mycobacterium tuberculosis con gen de resistencia intermedia a Rifampicina confirmada con
Genetype. Se inició tratamiento con tetraconjugado (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol), con
buena evolución clínica. La tuberculosis es una enfermedad con formas de presentación variables en niños y
depende del estado inmune del paciente, la edad, la ubicación y los factores de riesgo. El neumotórax es una
manifestación inusual de esta patología para tener en cuenta dentro del índice de sospecha diagnóstica.
Palabras clave: tuberculosis pulmonar, neumotórax, pediatría. Fuente: DeCS.
Recibido: 19 Diciembre 2021. Aceptado: 10 Febrero 2022. Publicado: 20 Abril 2022.
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DOI: https://doi.org/10.15517/RMUCRV16i1.50917
ABSTRACT: Tuberculosis continues to be a public health problem in Latin America and is one of the main
causes of mortality in children. In its pulmonary form in an immunocompetent patient, typical symptoms are
hemoptysis, productive cough, weight loss, fatigue, fever, and night sweats. The present case describes an
atypical presentation such as spontaneous pneumothorax. This is an adolescent, with symptoms of dyspnea
for 12 days without other symptoms, in whom a pneumothorax greater than 40%, fibrotic tracts in the left
lung and mediastinal lymph nodes were radiologically documented. Managed with thoracostomy with pleur-
evac drainage without improvement. Three smear microscopy, tuberculin skin test (PPD), Xpert MTB/RIF in
sputum were negative. Xpert MTB/RIF in bronchoalveolar lavage positive for Mycobacterium tuberculosis
with intermediate resistance gene to Rifampicin confirmed with Genetype. Treatment with tetraconjugate
(rifampicin, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol) was started, with good clinical evolution. Tuberculosis
is a disease with variable forms of presentation in children and depends on the patient's immune status, age,
location and risk factors. Pneumothorax is an unusual manifestation of this pathology to take into account
within the index of diagnostic suspicion.
Key words: pulmonary tuberculosis, pneumothorax, pediatrics. Source: DeCS.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es una de las diez causas
principales de mortalidad infantil en todo el
mundo (1,2). En el 2018 se estimó que de 10,4
millones de personas que tuvieron tuberculosis,
1.1 millones eran niños (1). La incidencia y la
prevalencia de infección por Mycobacterium
tuberculosis aumentan en la primera infancia y la
adolescencia; estos son los periodos de mayor
susceptibilidad para desarrollar la enfermedad. Se
cree que las hormonas sexuales, los diferentes
patrones de contacto social y los cambios
inmunológicos probablemente puedan estar
implicados en que haya mayor frecuencia de la
enfermedad en estas etapas de la vida (3,4). Se han
descrito los factores que aumentan el riesgo de
tuberculosis, los cuales se pueden agrupar en dos
categorías: en primer lugar, los factores que
aumentan el riesgo de exposición a tuberculosis
como, por ejemplo: el hecho de ser inmigrante,
detentar bajo nivel socioeconómico, tener un
acceso limitado a la atención médica, usar drogas
intravenosas, vivir en hacinamiento y, por último,
ser trabajador del área de la salud; en segundo
lugar, están los factores asociados a la progresión a
enfermedad activa como, por ejemplo: personas
menores de 4 años, tuberculosis latente o
conversión de prueba en los dos últimos años,
inmunodeficiencias primarias y secundarias,
trasplante de órganos y tratamiento con
medicamentos inmunosupresores (5).
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son
sutiles de instauración lenta y gradual donde los
síntomas van apareciendo progresivamente
durante el transcurso de los meses. Los síntomas
típicos incluyen hemoptisis, tos productiva,
pérdida de peso, fatiga, fiebre y sudoración
nocturna. Los hallazgos radiológicos en
tuberculosis pulmonar son linfadenopatías,
consolidación, derrame pleural y nódulos miliares.
Después de estos estadíos iniciales, se pueden
observar consolidaciones de predominio en región
apical o lóbulo superior, nódulos y cavitaciones
(5). Cuando se produce fibrosis residual con
retracciones y bulas, estas se pueden romper, lo
que permite que el aire pase al espacio pleural y,
como consecuencia, se presenta un neumotórax
espontáneo (6). En la población pediátrica, el
neumotórax espontáneo se ha observado en
aproximadamente 4 de cada 100 000 niños por
año, con mayor frecuencia en el género masculino
y, principalmente, en adolescentes (7,8). En
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adultos se estima que el neumotórax espontáneo
podría estar asociado a tuberculosis pulmonar
primaria en un 1-2 % (6). El neumotórax es
inusual como primera manifestación de la
enfermedad.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un paciente masculino de 12
años de edad con 12 días de disnea en relación a
actividad física. No manifestó tos, fiebre u otros
síntomas. Este paciente presentó un antecedente
de asma. La última crisis asmática se presentó hace
dos años. No se reportaron traumas ni cirugías
previas. En la radiografía de tórax se evidenció
neumotórax mayor a 40 % y colapso parcial del
pulmón izquierdo; hemograma: leucocitos
5,910/µL, neutrófilos 1,780/µL, hemoglobina 14,7
g/dl, hematocrito 46,2%, plaquetas 396,000/µL,
Proteína C reactiva (PCR) 0,84 mg/L.
A la hora de realizar el examen físico, el paciente se
encontraba en las siguientes condiciones:
normotenso, no taquicárdico, sin signos de
dificultad respiratoria y con saturación de oxígeno
95% al ambiente. A la auscultación pulmonar, sin
murmullo vesicular en todo el campo pulmonar
izquierdo y sin trasmisión de la voz ni sonidos
pulmonares. Asimismo, se realizó una inserción de
tubo de tórax (tubo de toracostomía), se comprobó
salida de aire a través de tubo y oscilación de la
columna de agua en el pleur-evac. En la radiografía
de tórax se mostró un tubo de tórax bien
posicionado, sin mejoría del neumotórax.
Tomografía axial computarizada de tórax de alta
resolución (TACAR) neumotórax izquierdo,
engrosamiento pleural y múltiples septos
atravesando el espacio pleural de todo el
hemitórax con predominio basal. Opacidad de
ocupación alveolar asociada a tractos densos en
segmentos basales del lóbulo inferior izquierdo.
Derrame pleural izquierdo en leve cantidad que se
dispone hacia el fondo de saco pleural posterior.
Tubo de tórax izquierdo con extremo distal apical
posterior. Tracto denso pleuroparenquimatoso
basal derecho. Mediastino traccionado ligeramente
a izquierda. Ganglios mediastinales, el mayor
prevascular de aproximadamente 16 x 10 mm. (ver
Figura No. 1).
Figura No. 1. Imagen de TACAR
A. Imagen de TACAR donde se observa opacidad de ocupación alveolar asociado a tractos densos en segmentos basales del lóbulo
inferior izquierdo. Mediastino traccionado ligeramente a izquierda. B. Neumotórax izquierdo, engrosamiento pleural y múltiples
septos atravesando el espacio pleural de todo el hemitórax con predominio basal. Imágenes originales, con permiso.
Se dejó el pleur-evac a succión. Se solicitaron estudios para descartar tuberculosis pulmonar, a
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pesar de no tener antecedentes clínicos ni
epidemiológicos que hicieran sospechar la
presencia de esta enfermedad. Cinco días después
de la colocación del tubo de tórax y el manejo con
terapias de incentivo respiratorio, se observa
evolución estacionaria, persistencia de
neumotórax en un 50 %. Se indica la
administración de oxígeno con fracción inspirada
alta para mejor difusión y succión con presión
negativa. En el octavo día posoperatorio, se
observa disminución del neumotórax hasta el 30 %
por lo que se ocluye el tubo.
El paciente inició con fiebre, PCR 105 mg/L
elevada, hemograma con leucocitos 11,580/µL,
neutrófilos 8,790/µL, linfocitos 1,700/µL,
hemoglobina y plaquetas normales. La ecografía de
tórax muestra derrame pleural izquierdo con
diámetro transverso máximo de 8,6 mm con
algunos septos y tabiques gruesos, aumento de
ecogenicidad del parénquima subyacente en
relación a posible consolidación o atelectasia.
Se considera que cursa con neumonía y se inicia
cubrimiento antibiótico de amplio espectro con
vancomicina a dosis de 60 mg/kg/día y cefepima
150 mg/kg/día antes de la toma de hemocultivo.
Los estudios solicitados previamente reportan:
PPD 0 mm, baciloscopias en esputo No. 3 negativas,
Xpert MTB/RIF negativo, quedando pendiente los
cultivos para Mycobacterium tuberculosis.
El paciente no tolera la oclusión del tubo de tórax y
se realiza decorticación a través de toracoscopia.
Se identifica bula en el lóbulo superior izquierdo la
cual se reseca y se sella. La radiografía de tórax
mostró neumotórax izquierdo de un 10 %. El
cultivo del líquido pleural y hemocultivo fueron
negativos. En la fibrobroncoscopia con lavado
broncoalveolar el Xpert MTB/RIF fue positivo al
detectarse ADN de Mycobacterium tuberculosis
Rifampicina indeterminada. Por ello, se ordenaron
pruebas de sensibilidad Genotype® MTBDRplus.
Se inició tetraconjugado (rifampicina 150 mg,
isoniazida 75 mg, pirazinamida 400 mg y
etambutol 275 mg), 2 tabletas diarias para
completar un total de 56 dosis y moxifloxacino
durante 56 dosis.
Figura No. 2. Imagen de TAC simple de tórax.
A. TAC simple de tórax: bandas fibroatelectásicas en lóbulo inferior izquierdo y la língula con moderada retracción de estructuras
cardiomediastínicas hacia la izquierda. Disminución de volumen del campo pulmonar ipsilateral y elevación del hemidiafragma
izquierdo. B. Neumotórax residual de menos del 10%, disminución de opacidad que se visualizaba a nivel basal izquierdo, no
derrame pleural. Imágenes originales, con permiso.
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El TAC simple de tórax (ver Figura No. 2), al tercer
día del tratamiento, muestra neumotórax residual
de menos del 10 %, bandas fibroalelectásicas a
nivel de lóbulo inferior izquierdo y disminución de
opacidad que se visualizaba a nivel basal izquierdo,
sin derrame pleural. Se indicó retiro de tubo de
tórax, se disminuyó soporte de oxígeno hasta
suspender con buena evolución clínica, por lo que
se dio egreso y se aseguró continuar manejo con
tetraconjugado ambulatoriamente.
Se realizó un seguimiento por consulta externa con
radiografía de tórax, pruebas de función hepática y
renal, los resultados fueron normales. Genotype®
MTBDR plus confirmó la resistencia a rifampicina.
Después de terminar la primera fase de
tratamiento, que duró 2 meses, se tomaron
baciloscopias No. 3, las cuales fueron negativas.
Posteriormente, se inició la segunda fase con
rifampicina 150mg e isoniazida 75mg: tres tabletas
diarias para un total de 112 dosis (4 meses). Al
completar el manejo anti-tuberculosis, se tomó
nuevamente tres baciloscopias en esputo en las
que no se observaron bacilos ácido-alcohol
resistentes.
MÉTODOS
La búsqueda de la información se realizó durante
el período de octubre a diciembre 2021. Se
consultaron las bases de datos PubMed, Wiley
Online Library y recursos digitales institucionales
mediante las palabras clave: neumotórax
espontáneo, tuberculosis pulmonar, pediatría. Se
escogieron artículos de investigación como meta-
análisis, revisiones sistemáticas, reportes de caso y
artículos de revisión de los últimos ocho años, en
inglés y español. Se incluyeron los artículos que
comprendieran información actualizada y clara
sobre el tema, con adecuada metodología y datos
de Latinoamérica donde la enfermedad es un
problema de salud pública. Uno de los autores
coordinó la revisión de la literatura que fue
distribuida entre tres autores. Otros dos autores se
encargaron de la revisión crítica del manuscrito y
aprobación de la versión final para su respectiva
publicación, contando previamente con el
consentimiento informado y autorización del
comité de ética de la institución.
DISCUSIÓN
El neumotórax es la ocupación de aire en la
cavidad pleural que como consecuencia puede
producir colapso pulmonar parcial o total (6, 9,
10). Se considera espontáneo, cuando no está
asociado a trauma. Por otro lado, puede clasificarse
en secundario, cuando la causa es una patología
pulmonar subyacente y, por otro, primario, cuando
no se identifica ninguna enfermedad que pueda
ocasionarlo (6,9). En niños, se presenta con una
mayor proporción en hombres que en mujeres, con
una relación de 4.2:1. Se observa en una edad
promedio de 14-16 años y, además, se han
documentado factores de riesgo para desarrollar
un neumotórax espontáneo primario, como lo son
el aumento acelerado de la estatura y el diámetro
del tórax (9,11). La información encontrada en la
literatura, se correlaciona con las características
del paciente adolescente de género masculino que
participó en este estudio. El crecimiento vertical de
la caja torácica puede conducir a debilidad del
parénquima pulmonar y, por ende, sobredistensión
alveolar en áreas de mayor presión negativa, que
condiciona a la formación de bulas. También, se ha
encontrado que los pacientes poseen un índice de
masa corporal (IMC) más bajo que la población
normal (10,12).
Dentro de las causas de neumotórax espontáneo
secundario en niños, se encuentran enfermedades
que comprometen el parénquima pulmonar como:
neumonía necrosante o de etiología infecciosa,
enfermedades pulmonares intersticiales,
trastornos del tejido conectivo, asma,
malformaciones pulmonares congénitas de las vías
respiratoria, fibrosis quística, neumatocelece e
inmunodeficiencia. La patogénesis de las bulas
depende de la enfermedad subyacente en
asociación con factores físicos y ambientales que
hacen que se produzcan ruptura de estas (9,13).
Las lesiones cavitarias asociadas a tuberculosis
pulmonar se encuentran en menor frecuencia en
los niños, a diferencia de los adultos, por lo que la
tuberculosis pos-primaria es más común que la
enfermedad primaria (5). En los pacientes más
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pequeños, la progresión del complejo de Ghon
puede producir caseificación del parénquima
pulmonar con cavitación y conducir a un
neumotórax espontáneo (14).
Las manifestaciones clínicas del neumotórax
espontáneo pueden variar, debido a que depende
de su tamaño. Generalmente, el primer síntoma
que se presenta es el dolor torácico tipo pleurítico
leve a severo, que empeora con la inspiración y se
localiza en el lado afectado asociado o no a
dificultad respiratoria como sucedió en el paciente
descrito previamente. En un estudio de niños, fue
más común el dolor torácico (87 %), seguido por la
disnea y la tos solo en el 43 % y 5 % de los casos
respectivamente. Los signos más frecuentes son el
murmullo vesicular disminuido, la taquicardia, la
percusión pulmonar hiperresonante y el frémito
vocal disminuido (9,13).
El diagnóstico del neumotórax se realiza
inicialmente por la sospecha clínica, seguido por la
confirmación mediante una radiografía de tórax
postero-anterior en posición vertical y decúbito
lateral del lado afectado. La ecografía de tórax
posee mayor sensibilidad y especificidad que la
radiografía de tórax, pero es operador
dependiente. La tomografía computarizada (TAC)
de tórax puede identificar pequeños neumotórax y
bulas que no se observan a simple vista por
radiografía. Sin embargo, no hay un consenso que
indique en qué escenarios pueda ser de utilidad
(9). Si la radiografía de tórax es normal, esto es,
sin neumotórax, pero hay una alta sospecha clínica
de tuberculosis, se recomienda solicitar TAC con
contraste al igual que en infecciones graves o
complicadas, pacientes inmunocomprometidos y/o
para la evaluación previa a un procedimiento (15,
16). El TAC de tórax de alta resolución (TACAR),
tiene una sensibilidad del 94-97 % para la
detección de bulas. La decisión de qué imagen
diagnóstica solicitar, depende principalmente de lo
que se quiera encontrar y qué ayude a tomar una
determinada conducta (9,17). Los hallazgos
radiológicos encontrados en el paciente, como lo
fueron los tractos fibróticos en el pulmón
izquierdo y la presencia de ganglios mediastinales,
ayudaron a sospechar que la causa más probable
era tuberculosis pulmonar.
Con respecto al tratamiento del neumotórax
espontáneo, no existe una guía en la población
pediátrica. Se pueden tener considerar algunas de
las recomendaciones para los adultos de la
Sociedad Británica torácica y el Colegio Americano
de Médicos de Tórax. El manejo puede ser médico,
invasivo o quirúrgico. Depende del estado clínico
del paciente (presencia o no de síntomas y
estabilidad) y del tamaño del neumotórax. En este
sentido, Se define como neumotórax grande, aquel
que mida > 2 cm entre la pared torácica y el
margen pulmonar o ≥ 3 cm desde el ápex al vértice
de la pared torácica (9,18).
En pacientes con neumotórax pequeños o
asintomáticos, se sugiere manejo conservador,
administración de oxígeno a FiO2 altas a través de
máscara de no reinhalación, monitoreo
cardiorrespiratoria. Se evalúa al paciente a las 12
horas posteriores al inicio del tratamiento y si
empeora clínica o radiográficamente, se indica
realizar procedimiento invasivo (aspiración con
aguja, toracostomía con tubo en espiral o
toracostomía directa con tubo). En el caso del
paciente de este estudio, con neumotórax grande,
se realizó inmediamente toracostomía conectada a
un dispositivo de presión negativa (Pleur-evac), la
cual ayuda a evacuar activamente el neumotórax y
a controlar la fuga de aire. Si, posteriormente, no
hay mejoría, se puede considerar la intervención
quirúrgica, como la cirugía toracoscópica asistida
por video (VATS) (9,19,20). En un estudio
retrospectivo realizado en la población pediátrica,
se encontró recurrencia del neumotórax en el 29 %
de un grupo que se manejó con tratamiento
conservador, 21 % de los que se manejaron con
toracostomía y 21 % de los que se sometieron a
cirugía toracoscópica o toracotomía abierta, pero
no hubo diferencia estadísticamente significativa
entre los grupos de tratamiento (21).
Aunque es inusual que un neumotórax sea la
presentación inicial de tuberculosis pulmonar, esto
es posible y hay reportes principalmente, en
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adultos. El presente caso, muestra este hecho en un
paciente de 12 años.
Ahora bien, los lineamientos para el tratamiento de
tuberculosis en niños se basan en las
recomendaciones de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), guías de tuberculosis y estudios en
adultos. El régimen de medicamentos
antituberculosos depende de la localización de la
enfermedad, la resistencia y la asociación o no con
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (22). La
duración del tratamiento para tuberculosis activa
sensible es de 6 meses, mientras que para las
presentaciones graves como meningitis
tuberculosa o resistente a medicamentos es de 12
o más meses (23,24). Para los niños con
tuberculosis pulmonar o ganglionar con sospecha o
con diagnóstico confirmado y que no tienen VIH se
recomienda manejo con 3 fármacos: isoniazida (H),
rifampicina (R), pirazinamida (Z) por dos meses,
así como continuar con 2 medicamentos (HR) por
cuatro meses. En caso de tuberculosis resistente, se
puede adicionar etambutol (E) dentro del régimen,
iniciando con cuatro medicamentos (HRZE) por
dos meses y, luego, dos medicamentos (HR) por
cuatro meses (25). Otra opción de manejo y que
debe indicarse por el especialista en enfermedades
infecciosas, es dar una fluoroquinolona a niños con
tuberculosis pulmonar confirmada, que residen en
un área altamente endémica. Este último régimen
fue el que se aplicó en el paciente, con el que tuvo
una evolución satisfactoria.
CONCLUSIÓN
La presentación inicial usual de tuberculosis en
niños comprende entre otros síntomas hemoptisis,
tos productiva, pérdida de peso, fatiga, fiebre ni
sudoración nocturna. El caso reportado muestra un
inicio inusual sin los síntomas típicos. La disnea
secundaria a neumotórax espontáneo por ruptura
de una bula, sucede en muy pocos casos y
generalmente se produce posterior a la
enfermedad primaria inicial. La adolescencia y el
género masculino, tienen mayor susceptibilidad a
desarrollar esta asociación. La importancia del
caso radica en que fue la manifestación inicial de la
tuberculosis pulmonar.
FINANCIAMIENTO
Los recursos económicos y materiales utilizados
para la elaboración de la presente investigación
provienen de los autores.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores declaran que no existió ningún
conflicto de interés en la ejecución del presente
artículo.
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CORRESPONDENCIA:
Pérez Sánchez, Mónica Lizet.
Correo electrónico: molips0430@gmail.com
DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIÓN DE AUTORES Y COLABORADORES
Labor
• Revisión crítica del manuscrito final
• Redacción y revisión del manuscrito
Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 16, número 1, artículo 12
2022
Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. Licensed under a Creative Commons Unported License.
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Contáctenos al email: revista.medica@ucr.ac.cr Tel: (506) 25-11 4492.
• Revisión de la literatura pertinente
• Dirigió la investigación y actuó de coordinador
• Revisión de la literatura pertinente
• Redacción del manuscrito
• Revisión y aprobación de la versión final del trabajo
• Revisión de la literatura pertinente