REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Volumen 16, Número 2, Artículo 3 Octubre 2022-Abril 2023
ISSN: 1659-2441 Publicación semestral www.revistamedica.ucr.ac.cr
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INVESTIGACIÓN ORIGINAL
TÉCNICAS FISIOTERAPÉUTICAS MÁS UTILIZADAS EN
LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA Y CALIDAD DE
SU EVIDENCIA: REVISIÓN SISTEMÁTICA 2010-2020
PHYSIOTHERAPY TECHNIQUES MOST USED IN TOTAL KNEE
ARTHROPLASTY AND QUALITY OF THEIR EVIDENCE: A
SYSTEMATIC REVIEW 2010-2020
Vargas Martínez, Brenda Pamela1; Restrepo Chacón, Ana Karolina2 y Alfaro Redondo, César3
1Ejercicio privado profesional, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-2776-425X. Correo:
bpamela30@gmail.com
2Ejercicio privado profesional, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0121-6818. Correo:
karo.r.ch22@gmail.com
3Departamento de Terapia Física, Escuela de Tecnologías en Salud, Universidad de Costa Rica, San Pedro de Montes de
Oca, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-5226-3310. Correo: cesar.alfaro@ucr.ac.cr
Resumen: La Artroplastia Total de Rodilla (ATR) es una cirugía que reemplaza la articulación dañada -
rótula, cara articular distal del fémur y cara articular proximal de la tibia- con partes artificiales conocidas
como prótesis. Esta cirugía requiere un abordaje fisioterapéutico paralelo que permita recuperar la mayor
independencia funcional. Dada la variedad de intervenciones fisioterapéuticas posibles de implementar,
resulta importante identificar aquellas que cuentan con mayor evidencia científica. El objetivo de la
investigación realizada fue identificar las técnicas fisioterapéuticas más utilizadas en la Artroplastia total de
rodilla y la calidad de su evidencia, a través de una revisión sistemática 2010-2020. Se realizó una revisión
sistemática tomando como base las especificaciones estipuladas en una guía clínica de atención. Se revisaron
40 artículos científicos en los que se identificaron cuatro intervenciones fisioterapéuticas: modalidades
electro terapéuticas, agentes físicos, ejercicio terapéutico, movilizaciones pasivas y otras intervenciones
fisioterapéuticas. Además, se obtuvo que un 27,5 % de los artículos presentaron calidad de ++++, un 42,5 %
calidad de +++, un 17,5 % calidad ++ y un 12,5 % con calidad de +. Como conclusión se destaca que un poco
menos de la mitad de los estudios obtuvieron calidad de +++ o calidad moderada, lo cual podría estar
relacionado con la falta de rigurosidad en las metodologías de investigación de los estudios o la escasez en
investigaciones en el área. Ambas situaciones dejan en evidencia el reciente crecimiento que tiene la carrera
en relación con la actividad investigativa y la necesidad de orientarla hacia la atención basada en evidencia.
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Palabras clave: Modalidades de Fisioterapia, Práctica Clínica basada en la evidencia, Artroplastia de
reemplazo de rodilla, Rehabilitación. Fuente: DeCS/MeSH.
Recibido: 28 Abril 2022. Aceptado: 8 Julio 2022. Publicado: 20 Octubre 2022.
DOI: https://doi.org/10.15517/rmucr.v16i2.52867
Abstract: Total Knee Arthroplasty is a surgery that replaces the damaged joint -patella, distal articular
surface of the femur and proximal articular surface of the tibia- with artificial parts known as prostheses. This
surgery requires a parallel physiotherapeutic approach that allows the recovery of greater functional
independence. Given the variety of physiotherapeutic interventions that can be implemented, it is important
to identify those that have the most scientific evidence. The objective of the research carried out was to
identify the most used physiotherapeutic techniques in Total Knee Arthroplasty and the quality of their
evidence, through a systematic review 2010-2020. A systematic review was carried out based on the
specifications stipulated in a clinical care guide. Forty scientific articles were reviewed in which four
physiotherapeutic interventions were identified: electrotherapeutic modalities, physical agents, therapeutic
exercise, passive mobilizations and other physiotherapeutic interventions. In addition, it was obtained that
27.5% of the articles presented quality of ++++, 42.5% quality of +++, 17.5% quality ++ and 12.5% with
quality of +. In conclusion, it is highlighted that a little less than half of the studies obtained quality of +++ or
moderate quality, which could be related to the lack of rigor in the research methodologies of the studies or
the scarcity of research in the area. Both situations highlight the recent growth of the career in relation to
research activity and the need to direct it towards evidence-based care.
Key words: Physical therapy modalities, Evidence based practice, Arthroplasty-replacement knee,
Rehabilitation. Source: DeCS/MeSH.
INTRODUCCIÓN
En Costa Rica, en los últimos años, se ha generado
un cambio demográfico caracterizado por una
disminución en la tasa de natalidad y un aumento
en la esperanza de vida, lo que genera un
envejecimiento poblacional. Esta situación
provoca la aparición de alteraciones en la salud,
entre las que destacan las afecciones
musculoesqueléticas. En este sentido, la
gonartrosis es la más común. La literatura indica
que dicha patología corresponde a una lesión
articular. Esta suele ser bilateral y, a menudo, es
asociada con lesiones degenerativas o
inflamatorias de las articulaciones supra y
subyacentes de los miembros inferiores (1).
Uno de los estudios realizados mostró que la
prevalencia estimada de artrosis sintomática de
rodilla en la población adulta española es del 10,2
%, con un pico de prevalencia de 33,7 %, en el
intervalo de edad entre los 70 y 79 años (2).
Además, se ha indicado que la gonartrosis origina
síntomas aproximadamente en un 10 % de la
población mayor de 50 años y, en una cuarta parte
de estas personas, produce una discapacidad
grave (3).
En cuanto al tratamiento de la gonartrosis existen
diversos tipos de abordajes, entre ellos se pueden
realizar: la osteotomía correctora, la artroplastia
unicondílea y la Artroplastia Total de Rodilla (ATR)
(4). Sin embargo, otros autores aluden que, la ATR
es considerada el tratamiento definitivo de la
gonartrosis avanzada, ya que su objetivo básico es
reducir la incapacidad funcional, derivada del
dolor y de la limitación de la movilidad, mejorando
la calidad de vida de los afectados (5). Mientras
que otros estudios plantean que el éxito de una
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ATR está condicionado por las características del
usuario, sus expectativas, la técnica quirúrgica
utilizada, el diseño de los componentes de la
prótesis y la rehabilitación (3).
En el caso de los Estados Unidos, se colocan 300
000 pro tesis totales de rodilla cada an o y, en todo
el mundo, 800 000 (1). En Costa Rica, se realizan
aproximadamente 250 cirugías de reemplazos de
rodilla en el sector privado. Mientras que, en el
sector público, específicamente, en la Caja
Costarricense de Seguro Social (CCSS) se realizan
alrededor de 600 casos anuales, con predominio
de mujeres, y la edad media de las personas con
ATR es entre 65 y 75 años de edad (6).
Como se mencionó anteriormente, el proceso de
rehabilitacio n es indispensable en la atencio n de
personas con ATR. Sin embargo, existe
desinformacio n sobre los tratamientos de
rehabilitacio n en artrosis de rodilla, o bien no
todos tienen el acceso a dichos tratamientos (7).
En ese sentido, se señalan, entre las
intervenciones fisioterape uticas susceptibles de
ser utilizadas para el tratamiento de la ATR tanto
previo como posterior a la cirugia, la crioterapia,
la termoterapia, la masoterapia, la electroterapia,
el tratamiento de la sensibilidad y la recuperacio n
de la movilizacio n de la ro tula (1). Otros autores
mencionan que la rehabilitacio n para ATR se
considera aceptable si se consigue la desaparicio n
del dolor, una flexio n de rodilla de 90° sin de ficit
de extensio n y una marcha independiente (7).
En Costa Rica no existen politicas pu blicas ni
institucionales que guien la rehabilitacio n de
personas con ATR, por lo que existe una
diversidad de procedimientos en la atencio n por
parte de personas profesionales en salud que
intervienen directamente en el proceso. Esto
puede deberse a la diversidad de tratamientos
fisioterape uticos, recursos materiales, personal
involucrado y falta de documentos (elaborados a
partir de pra cticas basadas en evidencia), que
indiquen cuales son las mejores intervenciones en
el tratamiento de estas personas.
Entre las soluciones que se han tomado desde el
área de salud para evitar la heterogeneidad
dentro del tratamiento de personas con una
misma condición de salud, es el desarrollo y
aplicación de guias clinicas de atencio n. Estas son
definidas como un instrumento con
recomendaciones, que orientan tanto al personal
de los servicios de salud como a los consumidores
de atencio n me dica, en la promocio n, la
prevencio n, el diagno stico, el tratamiento y la
rehabilitacio n de personas con una condicio n
especifica, considerando, a su vez, las ventajas y
las desventajas (8, 9)
Las guias clinicas de atencio n contienen las
mejores decisiones clinicas en la atencio n de
personas (10), ya que estas se fundamentan en la
práctica basada en la evidencia, que consiste en
integrar la experiencia clinica individual con la
mejor evidencia de la cual se dispone a trave s de
la investigacio n cientifica. Con esto se busca
mejorar la atención de la persona (11).
La World Confederation of Physical Therapy
(WCPT), actual World Physiotherapy (WP)
menciona que cada individuo tiene derecho al ma s
alto nivel posible de atencio n me dica,
culturalmente apropiada, con una atmo sfera de
confianza y respeto por la dignidad humana,
respaldada por un so lido razonamiento clinico y
evidencia cientifica (12). Adicional a ello, otros
autores mencionan que el uso de las guías clínicas
de atención trae beneficios para las personas
profesionales, personas usuarias y para los
sistemas sanitarios (11).
El desarrollo de la fisioterapia basada en
evidencia tiene como uno de sus pilares la
investigación científica y la revisión sistemática,
ya que es a partir de estas que se recopila
información de calidad para la atención de
personas, al reemplazar métodos de tratamiento,
considerados tradicionales, pero que la
investigación ha demostrado que no son efectivos.
Debido a que las ATR tienen mucha trascendencia
para las ciencias de la salud, ya que benefician a
gran cantidad de personas que presentan
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alteraciones en la rodilla, una revisión sistemática
sobre el proceso de rehabilitación trae consigo
aportes importantes para los diversos actores
involucrados. En virtud de lo anterior, el objetivo
de la presente revisión sistemática fue identificar
las técnicas fisioterapéuticas más utilizadas en la
atención de personas con ATR y la calidad de su
evidencia.
MÉTODOS Y MATERIALES
La investigación consistió en una revisión
sistemática, enfocada en la rehabilitación de
personas con ATR. El estudio fue de carácter
descriptivo observacional, ya que se basó en la
recolección de información y el análisis de las
variables identificadas en estudios primarios. Así
mismo, el estudio fue retrospectivo, ya que
recolectó literatura científica de años anteriores.
La revisión se construyó con base en las
especificaciones estipuladas en la KNGF Guideline
Methodology, referente internacionales con
relación al desarrollo de investigaciones, con la
finalidad de crear guías de práctica clínica (13).
Entre la que destaca el uso del método Grading of
Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE), el cual se llevó a cabo
mediante el software GRADEpro GDT (versión en
línea 2020, McMaster University, Canadá) y el
software RevMan (versión 5.4, Cochrane, Reino
Unido) (14).
Ahora bien, en cuanto a la búsqueda e
identificación de los artículos se realizaron
búsquedas electrónicas en las bases de datos:
ScienceDirect, EBSCO host, Proquest, Ovid, PEDro y
Pubmed.
Además, se utilizó una estrategia de búsqueda a
partir de operadores boleanos, utilizando las
siguientes palabras claves: artroplastia [OR]
reemplazo de rodilla [OR] pro tesis de rodilla [AND]
terape utica por el ejercicio, electroterapia, terapia
manual, crioterapia, movilizaciones pasivas,
edema, herida, marcha, dolor, fuerza, terapia física,
fisioterapia, rehabilitación, en sus respectivas
traducciones a los idiomas inglés y portugués.
Las palabras clave se derivaron de la pregunta de
investigación PICO:
● P (participantes): personas con ATR,
● I (intervención): terapéutica por el ejercicio,
electroterapia, terapia manual, agentes
físicos y movilizaciones pasivas,
● C (control): en comparación con personas
que no reciben terapia física para ATR,
● O (outcome=resultados): disminución del
volumen, mejoras en los rangos de
movimiento, disminución del dolor, según
escala y aumento de la fuerza según escala.
De igual manera, se establecieron criterios de
elegibilidad para los artículos. Como criterios de
inclusión: en primer lugar, publicaciones entre el
año 2010 y el año 2020, que contaran con las
palabras clave dentro del título, en los idiomas de
español, inglés y portugués; en segundo lugar,
estudios de texto completo; en tercer lugar,
ensayos clínicos controlados, en los cuales los
participantes fueran personas candidatas o
intervenidas por ATR; en cuarto lugar, estudios con
resultados tanto positivos como negativos para la
variable en estudio y que han sido revisados por un
comité ético local.
Por otra parte, como criterios de exclusión se
establecieron: en primer lugar, estudios
duplicados, con claros conflictos de interés entre
los autores, investigaciones; en segundo lugar,
estudios que no sean de tratamiento
fisioterapéutico; y, en tercer lugar, articulos en los
cuales la pregunta de investigacio n hiciera
referencia a una naturaleza distinta al objetivo y
las variables de estudio de la presente
investigacio n.
Cabe destacar que el proceso de búsqueda y
selección de los artículos se elaboró por medio de
cinco fases, a saber: búsqueda de artículos en las
bases de datos, lectura del título, revisión del
número DOI para identificar duplicaciones, lectura
del resumen de cada artículo y, finalmente, la
lectura completa de cada uno de los artículos
seleccionados.
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Una vez finalizada la selección de los artículos, se
procedió a introducir la información relevante de
cada artículo en el software RevMan (versión 5.4),
así como a crear tablas de evidencia. Para ello se
consideró la presencia o ausencia de las
limitaciones propuestas por el método GRADE.
Para los ensayos controlados son la aleatorización,
la ausencia de ocultamiento de la asignación, la
ausencia de enmascaramiento, el recuento
incompleto de pacientes y desenlaces, y el reporte
selectivo de los desenlaces. A partir de dicha
identificación, se procedió a clasificar los artículos
en 4 diferentes niveles de evidencia (Ver Tabla No.
1 y Tabla No. 2).
Para la validez interna de la revisión sistemática
como tal, se tomaron medidas que permitieran
atenuar la aparición de errores sistemáticos o
sesgos, entre ellos el sesgo de selección, el sesgo de
idioma, el sesgo de información, el sesgo por bases
de datos y el sesgo de publicación múltiple.
Mientras que, para la validez externa, esta se
asoció a un proceso metodológico riguroso, en el
cual se realizó una descripción detallada de los
pasos seguidos en la investigación, lo cual asegura
que, si se realiza nuevamente la búsqueda
bibliográfica, siguiendo la misma metodología se
obtendrían los mismos resultados.
Dado que, en la presente investigación, no se
interactuó directamente con usuarios de ATR, no
existieron implicaciones bioéticas involucradas. Al
tratarse de una revisión sistemática, se respetaron
los derechos de autoría y debida citación para los
respectivos artículos científicos.
PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
En cuanto al proceso de búsqueda y selección de
los artículos de interés, se llevaron a cabo cinco
fases (Ver Figura No. 1) y se obtuvieron finalmente
un total de 40 artículos.
A partir de lo anterior, se identificaron 4
intervenciones fisioterapéuticas principales:
modalidades electro terapéuticas, agentes físicos,
ejercicio terapéutico, movilizaciones pasivas y
otras intervenciones fisioterapéuticas.
En relación con las características de los 40
artículos incluidos, estos se obtuvieron de 33
revistas científicas, en su totalidad en el idioma
inglés. Además, se identificó que, dentro de los
estudios elegidos, los autores mencionaron la
presencia de limitaciones en los estudios (Ver
Gráfico No. 1).
A continuación, se presenta el detalle de cada una
de las intervenciones identificadas.
Tabla No. 1. Clasificación de los niveles de la calidad de la evidencia según método GRADE (15)
NIVELES DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA SEGÚN GRADE
+ + + + Calidad alta. Es poco probable que nuevas investigaciones cambien nuestra confianza en la estimacin del efecto.
+ + + Calidad moderada. Es probable que nuevas investigaciones cambien nuestra confianza en la estimacin del efecto y la
estimacin del efecto puede cambiar.
+ + Calidad baja. Es muy probable que la investigacin futura va a cambiar nuestra confianza en la estimacin del efecto y
la estimacin del efecto cambiar probablemente.
+ Calidad muy baja. Cualquier estimacin del efecto es muy incierto.
Fuente: Elaboración propia, 2021.
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Tabla No. 2. Calidad de la evidencia de los artículos incluidos, según GRADE
IDENTIFICADOR
GRADO
Avramidis et al. (2011)
++
Aytekin et al. (2019)
+
Bade et al. (2017)
+++
Bech et al. (2015)
++
Bily et al. (2016)
+++
Chen et al. (2020)
++++
Chou & Chen (2019)
++
Christensen et al. (2020)
+++
Demoulin et al. (2012)
+++
Do & Yim (2020)
++
Fung et al. (2012)
+++
Gianola et al. (2020)
++++
Herbold et al. (2014)
++
Husby et al. (2018)
+++
Iwakiri et al. (2020)
++++
Johnson et al. (2010)
+
Kadi et al. (2019)
++++
Kang et al. (2014)
+++
Karaduman et al. (2019)
++++
Liu et al. (2018)
++
Maniar et al. (2012)
+++
Matassi et al. (2014)
++++
Mau-Moeller et al. (2014)
+++
Mayoral et al. (2013)
+++
Munk et al. (2013)
+++
Nigam et al. (2011)
+++
Oh & Hwangbo (2018)
+++
Rakel et al. (2014)
+++
Sánchez et al. (2011)
+++
Schache et al. (2019)
++++
Shulz et al. (2018)
++++
Stevens-Lapsley et al. (2012a)
++++
Stevens-Lapsley et al. (2012b)
++++
Swank et al. (2011)
+++
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Tanaka et al. (2020)
++++
Thienpont (2014)
+
Tornatore et al. (2020)
+++
Tsukada et al. (2020)
+
Walls et al. (2010)
+
Yoshida et al. (2017)
++
Figura No. 1. Diagrama con los resultados obtenidos en
las fases de selección de artículos
Fuente: Elaboración propia, 2021. A partir de RevMan
versión 5.4
Ejercicio terapéutico
Dentro de los artículos incluidos se identificaron
17 estudios que utilizaron el ejercicio como
intervención fisioterape utica, 14 de ellos aplicaron
el tratamiento de forma postoperatoria, con la
finalidad de rehabilitar las estructuras afectas y,
solamente, 2 artículos utilizaron el ejercicio
preoperatorio, con la finalidad de preparar las
estructuras (16, 17).
Esta intervención tiene entre sus objetivos
aumentar el ángulo de flexión de la rodilla y la
fuerza muscular de las extremidades inferiores
(18, 19). A pesar de que, en los objetivos
terapéuticos del ejercicio, no es común destacar la
disminución del dolor, en la revisión sistemática se
logró identificar que, por medio del ejercicio
terapéutico, se puede tratar el dolor post ATR. En
este sentido, existieron estudios que mostraron
diferencias estadísticamente significativas para la
disminución del dolor posterior a una ATR al
aplicar el ejercicio terapéutico (16, 19-23).
Por otra parte, en cuanto al indicador rango de
movimiento, los estudios tuvieron diferencias
estadísticamente significativas, ya que mostraron
aumento en los rangos de movimiento de la rodilla
operada, luego de la intervención fisioterapéutica
(19, 24, 23). Así mismo, algunos estudios
obtuvieron diferencias estadísticamente
significativas en el indicador de aumento de la
fuerza en la pierna operada (19, 20, 23).
A partir de estos resultados y su respectivo
análisis, se logró identificar que el ejercicio es la
intervención fisioterapéutica más estudiada y
utilizada en el tratamiento de pacientes con ATR.
Además, se logró identificar que el cumplimiento
de los objetivos terapéuticos luego de la ATR incide
directamente en la mejora de la funcionalidad de
las personas al realizar sus actividades de la vida
4851 artículos identificados en las
bases de datos seleccionadas
525 artículos luego de selección por lectura
de título
354 artículos seleccionados después
de eliminar duplicados
96 artículos
seleccionados
después de lectura
de resumen
40 artículos
seleccionados por
lectura completa
258 artículos
excluidos
56 artículos
excluidos por no
cumplir
criterios de
elegibilidad
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diaria, para lo cual se utilizan combinaciones de
diversas modalidades de ejercicio en el proceso de
rehabilitación.
Modalidades electro terapéuticas
La electroterapia fue utilizada como intervención
fisioterapéutica en la atención de personas con
ATR en 9 de los 40 artículos incluidos. Se utilizó
corriente TENS, EMS y ultrasonido terapéutico, con
el objetivo de brindar estimulación muscular,
sedación y disminución de la inflamación,
estimulando la reabsorción de edema,
respectivamente.
Gráfico No. 1. Limitaciones de los estudios
Fuente: Elaboración propia, 2021.
De los 6 artículos que utilizaron corrientes
estimulantes, solamente un estudio no tomó en
cuenta la evaluación del dolor (25). Mientras que
otros estudios obtuvieron una disminución en el
dolor con diferencia estadísticamente significativa
(26,27). Por otra parte, en lo referente a las
corrientes sedantes, se obtuvieron resultados
estadísticamente significativos en la disminución
del dolor (28, 29).
Agentes físicos
El objetivo principal de la aplicación del frío se
centró en disminuir el volumen de la rodilla y las
zonas cercanas de la pierna operada, es por eso
que los autores mencionan la importancia de
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colocarla desde el primer día de la cirugía. En
cuanto a la forma de aplicación del criógeno, esta
se realizó por medio de diversas modalidades. Por
ejemplo, se utilizaron crioterapia comprensiva y la
aplicación por medio de compresas frías rellenas
de gel (30, 31, 32); otros realizaron la aplicación
por medio de la crioterapia programada (33, 34);
y, finalmente, uno aplicó crioterapia gaseosa (31).
De acuerdo con los resultados obtenidos de la
aplicación del frío, se mejoró significativamente la
sensación dolorosa y la disminución del volumen
(35, 32). Así mismo, se lograron diferencias
significativas en la mejora de los rangos de
movimiento en ciertos estudios (33, 35).
Movilizaciones pasivas
Como parte del tratamiento de personas con ATR,
6 artículos utilizaron movilizaciones pasivas, las
cuales pueden ser realizadas tanto por el
profesional de fisioterapia como por medio de
dispositivos eléctricos. Algunos autores utilizaron
el dispositivo Movilizaciones Pasivas Continuas
(CPM), el cual permite seleccionar los grados de
flexo-extensión de rodilla deseados, ajustarlos en
caso de ser necesario y programar el tiempo de
aplicación (33, 36, 37, 21). Solamente un estudio
aplicó movilizaciones pasivas realizadas por el
fisioterapeuta (39). De igual manera, dentro de
este estudio y otro adicional se contemplaron las
movilizaciones activas de los participantes por los
días de estancia hospitalaria (39, 38).
En cuanto a resultados con significancia estadística
reportada, en tres de ellos se alcanza en el
indicador de rango de movimiento (33, 36, 38).
Mientras que en relación con la disminución del
volumen solo se menciona en un estudio (36).
Cabe destacar que dos casos indican poca
efectividad en el uso de la CPM, por lo que
recomiendan intercambiarlo por terapias como las
movilizaciones activas o el ejercicio terapéutico
(36, 37).
Otras intervenciones fisioterapéuticas
Se encontraron otras 4 intervenciones
fisioterape uticas: el uso de medias compresivas, la
ejecucio n de puncio n seca, la ejecucio n de drenaje
linfa tico manual y la aplicacio n de vendaje
neuromuscular. Dos de los estudios lo utilizaron
como parte del tratamiento post-operatorio, ya que
aplicaron medias ela sticas de compresio n, con la
finalidad de disminuir el volumen de la zona y
mejorar el flujo sanguineo. Sin embargo, no se
obtuvieron cambios estadísticamente significativos
(40, 41). En cuanto a la punción seca, fue utilizada
para el tratamiento del sindrome miofascial en un
estudio en el cual se lograron mejoras
estadisticamente significativas en la disminución
del dolor posterior a la ATR (42). Como u ltima
intervencio n fisioterape utica analizada se encontró
el uso del drenaje linfa tico manual y el vendaje
neuromuscular en el tratamiento post-ATR (43).
Para este estudio se consideraron los indicadores
del dolor, el ROM y la disminucio n del volumen,
con lo que se alcanzaron cambios significativos en
el dolor y la disminución del volumen al utilizar
ambas intervenciones terapéuticas.
Calidad de la evidencia
En relación con la calidad de la evidencia en los
estudios seleccionados, segu n el me todo GRADE, se
generó el riesgo de sesgo a partir del software
GRADEpro GDT (Ver Figura No. 2). Adema s se
identificó la variabilidad que existe en cuanto a
riesgo de sesgo de los articulos estudiados (Ver
Figura No. 3), ya que se pueden encontrar articulos
con bajo riesgo en la mayoria de las caracteristicas
estudiadas (33, 39, 32, 44, 38). Asi mismo, se
encontraron articulos con riesgo alto en la mayoria
de las caracteristicas estudiadas (16, 45, 34, 27).
Considerando la información anterior y las
limitaciones en los estudios, se procedió a clasificar
la calidad de la evidencia de los artículos, de
acuerdo con las especificaciones del método
GRADE, para lo cual se obtuvo que un 27,5 %
presentaron calidad de ++++, un 42,5 % calidad de
+++, un 17,5 % calidad ++ y un 12,5 % con calidad
de +.
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Figura No. 2. Riesgo de sesgo, segu n me todo GRADE
Fuente: Elaboracio n propia a partir del software RevMan (versio n 5.4, Cochrane, Reino Unido), 2021
Figura No. 3. Distribucio n del riesgo de sesgo en los articulos seleccionados segu n autor
Fuente: Elaboracio n propia a partir del software RevMan (versio n 5.4, Cochrane, Reino Unido) (2021).
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DISCUSIÓN
En relación con las técnicas fisioterapéuticas más
utilizadas en la rehabilitación de personas con ATR
se identificó que el ejercicio terapéutico es la más
utilizada y con mejor calidad de evidencia. En
segundo lugar, se encuentra la aplicación de
modalidades electroterapéuticas. Mientras que los
estudios que incluían agentes físicos,
movilizaciones pasivas y otras terapéuticas no
cumplen con criterios de calidad altos que
respalden su aplicación.
Específicamente en lo referente al ejercicio
terapéutico la literatura menciona que este se
recomienda tanto antes como después de la
cirugía. Por ejemplo, en uno de los estudios se
consideró el uso de los ejercicios isométricos en la
etapa previa a la cirugía con el objetivo de
preparar las estructuras afectas (16). Además, es
recomendable implementar los ejercicios posterior
a la cirugía. Esto es desde el día 1, con ejercicios de
bombeo, descargas de peso a tolerancia del
paciente y movilizaciones activas de manera
progresiva.
Además, se deben incluir ejercicios aeróbicos y de
resistencia, los cuales deben ser supervisados por
un profesional en salud, con la finalidad de
adecuarlos y no sobrecargar las estructuras. Estos
ejercicios procuran el aumento en la fuerza
muscular y se recomienda el uso de manera
progresiva con aumento de la carga de
entrenamiento, por medio de ligas, pesas o
aumento de repeticiones, además del uso de
vibraciones (45).
Cabe destacar que se deben de incluir ejercicios de
estabilidad de la rodilla que tomen en cuenta el
equilibrio y la propiocepción, con la finalidad de
una mejor reintegración y funcionalidad en las
actividades de la vida diaria. Evidencia de ello son
los estudios que aplicaron los ejercicios de
estabilidad por medio de actividades de realidad
virtual (47, 22).
Se debe tener presente que, a pesar de la alta
calidad de evidencia de los artículos que aplicaron
el ejercicio terapéutico en la rehabilitación de
personas con ATR, estos presentaron diferencias
en las modalidades aplicadas. Por lo tanto, los
resultados en la rehabilitación no son atribuibles a
un solo tipo de ejercicio.
En cuanto al uso de modalidades electro
terapéuticas en la rehabilitación de personas con
ATR uno de los estudios menciona que la
importancia de las corrientes estimulantes se
relaciona con el hecho de que, posterior a una
intervencio n quiru rgica, se genera una alteracio n
en la activacio n voluntaria del mu sculo cua driceps.
Esto disminuye el impulso motor eferente,
situación que busca ser atenuada con la aplicación
de EMS, puesto que disminuye los de ficits de
activacio n voluntaria del mu sculo, previniendo, a
su vez, la atrofia muscular (52). Además, otros
autores señalan que se puede aplicar la
combinacio n de la corriente EMS con el ejercicio
terape utico, lo cual genera resultados similares o
mejores que si solo se utilizara una (26, 54).
Por otra parte, en relación con el uso de corrientes
sedantes, destaca el uso de corrientes
interferenciales (50), Estimulación Eléctrica
Neuromuscular Transcutánea (TENS) (29) y la
Neuroestimulación Interactiva no Invasiva (NIN)
(28). A pesar de que dichos estudios cuentan con
una calidad de +++, al solo recuperarse un artículo
en el cual se aplica a una de ellas, se evidencia la
limitada información disponible sobre fisioterapia
basada en evidencia en este tipo de intervención.
En relación con los agentes físicos, específicamente,
la crioterapia, se evidenció que puede utilizarse
como complemento del manejo del dolor. Empero,
los estudios no mencionan un efecto atribuible
exclusivamente a su aplicación (33, 31, 30). Cabe
indicar que este último indica que se puede utilizar
en combinación con terapias compresivas para
aumentar los efectos en el tratamiento del
aumento del volumen (30).
En cuanto al uso de movilizaciones pasivas, los
estudios indican que los dispositivos como el CPM
son prescindibles en la recuperación post ATR, ya
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que no aporta mayor beneficio para el paciente,
por lo que es preferible realizar movilizaciones
activas (36, 37).
En relación con el uso de otras intervenciones
fisioterapéuticas, se identificó el uso del drenaje
linfático manual y el vendaje neuromuscular. Sin
embargo, al ser técnicas poco estudiadas, no
cuentan con una calidad de evidencia alta que
respalde su aplicación.
En el análisis de la calidad de la evidencia se tomó
como referencia lo estipulado como limitaciones
en el método GRADE, específicamente en el rubro
de ocultamiento en la asignacio n y el
enmascaramiento de participantes y personal. Al
respecto se encontró que, dada la naturaleza de la
aplicacio n de las intervenciones fisioterape uticas
utilizadas en los articulos, es sumamente difícil
realizarlo, porque estos no suelen estar presentes
en estudios que impliquen el ejercicio, las te cnicas
de terapia manual, los agentes fisicos y las
movilizaciones pasivas.
Por otro lado, en el riesgo del recuento de
participantes, la calidad de la evidencia de los
artículos resultó afectada por la pe rdida de
participantes por diversas causas. En cuanto al
reporte selectivo de los resultados existió un
impedimento en el ana lisis exhaustivo de los
indicadores planteados, debido a la diferencia en
los datos expuestos al inicio y al final del estudio.
En relación con las limitaciones antes expuestas, se
identificó que la totalidad de los artículos
presentaban riesgo de sesgo en al menos uno de
los aspectos analizados. Situación que contrasta al
ser analizada con los resultados obtenidos en la
calidad de la evidencia según el GRADE, en los
cuales se identificó una mayoría de artículos con
calidad +++, lo cual refleja mejoras en las
metodologias de investigacio n.
Otro aspecto a destacar es el aumento en la
cantidad de profesionales en fisioterapia que
actualmente se dedican a la investigacio n. En el
caso de latinoame rica se menciona que los
principales generadores de conocimiento son las
universidades y los centros hospitalarios, que
buscan generar un tratamiento basado en
evidencia para diversas terape uticas. Esto permite
que se logren posicionar articulos cientificos de
calidad moderada y alta. Todo ello favorece la
realización de revisiones sistema ticas y
metaana lisis (56).
Sin embargo, a pesar de estos grandes avances en
el a rea de la investigacio n en fisioterapia, au n
siguen existiendo grandes desafios en la
construccio n de nuevo conocimiento. En este
sentido, los autores mencionan la dificultad en la
creacio n de revisiones sistema ticas que pretendan
estandarizar las dosis de tratamiento, ya que la
diversidad en equipos, te cnicas y herramientas
para tratar una misma patologia dificultan una
estandarizacio n (57). Por otra parte, también se
indica que, dado que es una disciplina reciente,
existe una baja formacio n en maestrias y
doctorados, por lo que, para el caso de
Latinoame rica, existe una importante necesidad de
generar politicas de desarrollo cientifico en la
fundamentacio n disciplinar (56).
CONCLUSIÓN
El tratamiento más utilizado es el ejercicio
terapéutico, ya que con este se logra, de forma
temprana, mejorar la capacidad funcional de las
personas al realizar las AVD. Por lo tanto, su
implementación debe ir orientada a las actividades
que realiza la persona, así como sus gustos, sus
capacidades y sus propios objetivos de
tratamiento. Además, el ejercicio terapéutico se
puede combinar con el uso de otras intervenciones
como las modalidades electro terapéuticas
estimulantes y sedantes, y la crioterapia. No
obstante, al aplicar estas intervenciones no existe
claridad acerca de los parámetros que deben
utilizarse, dada la diversidad entre los estudios.
También, se encontraron otras intervenciones
fisioterapéuticas novedosas (drenaje linfático
manual y vendaje neuromuscular). Empero,
solamente se recuperó un artículo que utilizara
estas técnicas, por lo que su uso tiene un bajo
respaldo científico.
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Con respecto a la calidad de la evidencia de los
artículos, se concluye que la mayoría de los
estudios presentaron bajo riesgo de sesgo en la
aleatorización y en el reporte selectivo de los
desenlaces. La mitad de los artículos presentó alto
riesgo de sesgo en el ocultamiento de la asignación
y el recuento incompleto de pacientes y
desenlaces. En cuanto al sesgo de
enmascaramiento de participantes y personal, el
riesgo fue poco claro en la mayoría de los estudios,
ya que no todas las partes de la investigación
podían ser cegadas. Es importante señalar que
todos los artículos seleccionados para la revisión
sistemática presentaron riesgo de sesgo en al
menos uno de los aspectos expuestos
anteriormente. Además, en relación con la
puntuación obtenida para la metodología GRADE
un 42,5 % de los estudios obtuvieron calidad de
+++ o calidad moderada. Lo anterior puede estar
relacionado con la falta de rigurosidad en las
metodologías de investigación de los estudios o de
la escasez en investigaciones desde la terapia
física. Ambas situaciones dejan en evidencia el
reciente crecimiento que tiene la fisioterapia en
relación con el área de investigación y la atención
basada en evidencia. Por ello, la necesidad de
fomentar una cultura investigativa orientada a la
prestación de servicios con alto respaldo científico.
CONFLICTO DE INTERÉS
Las personas autoras no reportan conflictos de
interés.
FUENTE DE FINANCIAMIENTO
La actividad investigativa se llevó a cabo como
parte de un trabajo final de graduación para
obtener el título de Licenciatura en Terapia Física
de la Universidad de Costa Rica, por lo que no se
contó con fuentes de financiamiento externas a los
recursos institucionales y personales del equipo
investigador.
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CORRESPONDENCIA
Alfaro Redondo, Cesar
Correo: cesar.alfaro@ucr.ac.cr
DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIÓN DE AUTORES Y COLABORADORES
Autor
Contribución
Vargas Martínez,
Brenda Pamela
● Participó activamente en la discusión de los resultados
● Revisó y evaluó la literatura pertinente
● Realizó los ensayos y métodos para la obtención de los datos
● Participó en el desarrollo de la idea de investigación, sus objetivos y conceptualización
● Participó en el desarrollo de la metodología de investigación
● Participó en la elaboración y diseño de las tablas, gráficos, dibujos y fotos del trabajo final
Restrepo Chacón,
Ana Karolina
● Participó activamente en la discusión de los resultados
● Revisó y evaluó la literatura pertinente
● Realizó los ensayos y métodos para la obtención de los datos
● Participó en el desarrollo de la idea de investigación, sus objetivos y conceptualización.
● Participó en el desarrollo de la metodología de investigación
● Participó en la elaboración y diseño de las tablas, gráficos, dibujos y fotos del trabajo final
Alfaro Redondo,
César
● Participó activamente en la discusión de los resultados
● Revisó y aprobó la versión final del trabajo
● Participó en el desarrollo de la idea de investigación, sus objetivos y conceptualización
● Participó en la redacción y revisión del manuscrito
