REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Volumen 16, Número 2, Artículo 5 Octubre 2022-Abril 2023
ISSN: 1659-2441 Publicación semestral www.revistamedica.ucr.ac.cr
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CASO CLÍNICO
REPORTE DE CASO: BACTERIEMIA POR
EDWARDSIELLA
TARDA
EN UNA PACIENTE CON NEUROFIBROMATOSIS
Y SARCOMA FUSOCELULAR DE ALTO GRADO
CASE REPORT: EDWARDSIELLA TARDA BACTEREMIA IN A
PATIENT WITH NEUROFIBROMATOSIS AND HIGH-GRADE
SPINDLE CELL SARCOMA
Restrepo Marín, Juan David1; Fernández Chica, Dinno Alberto2; Ospino Guzmán, Jéssica Liliana3; Sánchez
Garcés, Juan Pablo4 y Valiente Meléndez, Ricardo Jesús5
1 Departamento de Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Barranquilla, Barranquilla, Atlántico, Colombia.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-2592-1178. Correo: juancho9224@gmail.com
2 Clínica General del Norte, Barranquilla, Colombia. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-7921-0307. Correo:
drdinno_fer@hotmail.com
3 Departamento de Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Barranquilla, Barranquilla, Atlántico, Colombia.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-1021-8287. Correo: jessicaospinog@gmail.com
4 Departamento de Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Barranquilla, Barranquilla, Atlántico, Colombia.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-7296-8449. Correo: juanpa-sanchezg@unilibre.edu.co
5 Departamento de Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Barranquilla, Barranquilla, Atlántico, Colombia.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4008-7131. Correo: ricardoj-valientem@unilibre.edu.co
Resumen: La Edwardsiella tarda se ha asociado principalmente a infecciones gastrointestinales, cuando se
entra en contacto o se consumen animales acuáticos mal cocidos, incluidos reptiles. Por lo que se ha
considerado a E. tarda como un germen que comparte los patrones clínicos de la salmonelosis. Cuando se
presenta en huéspedes con algún espectro de susceptibilidad debido a inmunosupresión hasta el 20% del
compromiso se ha reportado extraintestinal incluyendo su presentación más severa en forma de bacteriemia.
Presentamos un caso de infección por Edwardsiella tarda en una paciente con antecedente de
neurofibromatosis y sarcoma fusocelular de alto grado, bajo tratamiento inmunosupresor, la cual debuto con
sangrado genital y rápido deterioro del estado general. Se destaca el papel que presenta la rápida
identificación bacteriana por parte del laboratorio clínico usando métodos moleculares y cultivos
convencionales para disminuir la incertidumbre diagnóstica, lo que representó un papel crucial en el
tratamiento antibiótico final de la paciente y la resolución del proceso infeccioso.
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Palabras clave: Bacteriemia, Edwardsiella tarda, Choque Hipovolémico, Inmunosupresión. Fuente:DeCS.
DOI: https://doi.org/10.15517/rmucr.v16i2.52869
Recibido: 27 Abril 2022. Aceptado: 22 Agosto 2022. Publicado: 20 Octubre 2022.
Abstract: Edwardsiella tarda has been associated mainly with gastrointestinal infections, when contact is
made with or consumption of undercooked aquatic animals, including reptiles. Thus, E. tarda has been
considered a germ that shares the clinical patterns of salmonellosis. When it occurs in hosts with some
spectrum of susceptibility due to immunosuppression, up to 20% of the involvement has been reported
extraintestinal including its most severe presentation in the form of bacteremia. We present a case of
Edwardsiella tarda infection in a patient with a history of neurofibromatosis and high-grade spindle cell
sarcoma, under immunosuppressive treatment, who presented with genital bleeding and rapid deterioration
of general condition. The role of rapid bacterial identification by the clinical laboratory using molecular
methods and conventional cultures to reduce diagnostic uncertainty is highlighted, which played a crucial
role in the final antibiotic treatment of the patient and the resolution of the infectious process.
Key words: Bacteremia, Edwardsiella tarda, Hypovolemic Shock, Immunosuppression. Source:DeCS.
INTRODUCCIÓN
El género de bacterias denominado Edwardsiella
fue nombrado por primera vez por Ewing et al.
(1,2). Con este género se asocian 3 subtipos de
bacterias diferentes: Tarda, Ictaluri y Hoshinae (3).
Las Edwardsiella son bacterias gram negativas
anaerobias y presentan características típicas de la
familia Enterobacterales (4, 5). La familia
Enterobacterales está asociada con ambientes de
agua dulce y agua marina. (6) E. tarda, en
particular, tiene un espectro de huéspedes más
amplio que las otras especies dentro de la misma
familia, ya que incluye diferentes peces, anfibios,
reptiles, aves y mamíferos. Se sabe que esta es la
única especie que infecta a seres humanos (7). La
mayoría de los casos de infecciones por E. tarda se
originan en Japón, China y el Golfo de México en los
Estados Unidos, según el departamento de salud de
la Florida (8).
Esta se contagia a los humanos al entrar en
contacto o comer animales acuáticos mal cocidos,
incluidos reptiles. (9,10) Teniendo en cuenta la
información clínica y los reportes de casos
alrededor del mundo, se ha considerado a E. tarda
como un germen que comparte los patrones
clínicos de la salmonelosis, con bacteriemia con o
sin foco claro identificado, la gastroenteritis, un
patrón tipo fiebre tifoidea, o un estado de portador
asintomático. (11,12)
Por lo que se ha sugerido que la E. tarda es un
agente emergente para la infección
gastrointestinal, la cual cuando se presenta en
huéspedes con algún espectro de susceptibilidad
debido a inmunosupresión, lo hace como
gastroenteritis en el 80 % de los casos y el 20 %
restante se puede presentar en enfermedades
extraintestinales como mionecrosis, infecciones de
tejidos blandos, meningitis, peritonitis con sepsis,
bacteriemia e infecciones de heridas (13).
DESCRIPCIÓN DE CASO
Se presenta una paciente de 17 años, con
antecedentes de neurofibromatosis y sarcoma
fusocelular de alto grado. Los últimos 30 días en
tratamiento con ciclofosfamida oral. El motivo de
la consulta fue sangrado genital abundante.
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Cuadro clínico: la paciente consulta al servicio de
emergencias de la clínica general del norte, de la
ciudad de Barranquilla, Colombia, ya que presenta
sangrado genital abundante asociado a taquicardia,
náuseas y somnolencia. Este cuadro clínico se
presenta en el transcurso de 6 horas.
A la hora de realizar el examen físico se obtienen
las siguientes manifestaciones: caquéxica, palidez
generalizada, somnolencia, evaluación de Glasgow
13/15 (O3V4M5), presión arterial 90/53 mmHg,
frecuencia cardiaca 150 lpm, frecuencia
respiratoria 24 rpm, saturación oxigeno 96 % FiO2
al 21 %, tórax simétrico, abdomen distendido,
blando, con sensación de masa a la palpación de
cuadrante inferior derecho, sin signos de irritación
peritoneal, genitales con sangrado escaso,
extremidades móviles, simétricas, emaciadas con
presencia de edema grado 2 con fóvea positiva.
Con relación a los exámenes de laboratorio, se
reportan los siguientes paraclínicos incluidos en la
Tabla No. 1.
Tabla No. 1. Registro de paraclínicos de importancia clínica.
Paraclínico
08/11/2021
13/11/2021**
Leucocitos
11,130 cel/mL
7,900 cel/mL
Neutrófilos
10,580 cel/mL
7,150 cel/mL
Linfocitos
330 cel/mL
140 cel/mL
Hemoglobina
5,8 gr/dL
10,3 gr/dL
Hematocrito
16,8%
29,6%
Plaquetas
95,000 cel/mL
79,000 cel/mL
Creatinina
1,07 mg/dL
0,9 mg/dL
Nitrógeno ureico
32,6 mg/dL
21 mg/dL
Ácido láctico
1,65 mg/dL
-
PT/PTT
-
11,3/36 seg
INR
-
1,07
Nota. TP: tiempo de protrombina; TPT: Tiempo parcial de tromboplastina, INR: Índice internacional normalizado
*Datos obtenidos posterior a transfusión
**Datos obtenidos 48 horas después del inicio de cobertura antibiótica
Curso clínico: la paciente se encontraba con
taquicardia, taquipnea y confusión. Aunado a los
primeros reportes paraclínicos de anemia severa,
se consideró que estaba cursando choque
hipovolémico ATLS grado III (14), secundario a
sangrado activo vaginal. Por ello, se indicó
trasfusión de hemoderivados tipo glóbulos rojos
leucorreducidos, lo cual logró un ascenso de
niveles de hemoglobina hasta 12,9 gr/dl, con un
descenso pronunciado en los niveles de plaquetas
reportadas en 71,000 cel/ml. Debido a
descompensación presentada de forma severa, se
realizaron hemocultivos y urocultivo.
Considerando el curso oral de ciclofosfamida
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iniciado en el último mes, se solicitó descartar
cistitis hemorrágica como complicación severa a
manejo oncológico actual y/o un proceso
infeccioso en paciente inmunosuprimido por
patología de base y medicación. Por todo esto, se
realizó una ecografía pélvica transvaginal, la cual
evidenció una imagen de eco-estructura
heterogénea, que comprometía toda la cavidad
abdominal. Esto condicionaba un incremento del
volumen, principalmente, en flanco y fosa ilíaca
derecha, lo cual se correlaciona con los hallazgos
evidenciados en la resonancia magnética
abdominal como se muestra en la Figura No. 1.
Durante el segundo día de estancia se recibe un
reporte de urocultivo negativo y un reporte de
aislamiento positivo de germen gram negativo,
identificado como Edwardsiella tarda. En ambos
reportes de hemocultivos se presenta un
crecimiento en menos de 12 horas por técnica
MALDI-TOF (matrix-assisted laser
desorption/ionization time-of-flight mass
spectrometer) como se muestra en las Figuras No. 2
y 3.
Figura No. 1. Radiografía de tórax y resonancia magnética abdominal
A. Radiografía de tórax decúbito supino corazón de tamaño normal, no hay consolidaciones pulmonares, espacios
pleurales libres B. Sarcoma que afecta hueso iliaco y acetábulo con expansión intraabdominal.
Figura No. 2. Identificación por técnica MALDI-TOF Microflex LT/SH System BD 604673.01133
Perfil de proteínas obtenidas en cultivo bacterias por MALDI-TOF MS concordante con Edwardsiella tarda.
A.
B.
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Figura No. 3. Siembra de cultivo para Edwardsiella tarda
Crecimiento de colonias de Edwardsiella tarda en agar de soja tríptica
El crecimiento bacteriano estuvo acompañado del
perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana.
Se pudo constatar una sensibilidad adecuada a
todos los antimicrobianos testeados, (Tabla No. 2).
Ante el estado clínico de la paciente y su
antecedente oncológico, se decidió iniciar
tratamiento antimicrobiano con meropenem a
dosis de 2 gr intravenosos cada 8 horas. Durante el
seguimiento la paciente presenta estabilidad
clínica y, al 5 día de tratamiento antimicrobiano, se
reporta ausencia de respuesta leucocitaria e inicio
de recuperación en recuento plaquetario, con
estabilidad de niveles de hemoglobina. Se
realizaron hemocultivos de control a las 72 horas
del reporte inicial. Se obtuvo un resultado final
microbiológico negativo, por lo que se decidió
completar terapia antibiótica por 10 días. Durante
la estancia, se realizaron exámenes adicionales por
parte de hematología. Se consideró que la
patología oncológica se encontraba en fase
metastásica, por lo que se realizaron nuevos
abordajes con esquema de quimioterapia en
protocolo metronómica, al igual que abordaje
paliativo por medicina del dolor. La paciente se dio
de alta con las recomendaciones dadas por
hematología, oncología y medicina del dolor.
Tabla No. 2. Identificación microbiológica de
hemocultivos 1 y 2.
Agente: Edwardsiella tarda crecimiento en 10
horas
Antibiótico
MIC
Ampicilina/Sulbactam
S <=4/2
Cefepima
S <=1
Ciprofloxacino
S <=0,125
Gentamicina
S <=2
Piperacilina/Tazobactam
S <=4/4
Trimetoprim/Sulfametoxazol
S <=0,5/9,5
Nota. MIC: concentración inhibitoria mínima
DISCUSIÓN
Es claro que al tratarse de una paciente que debuta
con un evento hemorrágico, con repercusiones
hemodinámicas primero se debe procurar la
estabilización básica, salvaguardando los
protocolos de reanimación. Esto se cumplió a
cabalidad en la paciente y se dio prioridad a la
reposición de volumen con medios isotónicos y,
posteriormente, con hemoderivados. Sin embargo,
al tratarse de una paciente con características
especiales, por su grupo etario y sus condiciones
comórbidas con índice de Charlson de 8 puntos, se
consideró que fue adecuado iniciar las pesquisas
en busca de una causa, tanto medicamentosa, como
de origen infecciosa, puesto que son de las que más
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se relacionan con estados de descompensación en
estas poblaciones.
Considerando el hallazgo microbiológico obtenido
por el laboratorio, bajo los parámetros
institucionales, se condiciona el uso de la técnica
MALDI-TOF Microflex LT/SH System BD, con el fin
de aumentar la precisión diagnóstica y disminuir el
sesgo dependiente del observador en gérmenes
con alto riesgo de confusión. Teniendo en cuenta
que las muestras se tomaron de diferentes sitios y
en diferentes momentos, debido a la inestabilidad
clínica presentada por la paciente, y bajo la
realización de procedimientos estériles, es poco
probable que las muestras estuvieran
contaminadas. Por ello, se consideró correcto el
inicio de tratamiento antibiótico. Teniendo
presente que E. tarda es generalmente sensible a
tetraciclinas, β-lactámicos (excepto penicilina),
aminoglucósidos, quinolonas (15), y expresa
patrón de resistencia natural de las
enterobacteriáceas a la penicilina. Además,
presenta resistencia natural a la clindamicina, la
colistina, la eritromicina, la rifampicina y el ácido
fusídico (16,17). aunado al reporte microbiológico
de sensibilidad descrito, es claro que se obvió,
durante toda la estancia hospitalaria una de las
medidas promulgadas por los comités de
seguimiento y optimización antimicrobiana tanto
institucionales, nacionales e internacionales en
relación al desescalamiento antibiótico. Lo anterior
puede ocasionar presión selectiva, predispone a un
alto riesgo de reingreso hospitalario por
superinfecciones y microorganismos
multirresistentes y el aumento en la mortalidad de
hasta el 40% para las manifestaciones
extraintestinales de dicho germen como se ha
documentado en diferentes literaturas (18,19,20).
CONCLUSIÓN
Se destaca la rápida identificación y el abordaje
clínico de una paciente con múltiples factores de
riesgo, dentro de los cuales se incluyen: estado de
inmunosupresión por patología oncológica, uso de
medicamentos quimioterapéuticos y estancia
hospitalaria en los últimos 90 días. Esta paciente se
presentó con cuadro hemorrágico agudo, asociado
a repercusiones sistémicas. Se realizó un abordaje
priorizado, basado en sistemas y en la condición
clínica, lo cual permitió al médico reflexivo buscar
explicación a todos los hallazgos del paciente. No
se dejó de prestar atención al problema global
localizado. Se identificó un germen considerado
como emergente en pacientes con algún grado de
inmunosupresión que, de haber pasado
desapercibido, hubiese condicionado
completamente la evolución de la paciente. Se insta
a todo el personal a realizar la búsqueda intensiva
de causas asociadas a descompensación en grupos
poblacionales específicos como el expuesto en la
paciente, sin olvidar los principios microbiológicos
presentados en las guías de manejo clínico.
FINANCIAMIENTO
Los recursos utilizados para la elaboración de la
presente investigación provienen de los autores.
CONFLICTO DE INTERÉS
Las personas autoras declaran que no existió
ningún conflicto de intereses en la ejecución de la
presente investigación.
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CORRESPONDENCIA
Restrepo Marín, Juan David.
Correo electrónico: juancho9224@gmail.com
DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIÓN DE AUTORES Y COLABORADORES
Autor
Labor
Restrepo Marin, Juan David
• Formó parte del proceso de coordinación del trabajo
• Redacción del manuscrito
• Revisión de la literatura
Fernández Chica, Dinno Alberto
• Redacción del manuscrito
• Revisión y aprobación de la versión final del trabajo
Ospino Guzmán, Jéssica Liliana
• Redacción del manuscrito
• Revisión de la literatura
Sánchez Garcés, Juan Pablo
• Participó activamente en la discusión de los resultados
• Revisión de la literatura
Valiente Meléndez, Ricardo Jesús
• Participó activamente en la discusión de los resultados
• Revisión de la literatura