REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Volumen 16, Número 2, Artículo 7 Octubre 2022-Abril 2023
ISSN: 1659-2441 Publicación semestral www.revistamedica.ucr.ac.cr
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CASO CLÍNICO
NEUMOTÓRAX, NEUMOMEDIASTINO,
NEUMOPERITONEO Y ENFISEMA SUBCUTÁNEO POR
PERFORACIÓN COLÓNICA DURANTE COLONOSCOPIA
EN UN HOSPITAL RURAL DE COSTA RICA
PNEUMOTHORAX, PNEUMOMEDIASTINAL,
PNEUMOPERITONEUM, AND SUBCUTANEOUS EMPHYSEMA
CAUSED BY COLONIC PERFORATION DURING COLONOSCOPY
IN A RURAL HOSPITAL IN COSTA RICA
Navarro Coto, José Francisco1; Molina Guerrero, Miguel Antonio2 y Ledezma Cabezas, Andrea 3
1 Servicio de Cirugía General, Hospital de Golfito, Caja Costarricense de Seguro Social, Golfito, Puntarenas, Costa Rica.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6242-332X. Correo: frannava@gmail.com
2 Área de Salud Heredia-Cubujuquí, Caja Costarricense de Seguro Social, Heredia, Heredia, Costa Rica. ORCID ID:
https://orcid.org/0000-0001-7447-5381. Correo: doctormiguelmolina@gmail.com
3 Servicio de Enfermería, Hospital de Golfito, Caja Costarricense de Seguro Social, Golfito, Puntarenas, Costa Rica. ORCID
ID: https://orcid.org/0000-0002-3121-8876. Correo: andre25-lc@hotmail.com
Resumen: El presente estudio tiene como finalidad reportar un caso que inició a partir de una lesión
iatrogénica en un procedimiento endoscópico. Las patologías subsecuentes a la perforación colónica
constituyeron un alto riesgo de muerte en el contexto de un paciente de 89 años. La colonoscopia ha sido el
método de estudio de elección para el diagnóstico de alguna patología maligna o benigna en el colon. La
perforación durante el procedimiento es infrecuente, pero sus repercusiones son muy serias. El diagnóstico
del neumotórax hipertensivo es clínico y no debería requerir algún examen de laboratorio o imagen para su
diagnóstico. Además, un rápido abordaje permite cambiar la evolución del paciente. Durante la realización de
una colonoscopia electiva, el paciente inicia con una dificultad respiratoria, lo que causó un paro
cardiorrespiratorio con actividad eléctrica sin pulso. Un pronto diagnóstico de neumotórax hipertensivo
permitió que se volviera a ritmo sinusal y se continuara con el manejo de lo que a todas luces se trataba de
una perforación colónica. El manejo de patología compleja en un hospital rural es un reto en la evolución de
pacientes. Por lo tanto, las complicaciones de los procedimientos endoscópicos, generadas y resueltas con
éxito, demuestran que el trabajo interdisciplinario, así como el ejercicio diario de la clínica sobre los estudios
tecnológicos, hacen que, aún más, este caso sobresalga dentro del ambiente científico.
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Palabras clave: Colonoscopía, Neumotórax, Neumomediastino, Neumoperitoneo. Fuente:DeCS/MeSH.
DOI:
Recibido: 18 Julio 2022. Aceptado: 18 Septiembre 2022. Publicado: 20 Octubre 2022.
Abstract: The purpose of this study is to report a case that started from an iatrogenic injury in an endoscopic
procedure. Pathologies after colonic perforation constituted a high risk of death, in the context of an 89-year-
old patient. Colonoscopy has been the study method of choice for the diagnosis of some malignant or benign
pathology in the colon. Perforation during the procedure is rare, but its repercussions are very serious. The
diagnosis of hypertensive pneumothorax is clinical and should not require any laboratory examination or
imaging for diagnosis. In addition, a rapid approach allows changing the evolution of the patient. During the
performance of an elective colonoscopy, the patient begins with a respiratory difficulty, which caused a
cardiorespiratory arrest with electrical activity without pulse. A quick diagnosis of hypertensive
pneumothorax allowed a return to sinus rhythm and continued management of what was clearly a colonic
perforation. The management of complex pathology in a rural hospital is a challenge in the evolution of
patients. Therefore, the complications of endoscopic procedures, generated and solved successfully, show
that interdisciplinary work, as well as the daily exercise of the clinic on technological studies, they make this
case stand out in the scientific environment.
Key words: Colonoscopy, Pneumothorax, Mediastinal, Pneumomediastinum, Pneumoperitoneum.
Source:DeCS/MeSH.
INTRODUCCIÓN
La colonoscopia, tanto diagnóstica como
terapéutica, es el estudio que se realiza con mayor
frecuencia para identificar o tratar el cáncer o
alguna patología benigna colorrectal (1). Durante
la colonoscopia terapéutica es donde se presentan
con mayor frecuencia las lesiones iatrogénicas. Sin
embargo, conforme se ha adquirido más
experiencia, las complicaciones, incluida la
perforación, han disminuido, siendo esta la más
seria del procedimiento (2-7).
Asimismo, en la literatura se han documentado
perforaciones del tracto gastrointestinal alto,
posteriores a endoscopias como las gastroscopias,
así como en colangiografía retrógrada endoscópica
(CPRE), con la consecuente aparición de
neumotórax, neumomediastino, etc. (8-15). La
posibilidad de perforación de colon durante una
colonoscopia es baja, se estima entre 0,03 %
(porcentaje) en las diagnósticas y un 2,14 %
cuando conllevan un procedimiento terapéutico
(16-22). Adicionalmente, diversos factores de
riesgo que pueden causar una perforación son los
siguientes: enfermedad inflamatoria intestinal,
hipoalbuminemia, resección intestinal previa,
polipectomía, adulto mayor, utilización de argón
plasma, resección de la mucosa, entre otros. (2, 10-
15).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de una perforación colónica
iatrogénica en un adulto de 89 años que desarrolló
neumotórax hipertensivo, el cual se diagnosticó
clínicamente y se resolvió según las guías de ATLS
(Advance Trauma Life Support) (23). Cabe
destacar que el paciente evolucionó de manera
satisfactoria y, a pesar de su edad y patología
presentada, tuvo una convalecencia satisfactoria
con egreso al hogar.
Paciente masculino de 89 años, independiente para
las actividades de la vida diaria, con antecedentes
de úlcera gástrica, ectasia vascular gástrica y
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anemia ferropénica crónica. Consultó inicialmente
al servicio de urgencias por disnea de pequeños
esfuerzos y dolor precordial. Los análisis de
laboratorio revelaron una hemoglobina en 5.2 g/dl
y una creatinina en 1.4 mg/dl, por lo que se
transfundieron dos unidades de glóbulos rojos
empacados, llegando su control a 8 g/dl. Ante el
descenso súbito de hemoglobina, se decidió
realizar una gastroscopia, la cual documentó una
úlcera gástrica Sakita H1, angiectasias vasculares
pequeñas en el cuerpo gástrico y en la segunda
porción del duodeno, además se observó una
gastritis crónica agudizada en el antro.
Posteriormente, se programó una colonoscopia
electiva que se inició bajo sedación con propofol.
Durante el procedimiento, el paciente claudicó
ventilatoriamente y entró en actividad eléctrica sin
pulso. Por esta razón, se localizó al cirujano del
centro médico, quien, al realizar la evaluación
inicial, observó un enfisema subcutáneo franco, un
tórax asimétrico con elevación del hemitórax
derecho, así como timpanismo y ausencia de
murmullo vesicular ipsilateral.
Clínicamente, se sospecha neumotórax
hipertensivo, por lo cual se realizó una
descompresión con aguja 18 G insertada en el
quinto espacio intercostal, por la línea axilar
media, con salida de aire a través de la misma, e
inmediato retorno de la circulación espontánea.
Seguidamente, se procedió a realizar intubación
orotraqueal, se completó la valoración pleural con
sonografía, lo que evidenció la presencia de
neumotórax bilateral y, además, se colocaron
sondas de tórax en ambos espacios pleurales.
Después de asegurar la vía aérea, el paciente
presentó taquicardia supraventricular, la cual se
resolvió con un masaje carotídeo y propranolol
intravenoso. Gracias a esto, recobró el ritmo
sinusal. Asimismo, se palpa un enfisema
subcutáneo desde el tórax hasta el cuello. La
radiografía del tórax muestra el enfisema
subcutáneo y el mediastino ensanchado con
presencia de aire alrededor de la silueta cardiaca,
igualmente ambos pulmones se observaban
expandidos y había presencia de aire
subdiafragmático (ver Figura No. 1).
Figura No. 1. Neumomediastino, neumoperitoneo
y enfisema subcutáneo posterior a la colocación de
ambos sellos de tórax.
No se pudo realizar una tomografía computarizada,
ya que el centro de salud no cuenta con este
recurso. No obstante, una coordinación adecuada,
el trabajo interdisciplinario, así como los
protocolos locales del abordaje del paciente crítico,
permitieron un diagnóstico pronto y una
resolución eficaz en esta parte del caso.
Retrospectivamente, durante la colonoscopia, se
documentó una lesión en el ciego descrita como
una angiectasia con datos de sangrado. Por lo
anterior, se procedió a cauterizar de manera
endoscópica. No se describen otras dificultades
técnicas ni anatómicas.
Se decidió no extubar al paciente y llevarlo sala de
operaciones para realizar laparotomía
exploratoria. Durante la exploración quirúrgica, se
documentó en el ciego una laceración de la serosa
colónica y una escara negra con una perforación
central de más de 2 cm de diámetro, así como un
desgarro de la serosa de 4 cm (ver Figura No. 2).
La cavidad peritoneal no está con datos de
contaminación ni sepsis; tampoco hay datos de un
posible sangrado activo o residual. La zona
comprometida abarcaba al menos un 50 % de la
circunferencia del asa intestinal, por lo que se
realizó hemicolectomía derecha.
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Figura No 2. Perforación colónica en el ciego.
paciente mostraba signos vitales normales, sin
requerimiento de inotrópicos ni vasopresores,
tampoco presentaba datos de shock, por lo que se
elaboró una ileo-transverso anastomosis manual.
Al ser las tres horas de posoperatorio, se extubó y
se colocó una mascarilla con reservorio con
oxígeno al 100 % por 24 horas como parte del
protocolo de anastomosis. El primer día de
posoperatorio inició con taquicardia
supraventricular a repetición; por lo tanto, se le
administró una infusión continua de amiodarona, y
así mostró una adecuada respuesta terapéutica.
Para el tercer día se retiró el sello de tórax
izquierdo, además el paciente ya canalizaba gases y
defecaba, por este motivo se inició la dieta. El
quinto día presentó un cuadro de distensión
abdominal y vómitos, por lo cual se le colocó una
sonda nasogástrica con salida de material
intestinal bilioso secundario a íleo paralítico. En el
sexto día de posoperatorio, se retiró el sello de
tórax derecho, y ya con peristalsis presente y sin
distensión abdominal, se cerró la sonda
nasogástrica. También, se reinició la dieta al octavo
día con adecuada tolerancia. Durante el
internamiento, el paciente desarrolló una lesión
renal aguda no oligúrica, alcanzando creatinina
sérica de 2.38 mg/dl, la cual se resolvió de forma
espontánea. En ningún momento se requirió
soporte inotrópico. Cabe destacar que, antes del
egreso, se realizó una radiografía de control, donde
ya no se evidenciaba neumotórax,
neumopericardio ni neumoperitoneo; sin embargo,
aún mostraba un escaso enfisema subcutáneo (ver
Figura No. 3).
Figura No. 3. Radiografía del tórax previo al
egreso del paciente.
El paciente logró una convalecencia satisfactoria
con la normalización de la función renal. Por este
motivo, se egresa del centro de salud al décimo día
para el seguimiento ambulatorio por consulta
externa.
En la revisión de este caso clínico, se cumplieron
con los estándares internacionales de bioética.
Asimismo, los autores se comprometieron a seguir
las normas éticas de la Revista Médica. El presente
artículo cuenta con la autorización de publicación
por parte de comité de bioética de la Caja
Costarricense de Seguro Social (CCSS): CENDEISSS-
AB-0063-2021.
DISCUSIÓN
El Hospital de Golfito Manuel Mora Valverde es
catalogado, dentro de la organización de los
servicios de salud de la CCSS, como periférico tipo
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1. Lo cual significa que es el nivel más bajo en
complejidad dentro de su categoría. El centro de
referencia regional nivel III es el Hospital Escalante
Pradilla, ubicado a 200 km de distancia. Y el
Hospital San Juan de Dios, nosocomio nacional
nivel III de alta especialidad, a 350km. (24).
La lesión en colon ocurre por las siguientes
posibilidades: barotrauma, al insuflar con aire;
mecánica, por trauma con el endoscopio o como
consecuencia de un procedimiento terapéutico, y
en el caso de nuestro paciente, la cauterización de
una angiectasia (16-18). Es poco frecuente que la
perforación ocurra hacia el espacio
retroperitoneal; sin embargo, la perforación
simultánea en el espacio extra e intraperitoneal ha
sido reportada, aunque son poco frecuentes (5,
16). El sitio más frecuente de perforación es el
rectosigmoides, seguido del ciego (2, 16). Además,
es posible que la mayoría de los casos de
neumotórax sean asintomáticos. Por ejemplo, Saad
et al. (17) reportan un caso de neumoperitoneo,
retroneumoperitoneo, neumotórax y enfisema
subcutáneo diagnosticado dos semanas después de
la colonoscopia. La continua insuflación de aire o
dióxido de carbono durante una endoscopia con un
colon perforado, será la causa de la aparición del
neumotórax, el neumomediastino y el enfisema
subcutáneo (25). Existen remanentes de
conexiones embrionarias, así como fenestraciones
diafragmáticas que unen la cavidad peritoneal con
la pleural y el mediastino (13, 18, 25).
Adicionalmente, se plantea la posibilidad de que el
aire de la fuga colónica, viaje a través de tejido
blando hasta el mediastino y cavidad pleural
(18,25).
Según se anota en el reporte de la colonoscopia, en
el sitio de la perforación, el paciente presentaba
una zona de sangrado por una angiectasia, por eso
se procedió a realizar una cauterización. La
cauterización de la mucosa, aunado al aumento de
la presión intraluminal por el gas utilizado,
producen un desgarro de la serosa del intestino,
para luego provocar la perforación del mismo. No
se documentaron lesiones malignas, asimismo,
macroscópicamente tampoco hubo otros hallazgos
más que la perforación. El diagnóstico del
neumotórax hipertensivo es clínico y su resolución
debe ser pronta (24-26). Una vez se llegue a la
conclusión de la presencia de dicha patología, se
debe colocar una aguja en el quinto espacio
intercostal, por la línea medio axilar, según la
última edición de ATLS (23). Posteriormente, se
procede a la colocación de una sonda de tórax,
como abordaje definitivo. (28) La comprobación
por imágenes del neumoperitoneo, neumotórax
bilateral y neumomediastino se dio mediante la
radiografía simple de tórax portátil. Clínicamente,
el enfisema subcutáneo fue más que evidente, de
igual manera, se puede apreciar en la imagen
aportada. Como se distingue en la imagen, hay
presencia de aire evidente inferior al diafragma
derecho, por encima al hígado, además, se observa
aire alrededor de la silueta cardíaca, compatible
con neumomediastino(29,30).
No se visualiza de manera significativa el
neumotórax que se describió en la caracterización
del caso, pues su diagnóstico fue clínico, y en la
imagen ya tiene colocados los sellos de tórax. Por
otra parte, se observa una importante cantidad de
aire en los tejidos blandos, es decir, el enfisema
subcutáneo.
Con respecto a la decisión de resección y
anastomosis, el estado hemodinámico
transoperatorio del paciente, así como la no
utilización de inotrópicos, fueron elementos que
llevaron a valorar la realización del procedimiento.
Si bien es cierto, no deja de ser controversial, la
evolución del paciente fue satisfactoria y se egresa
sin problema.
CONCLUSIONES
El manejo de patología compleja en un hospital
siempre será un riesgo. La imposibilidad de utilizar
un equipo tecnológico avanzado para realizar el
diagnóstico, convierte al ejercicio de la medicina en
un reto clínico. La experiencia del equipo médico,
así como del resto del personal, juegan un papel
preponderante para la buena evolución del
paciente. Sin embargo, al mismo tiempo, la
presencia de especialistas en las zonas alejadas es
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un éxito del sistema de salud costarricense.
Reconocer clínicamente un hemotórax
hipertensivo, cambia el pronóstico y la evolución
independientemente del grupo etario. La evolución
satisfactoria de un paciente de 89 años, el cual
presentó la patología descrita, llegando inclusive, a
tener un paro cardiorrespiratorio, así como las
decisiones tomadas por los médicos, demuestran
que este fue un caso excepcional y llamativo para
la comunidad médica y quirúrgica.
AGRADECIMIENTO
Al equipo médico del Hospital de Golfito, por su
pronta respuesta, criterio y abnegación en el
manejo del paciente descrito.
CONCLICTOS DE INTERÉS
Las personas autoras declaran que no existió
ningún conflicto de interés para la elaboración del
artículo.
FUENTE DE FINANCIAMIENTO
Los recursos utilizados provienen de los autores.
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Neumol 2013; 25(1):53-56.
CORRESPONDENCIA
Molina Guerrero, Miguel Antonio.
Correo electrónico: doctormiguelmolina@gmail.com
Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 16, número 2, artículo 7
2022-23
Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. Licensed under a Creative Commons Unported License.
82
Contáctenos al email: rev.med.ucr@gmail.com. Tel: (506) 25-11 4492.
DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIÓN DE AUTORES Y COLABORADORES
Autor
Labor
Ledezma Cabezas, Andrea
• Participó activamente en la discusión de los resultados.
• Revisó y evaluó la literatura pertinente.
• Participó en la redacción y la revisión de manuscrito.
Molina Guerrero, Miguel Antonio
• Participó activamente en la discusión de los resultados.
• Revisó y evaluó la literatura pertinente.
• Participó en la redacción y la revisión de manuscrito.
Navarro Coto, José Francisco
• Dirigió la investigación y actuó de coordinador.
• Desarrolló la idea de la investigación.
• Revisó y aprobó de la versión final de trabajo.
• Encargado del contacto con el paciente.
• Participó activamente en la discusión de los resultados.
