La alimentación y nutrición influyen directamente en el estado de salud de las personas en todas las etapas de la vida, ya sea de forma positiva o negativa. El estado nutricional se ve influenciado por aspectos biológicos, ambientales y socioculturales. Este último puede llegar a ejercer una fuerte presión sobre los hábitos alimentarios en formación; por esto, el medio escolar juega un rol fundamental en la promoción de estilos de vida saludables (Macías, Gordillo, y Camacho, 2012).
La etapa escolar es un momento crítico: es un periodo en que se da la formación de hábitos, el crecimiento y desarrollo, lo cual tiene un impacto en la futura condición de salud de la persona. En este sentido, se hace indispensable monitorear las condiciones de salud y nutrición, tanto individual como poblacional (Macías, Gordillo y Camacho, 2012). Considerando que el desarrollo óptimo de los individuos en sus etapas de crecimiento promueve mejores condiciones para el resto de las etapas adultas (Brown, 2011), contar con la prevalencia de estados antropométricos de los escolares, que son indicadores de la salud de los niños, permite establecer un precedente en la zona, no a nivel nacional, si no propiamente en las escuelas y comunidades, ofreciendo información que puede orientar políticas, planes y programas relacionados con la salud de los escolares utilizando un criterio geográfico.
Uno de los problemas de salud que se ha visto incrementado a nivel mundial es el exceso de peso infantil, llámese sobrepeso u obesidad; este lleva a comorbilidades tales como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, entre otras. Si bien ya la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) del 2008-2009 del Ministerio de Salud de Costa Rica indicaba que un 21,4% de niños y niñas entre los 5-12 años tenían exceso de peso (sobrepeso y obesidad), el reporte del 2013 del Ministerio de Educación de Costa Rica señalaba que, dentro de los cinco principales problemas de salud en la población escolar, el sobrepeso y la obesidad eran dos de ellos (MEP, 2013); por lo tanto, es un problema que no ha desaparecido en este lapso de tiempo.
Cabe señalar que la limitante de la información obtenida de los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición de Costa Rica es que describe y monitorea a una muestra de la población costarricense, la cual fue de 235 segmentos censales y de 2820 viviendas (Ministerio de Salud [MS], 2009). La información que se puede extraer de esta encuesta nacional como bien se indica es meramente nacional, no se detalla ni permite detallar la población en unidades geográficas más pequeñas; por ejemplo, para un cantón o un distrito, tampoco permite identificar la distribución espacial de las poblaciones en riesgo de desnutrición o con exceso de peso, ya sea sobrepeso u obesidad, que podrían ameritar una intervención precisa y oportuna, no solo con atención de los casos ya presentes en los sectores, sino con la prevención de nuevos casos, sin embargo los censos escolares que se realizan anualmente sí permiten cubrir estas limitantes e incluso permiten un sistema de vigilancia nutricional (Pérez y Barrios, 2013) Por ende, este artículo tiene el propósito de evidenciar diferencias en la distribución del estado antropométrico de los escolares en unidades espaciales menores y, de este modo, respaldar el análisis de datos geográficos locales.
1.1. Programa Nacional de Salud y Nutrición Escolar (PNSNE)
El Programa Nacional de Salud y Nutrición Escolar (PNSNE) es una iniciativa que se ha ejecutado en el país de distintas formas desde 1985. El programa concibe los centros educativos como promotores de salud, a fin de que los mismos representen una de las principales estrategias para fortalecer las acciones de promoción de la salud en el ámbito escolar. Este programa está conformado por tres instituciones que son: la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), el Ministerio de Salud (MS) y el Ministerio de Educación Pública (MEP) (Arce y Claramunt, 2009) y se ejecuta de manera particular en los diferentes centros educativos y áreas de salud del país.
El PNSNE tiene como objetivo: “Fortalecer la Promoción y Educación para la Salud, el acceso a los Servicios de Salud y el logro de Ambientes Saludables desde el escenario escolar, mediante estrategias de participación de todos los miembros de la comunidad educativa” (Arjona y Hernández, 2002). Para su cumplimiento, consta de tres componentes (promoción de la salud, ambientes saludables y servicios de salud), cada uno con objetivos, actividades y planes propios. El componente de servicios de salud cuenta con una herramienta de recolección de datos y detección de problemas de salud en los niños llamada “Informe de detección de problemas en salud por los docentes”, conocido como “Hoja de detección”; esta engloba datos anuales de la población escolar referentes al perfil socio demográfico, condiciones de salud y estado antropométrico de niños de primero, tercero y sexto grado de cada escuela pública y es ejecutado principalmente a través del denominado trabajo escolar de la CCSS.
La hoja de detección incluye datos como nombre, cédula de identificación, fecha de nacimiento, sexo, nacionalidad, grado, escuela, ocupación y escolaridad del encargado, residencia, uso del comedor, condición oral, agudeza visual y auditiva, riesgo psicosocial (que incluye aspectos de violencia intrafamiliar, problemas de aprendizaje, adicciones, trastornos del comportamiento), vacunación, hemoglobina, desparasitante, peso, talla e índice de masa corporal. De ellos, este artículo se centra en la antropometría y el perfil sociodemográfico.
2. Materiales y métodos
2.1. Tipo de estudio
El enfoque de esta investigación fue cuantitativo, por medio de prevalencias y tendencias, de las cuales se realizó un análisis comparativo. El diseño de la investigación fue retrospectivo y longitudinal, ya que los datos fueron registrados en el periodo que abarca entre los años 2005 y 2009. No se realizó seguimiento de casos individuales, sino del comportamiento de la población.
2.2. Población
La población fueron niños y niñas escolares de escuelas públicas en primer, tercer y sexto grado, que es la población objetivo del PNSNE; en total son 1870 escolares pertenecientes al distrito San Juan del Cantón La Unión, en el periodo 2005-2009. Este distrito cuenta con dos escuelas públicas, desde ahora escuela 1 y escuela 2. Cabe destacar que no se empleó una muestra, pues se analizó el universo de datos.
2.3. Definición de variables
Las variables corresponden a las empleadas por el PNSNE en el “Informe de detección de problemas en salud por los docentes” en el periodo 2005-2009 para el distrito San Juan, las cuales fueron: nombre, número de identificación, fecha de nacimiento, sexo, nacionalidad, ocupación y escolaridad del encargado (padre, madre u otro adulto responsable del escolar), código de residencia, escuela, grado, repitencia, uso del comedor, peso y talla. Los procedimientos e indicadores de estas variables corresponden a lo estipulado en el Manual de atención integral de los (as) niños (as) en el escenario escolar: componente de servicios del año 2004 (Arjona, Conejo y Montoya, 2004).
2.4. Recolección de datos
La recolección de datos se dividió en dos fases. La primera correspondió a la recolección de datos del PNSNE del periodo 2005-2009 y fue realizada por el personal de diferentes Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS) del Área de Salud Montes de Oca, Curridabat, La Unión, por medio de las visitas a las escuelas del sector. El personal de los EBAIS en coordinación con cada escuela, envió una boleta solicitando permiso a los encargados de los escolares para recolectar la información requerida por el PNSNE, de forma que se le entregó la boleta a los escolares y ellos la devolvieron al centro educativo con la respectiva respuesta del hogar.
Estos datos fueron recolectados por los EBAIS en distintas épocas del año, según escuelas, grados, personal de laboratorio, odontología y equipo de salud del trabajo escolar disponibles, por lo que no se puede asociar con momentos determinados como el ingreso o finalización de clases y/o vacaciones. Considerando esto, se partió de una fecha de medición estándar, 30 de junio del año correspondiente a la medición, en caso de que en la hoja de detección no indicara la fecha.
La información recolectada por los EBAIS se encuentra registrada en las hojas del “Informe de detección de problemas en salud por los docentes” para cada año, respectivamente. Esta corresponde a la información de los conglomerados de la respectiva Área de Salud, por lo que cada Área custodia la información de la población escolar.
La segunda fase correspondió a la autorización y facilitación de la información recolectada por los EBAIS, por medio de una carta de autorización brindada en el 2012 por el Jefe del Área de Salud al proyecto de investigación 450-B2-375: “Análisis de la distribución espacial y monitoreo de la nutrición y salud de escolares costarricenses” de la Escuela de Nutrición de la Universidad de Costa Rica con autorización del Área de Salud de Montes de Oca, Curridabat y La Unión, al cual pertenece el presente estudio.
2.4.1. Procedimiento de tabulación y análisis de datos
La información de las hojas de detección de la población de estudio fue digitalizada en una base de datos en Microsoft Excel. Los datos tabulados correspondieron a los que contenían la información completa y acorde a las variables definidas por el “Informe de detección de problemas en salud por los docentes”.
Posteriormente, se procedió a realizar la verificación de la identidad del escolar, por medio de la identificación personal o nombre del escolar para confirmar la fecha de nacimiento; esta información se rastreó mediante el servicio en línea de “consultas civiles” del Tribunal Supremo de Elecciones. El objetivo de este procedimiento fue obtener la edad de la población escolar de la forma más precisa, pues los indicadores antropométricos responden a la edad en el momento de medición.
El estado antropométrico de los escolares fue evaluado por medio del programa AnthroPlus de la Organización Mundial de la Salud [OMS] (2009a). Dicho programa usa como referencia la clasificación de la OMS del año 2007 (OMS, 2009b). Los indicadores antropométricos empleados fueron T/E y el IMC/E. El cálculo de las prevalencias y tendencias se realizó en Microsoft Excel por medio del uso de tablas dinámicas y gráficos.
3. Resultados
3.1. Cantidad de información disponible
La población total de escolares registrados fueron 1870; no obstante, ninguna variable contaba con la información completa para el 100% de los niños y las niñas, como se puede apreciar en el Cuadro 1. Se observó que el faltante de información en las variables sociodemográficas al trascurrir los años aumentaba. En el caso de las variables antropométricas, en el 2008 sólo se reportaron datos de la escuela 2.
3.2. Perfil socio demográfico
En el cuadro 2 se puede observar que la población escolar se distribuyó de manera similar entre niños y niñas. Además, la distribución entre los escolares y las escolares de primero, tercero y sexto grado fue alrededor de un 33% (n=1870) para cada grado escolar.
De la población escolar por año, se vio que en el 2008 solo había datos registrados de la escuela 2. Adicionalmente, para los años 2008 y 2009 las poblaciones fueron las menores reportadas en el periodo del total registrado, 15,2% y 19,5% (n=1870) respectivamente, y con mayores faltantes de información (cuadro 1).
Las fechas de nacimiento fueron registradas para un 98,0% de la población escolar; se obtuvo las edades promedio por grado escolar, las cuales fueron para primer grado de 6,7± 0,7 años, para tercer grado 8,8± 0,7 años y para sexto grado fue de 11,8± 0,8 años. La repitencia reportada fue de 6,8% (n=1221).
El 94,1% (n=1661) de escolares eran costarricenses y un 4,1% eran nicaragüenses; por lo tanto, la mayoría de extranjeros correspondían a dicha nacionalidad. El 64,3% (n=901) de escolares residían en el distrito de San Juan y un 34,4% residían en San Diego (distrito aledaño).
De la ocupación y escolaridad del encargado, se vio que el comportamiento era diferente para cada escuela. Mientras que en la escuela 1, un 73,3% (n=333) de los encargados tenía ocupación de amas de casa, de personal semiprofesional y profesional, en la Escuela 2 un 49,2% (n=836) era ama de casa y personal no técnico ni calificado. Con respecto a la escolaridad, en la escuela 1, un 75,2% (n=203) contaba principalmente con primaria completa, secundaria completa y universitaria, mientras que en la escuela 2 un 51,2% (n=846) tenía escolaridad secundaria, ya fuera completa o incompleta.
Con respecto a la frecuencia del uso del comedor, se vio diferencia entre las escuelas. Un 60,4% (n=333) de escolares de la escuela 1 asistía 5 días a la semana, mientras que en la escuela 2 un 97,6% (n=980) asistía de 2 a 3 días.
3.3. Estado antropométrico
La población escolar que tenía la información completa para el análisis del estado antropométrico (sexo, fecha de nacimiento, peso y talla) fue un total de 1704 escolares, es decir, un 91,1% de la población. De esta, el 31,2% presentaban exceso de peso, mientras que el 2% presentó bajo peso (incluido el bajo peso severo); esto se puede observar en el.
A lo largo de los años, el máximo porcentaje de exceso de peso se registró en el 2006, con un 34,8%, y el menor en el 2005, con un 27,5%. Por su parte, el bajo peso tuvo un máximo de 4,4% en el 2005 y mínimo de 1,7% para el 2006 y 2007 (Figura 1).
No se observó asociación del estado antropométrico con el sexo; no obstante, se detectó diferencias porcentuales entre escuelas, ya que tanto para el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) como para el bajo peso (incluyendo el severo), la escuela 1 presentó mayores prevalencias en comparación con la escuela 2 (cuadro 3).
Por grado escolar, se encontró que el exceso de peso se comporta de manera constante en los sextos grados a lo largo de los años (Figura 2), mientras que en primer y tercer grado por año los prevalencias fueron muy diferentes. Esto se debe a que para primer grado la prevalencia mayor fue de 30,5% en el 2007 y la mínima de 16,8% para el 2009 y en tercer grado la prevalencia mayor fue de 40,7% para el 2009 y la menor de 26,7% para el 2005, es decir, diferencias de hasta alrededor de un 14%.
4. Discusión
Según las variables sociodemográficas del estudio, la población se perfila diferente entre ambas escuelas en cuanto al grado de escolaridad, la ocupación de los jefes de familia y la frecuencia del uso del comedor. Estas diferencias podrían favorecerse por la separación geográfica entre ambas comunidades, debido a la autopista Florencio del Castillo, además, del desarrollo de distritos aledaños, principalmente el de San Diego, que presenta un índice de desarrollo social menor al de San Juan (MIDEPLAN, 2007; MIDEPLAN 2013). Dicha distinción en el índice de desarrollo podría estar influyendo a ambas escuelas, a la escuela 1 por contar con un mayor porcentaje de escolares provenientes de San Diego y otros distritos aledaños, y a ambas escuelas por la cercanía de la ubicación de las escuelas, en cuanto al contexto en el que se desarrollan los niños y las niñas escolares.
Se detectó que el porcentaje de escolares con exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en San Juan es superior al porcentaje reportado a nivel nacional, de 21,4% por el Ministerio de Salud de Costa Rica (2009) y de 15% por la CCSS (2008). Cabe aclarar que las prevalencias obtenidas para este estudio no se vieron afectadas por la repitencia escolar, que es menor al 7% y que se ve reflejado en el promedio de edades obtenidas por grado escolar.
Esta situación fue similar al comparar los datos encontrados con datos de un estudio previo del 2004 en el cantón de La Unión con escolares de primero, tercero y sexto grado, ya que la prevalencia de exceso de peso fue de 19,7% (n=1707) y la prevalencia observada en este análisis fue mayor (Madrigal, Monge, Méndez, González y Carballo, 2005). Por lo tanto, esta comparación entre lo nacional y lo local (cantón, distritos, escuelas) podría sugerir que un estudio a nivel local brinda resultados distintos a los estudios a nivel macro e información más precisa.
El bajo peso (incluido bajo peso severo) fue menor a 5% por año. Con esto, mostró una prevalencia menor a la reportada para el país, la cual es 6,1% según el Ministerio de Salud de Costa Rica (2009) y de 9% de acuerdo con la CCSS (2008); también, es menor que la reportada en el 2004 para La Unión por Madrigal et al. (2005), que fue de 5,4%.
Este comportamiento encontrado podría estar respondiendo a factores del entorno. Entre ellos se encuentran algunos tales como: el cambio de hábitos alimentarios por el horario y grado escolar, la transculturización por el porcentaje de extranjeros, las barreras geográficas como la autopista Florencio del Castillo, condiciones sociodemográficas de la zona asociadas a la escolaridad y ocupación del encargado, y la frecuencia del uso del comedor estudiantil.
Los resultados del indicador de talla para la edad obtenidos para la población escolar de San Juan en este período no son totalmente comparables con los datos disponibles a nivel nacional, pues los datos reportados por el MS de Costa Rica para la ENN 2008-2009 corresponden a niños menores de 5 años y el presente estudio se realizó en población escolar. Sin embargo, si se hace la comparación a pesar de la diferencia en la edad de las poblaciones, se observa que San Juan reporta una menor prevalencia en baja talla que los datos nacionales, pues en San Juan fue de un 5,1% (n=1704) y la ENN 2008-2009 reportó 29,4% (n=2820 viviendas). De este porcentaje, se destaca que un 5,8% correspondía específicamente a retardo en talla y un 23,8% a riesgo de baja talla, con los criterios de ≤-2 desviaciones estándar (DE) y -1,99 a -1 DE, respectivamente. La UNICEF (2014) indica que el retardo en talla para preescolares en Costa Rica es de un 6%; sin embargo, en el informe del 2014 no se especifica el tamaño de la muestra ni el año ni el método con que se recolectó esta información, por lo que buscando un dato semejante se encontró que el retardo de crecimiento reportado (<-2 DE) en la ENN de Costa Rica del 1996 fue de 6,1% para menores de 7 años (n=1008) (FAO, 1999).
Las diferencias encontradas con los datos disponibles a nivel nacional podrían deberse principalmente al grupo analizado, preescolares vs. escolares, pero no se puede discriminar que el tamaño de la muestra, el periodo de evaluación, rango de edades y los métodos de evaluación contribuyan a esta diferencia; por tanto, esta diferencia es parte de las limitantes de basarse solo en datos nacionales y no sectorizados (Baffour, King y Valente, 2013).. Además se reitera que esta comparación se realizó debido a que son las únicas referencias nacionales, por lo tanto existe a nivel nacional un déficit en este indicador para escolares.
Este estudio evidenció que en un mismo distrito el estado antropométrico de los escolares puede presentar diferencias que podrían estar relacionadas con las barreras geográficas dentro del mismo distrito y condiciones sociodemográficas, tales como escolaridad y ocupación del adulto responsable. Esto podría dar como resultado diferencias en el acceso a los alimentos, así como diferencias en los conocimientos, actitudes y practicas relacionadas con la alimentación y salud del escolar. No obstante, es importante notar que se observa en los escolares de este distrito una tendencia creciente al sobrepeso.
Contar con datos específicos locales no impide hacer análisis generales de la población, contrario a lo que sucede si solo se cuenta con los datos generales de la población que imposibilitan realizar análisis en menor escala geográfica; por ende, se recomienda continuar con los tamizajes escolares por parte del PNSNE y analizar los datos antropométricos y socioeconómicos generados a lo largo de los años y por unidades geográficas locales. Esto permite identificar momentos críticos en el crecimiento de los niños y las niñas, detectar más fácilmente poblaciones en riesgo y, por consiguiente, facilitar la toma de decisiones y diseño de estrategias que aseguren el abordaje de la salud de los escolares de manera oportuna.
6. Referencias
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Arjona, N. y Hernández, G. (2002). Programa Intersectorial de Escuelas Promotoras de la Salud en Costa Rica, 2002. En Memoria Tercera Reunión de la Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de la Salud (pp. 191-201). Costa Rica: Caja Costarricense del Seguro Social y Ministerio de Educación Pública. Recuperado de: http://www.seguridadsocialparatodos.org/sites/default/files/Costa_Rica_escuelas_promotoras_de_salud.pdf
Arjona, N., Conejo, Á., y Montoya, M. (2004). Manual de atención integral de los (as) niños (as) en el escenario escolar: componente de servicios (2da ed.) San José: Editorama.
Baffour, B., King, T., y Valente, P. (2013). The Modern Census: Evolution, Examples and Evaluation. International Statistical Review, 81(3), 407-425. doi:10.1111/insr.12036
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Madrigal, M., Monge, A., Méndez, H., González, V. y Carballo, A. (2005). Evaluación y comparación del componente graso, por dos métodos, en niños y niñas escolares costarricenses con estado nutricional normal y con exceso de peso, de primero, tercero y sexto grado, en las escuelas públicas del cantón de La Unión de Cartago, durante el año 2004 (Tesis de licenciatura inédita). Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
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7. Agradecimientos
Este artículo forma parte del proyecto 450-B2-375: “Análisis de la distribución espacial y monitoreo de la nutrición y salud de escolares costarricenses” a cargo de PhD. Xinia Fernández, de la Universidad de Costa Rica, proyecto avalado por el Comité Ético Científico en acta VI-3314-2012. Se agradece a la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica, también, a la coordinación del Área de Salud Montes de Oca, Curridabat, La Unión, por la autorización para el uso de las hojas de trabajo escolar.
Análisis comparativo del estado antropométrico y el perfil sociodemográfico de la población escolar del distrito San Juan del cantón La Unión, a lo largo del periodo 2005-2009 by Azálea Barrantes-Montoya, Ashley Calderón-Rodríguez , Verónica Rodríguez-Morales y Xinia Fernández-Rojas is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional License.
Notas
1 Universidad de Costa Rica, Escuela de Nutrición. COSTA RICA. aza08x87@gmail.com
2 Universidad de Costa Rica, Escuela de Nutrición. COSTA RICA. cashley911@gmail.com
3 Universidad de Costa Rica, Escuela de Nutrición. COSTA RICA. veromrm@gmail.com
4 Universidad de Costa Rica, Escuela de Nutrición. COSTA RICA. xinia.fernandezrojas@ucr.ac.cr