1. Introducción

En la mayoría de los países de los continentes americanos y oceánicos, las personas indígenas tienen una esperanza de vida inferior al resto de la población (Anderson et al., 2016; Campos et al., 2017; Cooke et al., 2007; Dankovchik et al., 2015). Sobre ese particular, los estudios realizados en Australia, Nueva Zelanda, Canadá, Estados Unidos o Panamá mostraron diferencias de 5 a 10 años (Anderson et al., 2016).

En Costa Rica, según el censo 2011, las personas autoidentificadas como indígenas representaban el 2,4 % de la ciudadanía. Poco se conoce respecto a las diferencias en salud existentes para ellas en el país. Estudios previos relativos a las inequidades sociales en salud, se han centrado en el uso de variables sociales o económicas distintas a la etnia (Fantin et al., 2019, 2021; Fantin y Barboza Solís, 2020; Rosero Bixby, 2018; Rosero-Bixby y Dow, 2016), y no han considerado los territorios indígenas. El principal estudio conocido se enfocó en la mortalidad de la niñez indígena (Solano Salazar, 2002) y encontró una sobremortalidad en las poblaciones indígenas, en concordancia con la literatura internacional (Anderson et al., 2016; Santos et al., 2020). Sin embargo, dicha sobremortalidad fue superior en las poblaciones residentes fuera de los territorios indígenas, en comparación con las que permanecían dentro de estos.

En 2011, 48 500 personas vivían en uno de los 24 territorios indígenas, representando el 1,1 % de la población. En dichos territorios, el 74 % de la población se autoidentificaba como indígena. En términos socioeconómicos, el 75 % tenía necesidades básicas insatisfechas (NBI), contra el 27 % del resto del país. Además, el 98 % vivía en zona rural, frente al 26 % del resto del país, lo cual podría dificultar el acceso a los servicios de salud.

El objetivo de este estudio es analizar las diferencias de mortalidad y de causas de muerte entre los habitantes de las zonas indígenas y los del resto de Costa Rica, entre el 2010 y el 2018.

2. Referente teórico

2.1 Grupos étnicos minoritarios e inequidades sociales de salud

La etnia es uno de los estratificadores sociales vinculados a formas sistemáticas de discriminación (Solar y Irwin, 2010). Se considera como una construcción biosocial compleja, descrita como «una forma de identidad colectiva que se basa en nociones de ascendencia compartida, similitudes culturales, orígenes geográficos y características biológicas compartidas» (Salway et al., 2014). Refleja procesos de estratificación social y distribución histórica desigual de estatus, poder, riqueza y riesgos. Por tanto, varios determinantes pueden explicar las inequidades sociales de salud asociadas a las personas indígenas.

La primera hipótesis para justificar las diferencias de mortalidad en referencia a los grupos étnicos minoritarios y el resto de la población se relaciona con el bajo nivel socioeconómico, en especial, de las personas nativas de un lugar. En efecto, el reporte de una mayor mortalidad en aquellos grupos con posiciones socioeconómicas más bajas (SEP) (Marmot et al., 2008) es un hallazgo constante en la investigación en salud pública y en epidemiología (Commission on Social Determinants of Health, 2008) y se conoce como el gradiente social en salud (Adler et al., 1994; Barboza-Solís et al., 2019). Con todo, mientras el nivel socioeconómico explica algunas de las desigualdades en salud experimentadas por muchos grupos étnicos minoritarios, no es el único (Salway et al., 2014).

Según recientes hipótesis, las inequidades también se relacionarían a un proceso de incorporación biológica del contexto social (Krieger, 2005). Fue Krieger (1999)⁠, a finales de los años 1990, quien propuso la noción de embodiment; esta describe la incorporación física literal del mundo social y biológico en el que vive, crece y se desarrolla el cuerpo de un individuo. Es un proceso activo en el sentido de que la relación entre los cuerpos y el mundo circundante es recíproca, cíclica y sinérgica. De acuerdo con Hertzman y Boyce (2010), existen distintos mecanismos por los cuales los individuos incorporan biológicamente el entorno social en el que se desarrollan. Estas vías trazan las diversas formas en que las fuerzas sociales, biológicas y ambientales interactúan con el cuerpo del ser humano en su contexto.

Desde esa perspectiva, la exclusión y la discriminación se impregnan en la biología de las personas, creando situaciones de estrés crónico y provocando una desregulación fisiológica global (Beckie, 2012), esto las hace más vulnerables a tener una salud pobre, en contraste con los grupos socialmente más privilegiados (Seeman, 1997). Lo anterior se ha demostrado en poblaciones que han sufrido estrés crónico durante periodos sensibles del desarrollo como la infancia y la adolescencia (Barboza Solís et al., 2015).

3. Metodología

La muestra y el modelo utilizados para este análisis ya fueron validados en estudios previos liderados por los autores del presente artículo. Para obtener información más detallada se puede consultar Barboza Solís et al. (2021) y Fantin et al. (2021, 2022).

3.1 Hipótesis

Los territorios indígenas en Costa Rica se caracterizan por su alta proporción de personas que se autoidentifican como indígenas, por ser zonas desfavorecidas económicamente y por ser zonas rurales.

En muchos países se han observado esperanzas de vida dramáticamente inferiores en las personas indígenas. Además, se sabe que el difícil acceso a los servicios de salud y a necesidades básicas influye sobre la salud y, por ende, en la esperanza de vida.

De tal modo, la hipótesis del estudio es que, debido a las características de los territorios indígenas, sus habitantes podrían tener una esperanza de vida inferior al resto de la población costarricense.

3.2 Enfoque

El alcance del estudio es analítico. El enfoque es cuantitativo, con un diseño longitudinal retrospectivo. El periodo de estudio comprende entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2018.

3.3 Recolección de los datos

Se unieron cuatro bases de datos utilizando el documento de identidad (cédula). El padrón electoral permitió definir la población de estudio, el Registro Nacional de Nacimientos, la fecha de nacimiento, el Registro de Defunciones, la fecha de fallecimiento y el registro del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), la causa de muerte.

3.4 Selección de la muestra

La población de estudio se conformó a partir del padrón electoral de las elecciones presidenciales de 2010. Por un lado, se incluyeron todos los ciudadanos costarricenses mayores de edad con un documento de identidad (cédula) válido al 1 de enero de 2010. Se contemplaron quienes estaban en el padrón electoral de 2006 y que aparecían en los padrones de 2016 a 2018 o que fallecieron entre 2010 y 2018.

Por otro lado, se excluyeron las personas fallecidas antes del 1 de enero de 2010, las nacidas en 1991 y 1992, porque su información estaba incompleta en las listas electorales, y quienes no aparecían ni en el Registro de Defunciones, ni en los padrones de 2016 y 2018.

La muestra final incluyó a 2 747 616 personas para 23 985 602 personas-año de seguimiento.

3.5 Definición de las zonas indígenas

Se definió si una persona vivía en una zona indígena o no a partir de su distrito electoral. En 2010, Costa Rica estaba divido en 2018 distritos electorales con 1399 personas ciudadanas en promedio. El Tribunal Supremo de Elecciones define la lista de los distritos electorales correspondiente a las zonas indígenas. Se utilizó dicha información para definir la zona indígena en el presente estudio; de ahí, 15 de los 81 cantones existentes en ese momento contaban con una zona indígena; las principales se encontraban en los cantones de Talamanca (31 %), Buenos Aires (29 %), Corredores (8 %), Turrialba (8 %) y Limón (7 %).

3.6 Definición de los distritos incluyendo una zona indígena

Se clasificaron como personas viviendo en un distrito incluyendo una zona indígena las personas que viven en uno de los distritos que incluye una zona indígena, y que viven fuera de la zona indígena.

3.7 Definición de las causas de muerte

Se analizaron las principales causas de muerte definidas por el INEC como grandes grupos de causas de muerte: ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A000-B999); tumores (neoplasias) (C000-D489); enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E000-E909); trastornos mentales y del comportamiento (F000-F999); enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos (del ojo y sus anexos, del oído y de la apófisis mastoides) (G000-H959); enfermedades del sistema circulatorio (I000-I999); enfermedades del sistema respiratorio (J000-J999); enfermedades del sistema digestivo (K000-K939); enfermedades del sistema genitourinario (N000-N999); enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (M000-M999); signos, síntomas y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte (R000-R999); causas externas de morbilidad y mortalidad (V010-Y989). Las otras causas de muerte fueron agrupadas en la categoría Otra.

3.8 Definición de las causas de muerte

3.8.1 Ponderación

El emparejamiento de los datos del TSE con los del INEC no fue posible en el 4,9 % de los casos, en los cuales se desconoció la causa de muerte. En el análisis de las causas de mortalidad, se ponderaron las observaciones para evitar un posible sesgo debido a estos valores faltantes (Barboza Solís et al., 2021). Las ponderaciones fueron entre 1,03 y 1,10.

3.8.2 Análisis estadístico

La función de sobrevivencia se modelizó a partir de un modelo paramétrico de sobrevivencia, basado en una distribución de Gompertz. El evento estudiado fue el fallecimiento. El ouctome de salud fue el tiempo transcurrido hasta el evento. Se determinó la fecha de ingreso como la edad de la persona al 1 de enero de 2010 y, la fecha del último seguimiento como la edad de muerte o la del sujeto al 31 de diciembre de 2018 si la persona no había fallecido durante el periodo de estudio. De modo que, el ajuste está dado por la edad gracias a la delimitación de las edades de inicio y de salida. A partir de este modelo general, se desarrollaron varios análisis.

En el primero, el modelo se ajustó por el sexo y la zona de residencia (zona indígena o resto del país), toda la población fue incluida. En el segundo, se evaluó la población por subgrupo (edad al inicio del seguimiento y sexo). En el tercero, se replicaron los dos primeros análisis, comparando las zonas indígenas y las poblaciones que viven en los mismos distritos, pero fuera de la zona indígena.

En el cuarto, se estudiaron específicamente las causas de muerte a través de un modelo elaborado para cada una. Se recurrió al mismo modelo del primer análisis y se asumió como indicador de salud el fallecimiento por causa concreta. Si el deceso se atribuía a otra causa que la estudiada, se consideró como una observación censurada a partir de la fecha de fallecimiento. Este examen se aplicó a la población general y según tres subgrupos de edad al inicio del seguimiento (20-49, 50-69, 70 o más). En el análisis por edad, solo se abarcaron las causas de muerte con un número superior a 20 personas fallecidas en las zonas indígenas.

El quinto comprendió un análisis de robustez, con enfoque en las poblaciones de las zonas indígenas. El modelo fue ajustado por sexo y por provincia de residencia. Consiguientemente, se comprobó que los resultados no dependen de la provincia de residencia.

3.9 Aprobación ética

La Universidad de Costa Rica aprobó el estudio mediante la resolución VI-428-2020. Una vez unidas las diferentes bases de datos, la información final fue anonimizada y analizada según la zona de residencia.

4. Resultados

La tabla 1 presenta la comparación de las características de los grupos incluidos en el estudio, en dependencia de si su distrito electoral se encontraba en una zona indígena o en el resto del país. Así pues, la población de las zonas indígenas resultó más joven que la restante (38,7 años contra 41,9 años al inicio del seguimiento).

La edad promedio de quienes fallecieron durante el periodo estudiado también fue inferior en las zonas indígenas (66,6 años contra 71,8 años), de hecho, el 23 % de las personas que fallecieron en las zonas indígenas tenía menos de 50 años, frente al 13 % del general poblacional del país.

Además, el porcentaje de mujeres fue más bajo en las zonas indígenas (46,7 % contra 50,2 %) y, particularmente, entre las personas que tenían 60 años o más al inicio del seguimiento (43,7 % contra 52,7 %).

La tabla 2 compara la mortalidad según si el distrito electoral se encontraba en una zona indígena o en el resto del país. De las 26 123 personas residentes en una zona indígena, 1270 fallecieron, lo que representa el 4,9 % de ellas. En comparación, en el resto del país, 160 428 de las 2 721 493 murieron en el periodo (5,9 %).

Sin embargo, el ajuste sobre la edad y el sexo permitió observar que la mortalidad general es similar en ambos grupos (HR = 1,00 [0,94-1,05]). Por una parte, el análisis por sexo arrojó que la mortalidad es parecida entre la zona indígena y los demás en los hombres (HR = 0,94 [0,87-1,00]), pero que es superior en las mujeres en zona indígena (HR = 1,13 [1,04-1,23]).

Por otra parte, de acuerdo con el análisis por edad la mortalidad fue superior en las poblaciones que viven en las zonas indígenas para las personas que tenían entre 20 y 49 años al inicio del seguimiento (HR_20-29=1,51 [1,25-1,82], HR_30-39=1,32 [1,09-1,60], HR_40-49=1,24 [1,04-1,46]). Por el contrario, la mortalidad fue inferior en las poblaciones que viven en las zonas indígenas para las personas que tenían 70 años o más al inicio del seguimiento (HR_70-79=0,89 [0,79-1,00], HR₈₀₊=0,84 [0,74-0,95]).

La tabla 3 incluye el cotejo de la mortalidad supeditado a si el distrito electoral de la persona se encontraba en una zona indígena o en otra área de los distritos con una zona indígena. No se evidenciaron diferencias ni a nivel general, ni en los hombres ni en las mujeres. Sin embargo, se observó, en las personas residentes de las zonas indígenas, una mayor mortalidad en las que tenían de 20 a 49 años al inicio del seguimiento, así como una menor en quienes contaban con más de 70 años en ese mismo momento.

En la tabla 4 se confrontan las causas de muerte, dependiendo de si el distrito electoral de la persona se encontraba en una zona indígena o en el resto del país. En ambos lugares, las dos principales causas de muerte fueron las enfermedades del sistema circulatorio y los tumores; no obstante, la proporción de estas en el total de fallecimientos fue inferior en las zonas indígenas. El ajuste por la edad, el sexo y las otras causas de muerte confirmó que el porcentaje debido a los padecimientos mencionados fue más bajo en las zonas indígenas (HRESC = 0,78 [0,70-0,88], HRTUM = 0,85 [0,75-0,96]).

En contraposición, las causas externas de morbilidad y mortalidad representaron la tercera causa de muerte en las zonas indígenas con un 17 % de las defunciones, y la cuarta en el resto con únicamente el 9 %. Después del ajuste, la mortalidad por esta siguió siendo más alta en las zonas indígenas (HR_CEMM = 1,62 [1,42-1,85]). De igual manera, la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio, que representa el 13 % de las defunciones en la zona indígena y el 9 % en el resto del país, fue mayor en la zona indígena (HR_ESR = 1,41 [1,21-1,66]).

La mortalidad por enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (HR_EENM = 0,48 [0,33-0,68]), trastornos mentales y del comportamiento (HR_TMC = 0,51 [0,26-0,98]), y enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos (HR_ESN = 0,52 [0,32-0,84]) es inferior en las personas habitantes de las zonas indígenas.

No se hallaron diferencias de mortalidad relacionada con enfermedades infecciosas y parasitarias (HR_EIP = 1,15 [0,79-1,66]), enfermedades del sistema digestivo (HR_ESD = 1,10 [0,91-1,33]), enfermedades del sistema genitourinario (HR_ESG = 0,88 [0,63-1,22]) o enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (HR_ESO = 0,54 [0,24-1,20]).

De acuerdo con la tabla 5, en las zonas indígenas hubo una mortalidad superior de personas que tenían entre 20 y 49 años al inicio del seguimiento por enfermedades del sistema digestivo (HR20-49 = 1,53 [1,07-2,20]) y por causas externas de morbilidad y mortalidad (HR_20-49 = 1,66 [1,40-1,95]). En quienes tenían de 50 a 69 años al inicio del seguimiento, la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio (HR50-69 = 1,69 [1,25-2,30]) y por causas externas de morbilidad y mortalidad (HR_50-69=1,86 [1,39-2,48] fue superior. En el grupo de 70 años o más al inicio del seguimiento, la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio (HR50-69 = 1,28 [1,05-1,56]) fue superior , pero la causada por tumores (HR₇₀ = 0,71 [0,58-0,87]) y enfermedades del sistema circulatorio (HR₇₀ = 0,73 [0,62-0,86]) fue más baja.

De La tabla 6 presenta un análisis por provincia, este permite corroborar la inexistencia de diferencias de mortalidad dentro de las zonas indígenas, según el lugar de residencia.

5. Discusión

La perspectiva de curso de vida es una propuesta de marco teórico y una herramienta conceptual que permite entender y analizar el estado de salud en tanto resultado de diversos acontecimientos y decisiones e influida por factores de varias índoles, tales como los determinantes sociales de la salud, promotores de desenlaces satisfactorios o desfavorables.

Los resultados de este estudio refutan la hipótesis de una mortalidad sistemáticamente mayor en las poblaciones ubicadas en las zonas indígenas después del ajuste por edad. No se observaron diferencias de mortalidad en los hombres entre ambas poblaciones. En cuanto a las mujeres, la mortalidad fue ligeramente superior en las zonas indígenas. En las zonas indígenas, se observó que la mortalidad fue superior en las personas que tenían menos de 50 años al inicio del seguimiento, en comparación con el resto de la población. Sin embargo, la mortalidad fue inferior en las personas que tenían más de 70 años.

La ausencia de una marcada disparidad entre las zonas indígenas y el resto del país, a pesar de la pobreza y las dificultades de acceso a los servicios de salud de salud, contradice la literatura internacional (Anderson et al., 2016). Sin embargo, no difiere de los estudios acerca de las inequidades sociales de salud en Costa Rica (Rosero Bixby, 2018; Rosero-Bixby y Dow, 2016). En efecto, estos demostraron el papel importante de las escasas diferencias en términos de esperanza de vida, según el nivel socioeconómico, sobre los buenos resultados del país.

Además, es consistente con otro análisis ecológico de la esperanza de vida en Costa Rica, el cual comprobó que la mortalidad era más baja en zona rural que en zonas urbanas con nivel socioeconómico equivalente (Fantin et al., 2021). Conforme a dicho trabajo, la esperanza de vida en las zonas rurales más desfavorecidas era ligeramente superior en los hombres y ligeramente inferior en mujeres, aspecto consistente con las resultaos hallados por el presente estudio en las zonas indígenas.

En detalle, respecto a estas localidades, este trabajo concluyó que, en personas menores de 50 años al inicio del seguimiento, la mortalidad por enfermedades del sistema digestivo y causas externas de morbilidad y mortalidad fue superior. Mientras tanto, en mayores de 70 años al inicio del seguimiento, la mortalidad por tumores y enfermedades del sistema circulatorio fue inferior en las zonas indígenas; con todo, esto último podría también deberse a un proceso de selección.

Una de las hipótesis alrededor de la menor mortalidad en las áreas rurales de Costa Rica son los estilos de vida. Por ejemplo, el consumo de tabaco (Espinoza Aguirre et al., 2020) y la obesidad infantil (Gamboa-Gamboa et al., 2021) son menores que en los zonas urbanas. Tal premisa también justificaría por qué la mortalidad derivada de las enfermedades relacionadas con los estilos de vida, como los cánceres o las enfermedades del sistema circulatorio, es más baja en las zonas indígenas. En todo caso, no existen datos específicos sobre los comportamientos de riesgo de las poblaciones indígenas.

Así mismo, la buena cobertura territorial del sistema de salud gratuito y universal de Costa Rica podría explicar parcialmente los resultados del presente estudio. Aun así, los territorios indígenas se encuentran alejados del sistema de salud, sobre todo, de hospitales. Inclusive, en otros países se ha constatado que la instauración de sistemas de salud públicos, gratuitos y universales no había acabado con las brechas de salud derivadas del nivel socioeconómico (Gray, 1982).

Ahora bien, este estudio tiene limitaciones. Por un lado, se abarcaron únicamente las personas mayores de edad con nacionalidad costarricense y se apartó a quienes no la poseían en 2010, con lo que se pudo dejar de lado, en especial, a residentes de zonas indígenas cercanas a la frontera entre Costa Rica y Panamá.

Por otro lado, el uso del distrito electoral para definir las zonas indígenas excluye a las personas indígenas localizadas fuera de ellas e incluye a las personas no indígenas que las habitan o viven a su alrededor. Por ende, el diseño del estudio no permite conocer la mortalidad en las personas indígenas en general; el 65 % de quienes se autoidentifican como indígenas radican lejos de dichos territorios. Encima, posiblemente las diferencias culturales expongan más el proceso de embodiment fuera de los asentamientos indígenas que dentro de estos.

Luego, resulta posible la presencia de un sesgo en el reporte de defunciones, especialmente en las zonas fronterizas. Sin embargo, el análisis de robustez no evidenció diferencias entre las poblaciones residentes en las zonas indígenas según las provincias. La proporción de defunciones asociada a signos, síntomas y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio fue más elevada en zonas indígenas, esta categoría corresponde a las causas mal definidas y se podría deber a las dificultades para conseguir atención de salud; pese a ello, la proporción de defunciones asociadas a esta categoría es suficientemente baja para impedir un sesgo importante en los resultados. Por último, fue imposible comparar la mortalidad entre las diferentes zonas indígenas, más allá de la provincia de residencia.

El diseño del estudio es su principal fortaleza. El bajo porcentaje de personas que viven en los territorios indígenas de Costa Rica complica los análisis basados en una muestra representativa de la población costarricense. Formular el trabajo a partir de los diferentes registros y establecer un seguimiento durante nueve años, permitió obtener un poder estadístico suficiente. Por tanto, se trata del primer estudio en Costa Rica sobre la mortalidad y sus causas en las zonas indígenas.

Agradecimientos

Queremos agradecer a Olga Arraya Umaña del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos por el acceso y la calidad de los datos necesarios para llevar a cabo esta investigación.

8. Referencias

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