Resumen

El síndrome de Takotsubo es considerado una falla cardíaca aguda transitoria con frecuencia  desencadenado por un estrés físico o emocional. La fisiopatología es compleja y no está bien definida con síntomas predominantes como la disnea y el dolor torácico. La presentación clínica habitual es casi indistinguible del síndrome coronario agudo, siendo este, su principal diagnóstico diferencial.El objetivo central de la publicación es proporcionar una visión  general sobre puntos claves en la sospecha clínica de la enfermedad. Como resultado de la búsqueda se expone la ausencia de  evidencia sólida que respalde una terapia específica. En la mayoría de publicaciones se concuerda con el hecho de que las catecolaminas tienen un papel fundamental en la enfermedad. La mayoría de pacientes requiere únicamente tratamiento de soporte. A partir de todo ello se concluye que solo un pequeño porcentaje tiene alto riesgo de complicaciones y necesitará atención en la Unidad de Cuidados Intensivos. En general, el pronóstico es bueno, con una tasa de recuperación completa de un 95%, es una enfermedad que se ve más frecuentemente asociada con patologías psiquiátricas comparada con la presentación clásica de un síndrome coronario.

INTRODUCCIÓN

Para comenzar, el síndrome de Takotsubo, también conocido como síndrome del corazón roto, miocardiopatía por estrés o síndrome del embalonamiento apical es una miocardiopatía que genera disfunción ventricular izquierda aguda reversible. En dicho síndrome predominan las anomalías de la motilidad de las paredes del ventrículo izquierdo, esto es desencadenado usualmente por factores estresantes emocionales o físicos en ausencia de obstrucción de arterias coronarias (1, 2). Este síndrome fue descrito por primera vez en Japón, en 1983 al ser observado en mujeres japonesas (3). Su nombre se debe a la similitud que toma el ventrículo izquierdo, durante la sístole, a una olla que utilizan los japoneses como trampa para cazar pulpos (4). Aunque se haya descrito en ambos sexos y en amplios grupos etarios, es más frecuente en mujeres posmenopáusicas, la mayoría de ellas en edades entre los 66 y 80 años (5). Otro punto relevante con respecto a esta enfermedad es que los pacientes suelen tener un pronóstico excelente, con una recuperación total de 3 a 6 meses. Se estima que un 10% presenta complicaciones y, además, la mortalidad hospitalaria es de aproximadamente 4.5% (4).

Ahora bien, el objetivo central de este estudio es proporcionar una visión general sobre puntos clave para la sospecha clínica de la enfermedad, también se busca explicar la fisiopatología que interfiere en el desarrollo de los síntomas y hallazgos en pruebas complementarias.

MÉTODOS

Se realizó una búsqueda utilizando las palabras claves: “takotsubo”, “cardiopatía por estrés”, “síndrome, corazón roto”, síndrome de embalonamiento apical transitorio”en el Registro Cochrane Central de ensayos clínicos, PubMed, MEDLINE, JAMANetwork, SciELO, DynaMED. Scienceverse, Willey, Springer, Nature, EMBASSE, NCBI, Trip database, HONcode search. A su vez, se incluyeron 60 publicaciones de 80, con un intervalo de realización del estudio entre 1989-2020.

Además de lo dicho anteriormente, se utilizaron los siguientes criterios de exclusión: publicaciones que no estuvieran redactadas en el idioma inglés o español, no fueron tomados en cuenta, artículos tipo carta al editor, artículos que presentaran menos de 10 referencias, y por último, aquellos que no estuvieran publicados en revistas con proceso de revisión por pares. Ahora bien, como criterios de inclusión se emplearon los siguientes: artículos redactados en idioma inglés y español con más de diez referencias. En la Tabla No. 1 (ver Tabla No. 1) se detalla la clasificación de la evidencia.

Tabla No.1. Tipos de estudios incluidos en el análisis.

Tipo Estudios

Referencias

60

Revisiones sistemáticas

(1, 2, 3, 4, 6,7, 8, 10, 11, 13, 15,16,20,26,29,31,33,34,36,40,50,55,56,60).

Estudios casos control

(12, 14, 19, 21, 23, 24, 25, 27, 28,30,32,41,43,46,47,48,49,51,52,57,58).

Reportes de casos

(18, 22, 35, 37, 38, 17, 39, 42, 45,53,59).

Metaanálisis

(9)

Libros

(5)

Fuente: Elaboración propia.

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE TAKOTSUBO

Se han descrito varios desencadenantes posibles del síndrome de Takotsubo, principalmente los siguientes: cardiotoxicidad por catecolaminas, alteraciones metabólicas, vasoespasmo coronario epicárdico, disfunción microvascular (6).

En el síndrome Takotsubo, por lo general, se produce una vasoconstricción periférica que aumenta la poscarga y presión sistólica del ventrículo izquierdo de forma transitoria. Se origina isquemia miocárdica importante producto de vasoespasmos en las arterias coronarias. Posteriormente, se reduce el gasto cardíaco, y se complica con un aturdimiento directo del miocardio, mediado por catecolaminas en el ápice, donde se encuentra mayor cantidad de receptores beta 2 adrenérgicos, lo que, eventualmente, producirá una importante hiperquinecia apical, la cual es característica del síndrome en su presentación clásica. Todo ello se explica en la Figura No.1 (ver Figura No.1) (7).

Figura No. 1. Inducción de miocardiopatía de Takotsubo por exceso de catecolaminas

Las alteraciones en el movimiento de la pared se caracterizan por la ausencia de distribución en el territorio de una sola arteria coronaria, mientras que en la angiografía no se logra apreciar enfermedad obstructiva aguda (8). No se ha determinado un mecanismo fisiopatológico, pero se han descrito varias teorías de cómo el exceso de catecolaminas podría participar en el desarrollo de la enfermedad (9):

Ruptura de la placa: Se ha planteado la hipótesis de que una enfermedad ateroesclerótica en las arterias coronarias podría ser la responsable de la isquemia transitoria que ocurre en Takotsubo; se dice que cuando esta placa se rompe produce obstrucción vascular y que la lisis rápida de esta puede causar aturdimiento miocárdico (10).

Espasmo vascular epicárdico

Existe una reducción de la dilatación vascular secundaria a la disfunción endotelial que tiene como desencadenante el estrés emocional o físico. La disfunción miocárdica se correlaciona con el nivel de estrés oxidativo y los estudios indican que puede jugar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad (10, 11).

Disfunción de la microcirculación

Dado a que las catecolaminas y la endotelina realizan sus efectos vasoconstrictores en la microvasculatura, lugar donde predominan los receptores alfa 1 y el receptor de endotelina tipo A, se sugiere que la disfunción a nivel de la microvasculatura aguda tiene un papel central en Takotsubo (11).

Toxicidad por catecolaminas en los miocitos

Se han encontrado focos de necrosis miocárdica en pacientes con Takotsubo, lo que podría ser un desencadenante importante de la disfunción transitoria del ventrículo izquierdo (12). Esto se atribuye a que las catecolaminas pueden disminuir la viabilidad de los miocitos, a través de varias rutas metabólicas, que pueden generar como resultado disfunción contráctil del corazón; mismo efecto se produce en contextos clínicos donde las catecolaminas son las principales responsables fisiopatológicas de los desenlaces de la enfermedad, como lo es el feocromocitoma o la hemorragia subaracnoidea (11, 12).

Debido a su distribución etaria predominante y su inclinación por el género femenino, se ha inferido que la baja de estrógenos en la postmenopausia tiene un factor importante en la patogénesis, pero aún se siguen investigando varias hipótesis relacionadas con esto (13).

CUADRO CLÍNICO

El síndrome de Takotsubo posee una presentación clínica significativamente similar a la del infarto agudo de miocardio, razón por la cual en la mayoría de los pacientes se sospecha inicialmente un síndrome Coronario Agudo.Los síntomas más comunes en el Síndrome de Takotsubo son:

Dolor de pecho (75%)

Disnea (50%)

Síncope (14,15).

También, se han encontrado síntomas inespecíficos como debilidad general, mareos, tos y fiebre; además ocasionalmente se presentan pacientes asintomáticos (16).

Es importante destacar que algunos pacientes con síndrome de Takotsubo pueden presentar síntomas secundarios a sus complicaciones, entre ellos: insuficiencia cardíaca progresiva, edema pulmonar, accidente cerebrovascular, inestabilidad hemodinámica y arritmias atriales así como ventriculares; aunque la aparición de estos últimos síntomas no son tan comunes (17, 18).

En el examen físico, se encuentran principalmente: crepitantes, taquicardia, hipotensión, presión de pulso disminuida, galope S3 y distensión de la vena yugular. Es posible hallar un soplo de eyección sistólica, secundario a una obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, además de una consecuente regurgitación mitral (18).

En la historia clínica es común identificar un evento estresante, que se presenta con mayor frecuencia de 1 a 5 días previos a la aparición del síndrome. Templin et al. (12), en su estudio, describen la presencia de un desencadenante físico en un 36% de los casos, mientras que en un 28,7% encontraron la existencia de uno emocional. El síndrome de Takotsubo recurrente es infrecuente (18,19).

HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

Electrocardiograma (ECG)

En más del 95% de los pacientes se encuentran hallazgos anormales en el ECG en forma de elevación del ST o depresión del ST, inversión de la onda T, intervalo QTc prolongado y ondas Q transitorias (19,20).

Biomarcadores cardíacos

Existe, durante la fase aguda, un incremento tanto de los péptidos natriuréticos séricos, BNP y NT-proBNP, como de las troponinas y CKMB. Otros biomarcadores como la catecolamina sérica, el neuropéptido y la serotonina están elevados, pero por lo general, estos no son utilizados (19).

Ecocardiografía (ECO)

El primer procedimiento de imagen en el diagnóstico del síndrome de Takotsubo es la ecocardiografía transtorácica con Doppler color. Los hallazgos clave son: acinesia, hipocinesia o discinesia de ventrículo izquierdo, que se extiende más allá del territorio de una sola arteria coronaria. La región de miocardio afectada generalmente involucra la porción apical y media del ventrículo izquierdo (VI); la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se ve comprometida y reducida (20 a 45%) (20).

Muchos pacientes, también, presentan regurgitación mitral y, además, puede existir obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda grave. Por último, la acinesia apical del ventrículo derecho, durante la realización del ecocardiograma, vuelve el diagnóstico de síndrome de Takotsubo muy probable (21).

Angiografía coronaria

La angiografía coronaria está indicada para descartar un síndrome coronario agudo obstructivo, ya que en la cardiopatía de Takotsubo normalmente no se encuentra patología obstructiva y la rotura del trombo o la placa tiende a estar ausente. La angiografía por tomografía computarizada (CTA) se considera el mejor método para diagnosticar el puente miocárdico (21, 22).

Resonancia magnética cardíaca (RMC)

Este estudio proporciona una visión tridimensional de la anatomía del VI y del VD y es útil en la evaluación de las alteraciones del movimiento de pared en la fase subaguda (19, 23).

DIAGNÓSTICO

Existen abundantes criterios para realizar el diagnóstico del síndrome de Takotsubo, en este sentido, cada uno de ellos propone la exclusión de estenosis orgánica significativa o espasmo de una arteria coronaria. Siguiendo con lo anterior, entre los más destacados y utilizados se encuentran los criterios de la Clínica Mayo modificados, como se muestra en el Cuadro No.1 (ver Cuadro No.1) (24, 25, 26):

Cuadro No.1: Criterios de La Clínica Mayo modificados

Discinesia transitoria de los segmentos medios del ventrículo izquierdo, con o sin afectación apical; las anormalidades regionales del movimiento de la pared se extienden más allá de una distribución vascular epicárdica única, y un desencadenante estresante a menudo esta presente.

Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o ausencia de evidencia angiográfica de rotura aguda de la placa.

Nuevas anomalías en el ECG (elevación del segmento ST y/o inversión de la onda T) o elevación moderada en el nivel de troponina cardíaca.

Ausencia de feocromocitoma y miocarditis.

Así como la Clínica Mayo cuenta con criterios propios para realizar el diagnóstico del síndrome de Takotsubo, la Asociación Europea de Insuficiencia Cardíaca (EFHA) también lo hace y, recientemente, se han introducido los Criterios Diagnósticos Internacionales de Takotsubo (InterTAK) (27, 28, 29). Ambas pautas son más amplias que los criterios modificados ​​de la Clínica Mayo y son más utilizados en entornos de investigación que en la práctica clínica (28, 29, 30).

A pesar de la existencia de abundantes criterios, el diagnóstico de Takotsubo, en la práctica, se ha realizado cuando se encuentra un cateterismo cardíaco sin presencia de bloqueo en un paciente estudiado por sospecha de IAM (Infarto Agudo de Miocardio). Debido a lo anterior, la angiografía coronaria con ventriculografía izquierda se ha considerado la herramienta de diagnóstico estándar para excluir o confirmar la miocardiopatía de Takotsubo (1, 31); sin embargo, actualmente, como se menciona dentro de los criterios InterTAK, la presencia de enfermedad arterial coronaria no debe considerarse como un criterio de exclusión, ya que en pacientes con síndrome de Takotsubo, existe una prevalencia de enfermedad arterial coronaria en aproximadamente un 10% de pacientes. En esta situación, el diagnóstico diferencial se podrá llevar a cabo mediante una resonancia magnética cardíaca que, en el caso de patología de Takotsubo, demostrará edema miocárdico en lugar de un realce tardío de gadolinio (8, 31).

Ahora bien, investigadores han intentado recientemente encontrar métodos menos invasivos para distinguir la miocardiopatía de Takotsubo del IAM y han llegado a las siguientes observaciones: en primer lugar, en el ECG, la depresión del segmento ST en aVR fue un 95% específica para el síndrome de Takotsubo, en comparación con el IAM, en aquellos pacientes que presentaron elevación del segmento ST (6). La segunda observación es la siguiente: al inicio de ambas patologías (síndrome de Takotsubo e IAM) los niveles de troponina son similares, sin embargo, los niveles máximos de este biomarcador son más altos en pacientes con IAM (6, 30). En tercer lugar, los péptidos natriuréticos séricos, N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) y BNP, son más sensibles, y por ende, muestran mayor elevación para la cardiopatía de Takotsubo que para el IAM (6, 30).

Por lo anteriormente mencionado, se puede deducir que el biomarcador preciso más importante, para la distinción entre el síndrome de Takotsubo y el IAM es la proporción entre NT-proBNP y troponinas, ya que a pesar de que en las dos patologías existe un aumento de ambos biomarcadores, durante un cuadro de Takotsubo los péptidos natriuréticos se elevan mucho más que las troponinas, mientras que durante un IAM la elevación de troponinas es mayor que la de los péptidos (6, 29).

A pesar de que los puntos anteriores no poseen la capacidad de diagnosticar el síndrome de Takotsubo, se pueden utilizar como guía cuando no se cuente con mayores y mejores herramientas diagnósticas (31).

CLASIFICACIÓN

El síndrome de Takotsubo se puede clasificar según los siguientes factores:

El evento desencadenante:

Takotsubo primaria: más común en mujeres posmenopáusicas de edad avanzada. El estrés físico y emocional es responsable en más del 70% de los pacientes; sin embargo, más de una cuarta parte no tiene desencadenantes claros.

Takotsubo secundario: se presenta en pacientes con evidencia clínica de graves trastornos médicos, quirúrgicos, obstétricos y psicóticos que desarrollan el síndrome durante el curso de la enfermedad primaria(4,32).

El patrón de distribución de las anomalías de movimiento de la pared (32,33):

Forma típica: apical. Es el tipo más común, en este sentido, representa el 80% de los casos. Asocia una hiperquinesia de los segmentos basales.

Formas atípicas: medioventricular, basal, focal.

Se ha demostrado que los pacientes que presentan las formas atípicas de la enfermedad tienen un fenotipo clínico diferente. En este sentido, estos pacientes son más jóvenes, sufren con mayor frecuencia de comorbilidades neurológicas, tienen valores más bajos de péptidos natriuréticos cerebrales, una FEVI menos deteriorada y, además, mayor frecuencia de depresión del segmento ST en comparación con la forma típica (34, 35).

Por otro lado, la forma típica del síndrome de Takotsubo presenta mayor mortalidad a 1 año, sin embargo, la mortalidad a largo plazo (mayor de un año) es igual para ambas presentaciones. Por último, se ha asociado el tipo basal con la presencia de feocromocitoma, síndrome de Takotsubo inducido por epinefrina o con hemorragia subaracnoidea, por lo tanto, estas condiciones deben ser consideradas cuando se encuentra este patrón de presentación (36, 37, 38).

Además de la recientemente desarrollada clasificación InterTAK expuesta en el Cuadro No.2

Cuadro No.2:Clasificación InterTAK(1)

Clase I: Takotsubo síndrome relacionado a stress emocional.

Clase II: Takotsubo síndrome relacionado a stress físico.

Clase IIa: Takotsubo síndrome secundario a actividades físicas ,condiciones medicas,procedimientos

Clase IIb: Takotsubo síndrome secundario a desordenes neurológicos.

Clase III: Síndrome de Takotsubo sin un factor desencadenante identificable.

COMPLICACIONES

Las complicaciones del síndrome de Takotsubo agudo se muestran en un 20% de los pacientes; dichas complicaciones conllevan una mortalidad por año del 5,6% (12, 36). Ahora bien, dentro de las principales complicaciones se encuentran: shock cardiogénico (5 al 10% de los pacientes), paro cardíaco, arritmias ventriculares malignas, bloqueo atrioventriculares, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus, hipotensión. (39, 40).

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE TAKOTSUBO

El manejo general debe iniciar con un diagnóstico óptimo para objetivar en las medidas de soporte, así como en la prevención de complicaciones. El tratamiento inicial del síndrome de Takotsubo implica un manejo conservador y el uso de ácido acetilsalicílico, opiáceos como la morfina, un anticoagulante como la heparina de bajo peso molecular y oxígeno (7, 41, 42).

TRATAMIENTO AGUDO

No existe un tratamiento estándar en el manejo del síndrome de Takotsubo, por lo que el tratamiento recomendado se basa en el consenso de expertos y en la experiencia clínica. Se recomienda la monitorización con electrocardiograma por al menos 24 horas para optimizar el tratamiento. Además, es importante identificar la aparición de complicaciones como shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, tromboembolismos y/o arritmias (15, 43, 44).

Siguiendo con lo anterior, cuando los pacientes no presenten complicaciones y se encuentren hemodinámicamente estables se deberá coordinar con el servicio de cardiología para su seguimiento y manejo a largo plazo.

Ahora bien, los pacientes con síndrome de Takotsubo se benefician de las siguientes intervenciones farmacológicas:

1. El uso de vasodilatadoras está contraindicado en caso de shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca con obstrucción de salida del ventrículo izquierdo, debido a que estos fármacos disminuyen el volumen y podrían agravar el cuadro clínico (15, 45).

2. La obstrucción de salida del ventrículo izquierdo puede beneficiarse del uso de beta bloqueadores, debido a la hipercontractilidad que este cuadro presenta; sin embargo, estos están contraindicados en caso de falla cardiaca severa, hipotensión, fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida, Qtc > 500ms o presencia de bradicardia. No hay evidencia que compruebe que el uso de betabloqueadores constata el beneficio o la disminución en el riesgo de la mortalidad intrahospitalaria, razón por la cual, recientemente, se ha recomendado cambiar su uso por ivabradina (7, 46). Además, está contraindicado el uso de dopamina, adrenalina o noradrenalina (47).

3. Por su parte, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de receptores de angiotensina II ejercen un papel importante en la prevención de la progresión de la falla ventricular izquierda (46).

4. Cuando el shock cardiogénico no asocia obstrucción de salida del ventrículo izquierdo se puede brindar reanimación con líquidos e incluso la utilización cautelosa de dopamina o dobutamina (15, 48).

5. Como alternativa terapéutica del shock cardiogénico se puede utilizar la bomba microaxial intravascular, la cual aporta un beneficio en la recuperación de esta complicación (11, 49).

6. En el caso de arritmias ventriculares o prolongación del intervalo QT, la Asociación Europea de Cardiología recomienda el uso de un desfibrilador portátil (7, 50).

7. No se recomienda utilizar catecolaminas como noradrenalina, adrenalina, dobutamina o dopamina, debido a que estas hormonas están asociadas con la fisiopatología del síndrome de Takotsubo. Actualmente se ha sugerido el uso de levosimendan, medicamento que, en este contexto, ofrece un perfil más seguro y eficaz para la mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (51).

8. Con el fin de reducir la postcarga del ventrículo izquierdo se puede considerar el uso de nitroglicerina, vasodilatador que disminuye la resistencia vascular periférica. Este se debe evitar en caso de obstrucción de salida del ventrículo izquierdo, debido a que empeora el gradiente de presión (7, 52).

9. Para disminuir el riesgo de tromboembolismo se recomienda el uso de anticoagulantes por 10 días (15, 53).

10. Los pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo y/o presencia de un trombo, deben anticoagularse con warfarina por 3 meses, o hasta la resolución de este, para prevenir la embolización sistémica (14,1 5).

11. El uso temprano de anticoagulación con heparina seguido de warfarina por 3 meses reduce el riesgo de paro en estos pacientes (54).

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

El tratamiento a largo plazo para el síndrome de Takotsubo puede requerir un tiempo de tres meses a un año (55).

Existen diversos fármacos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, que demostraron mejorar la supervivencia a un año, no existiendo el mismo impacto con el uso de los betabloqueadores, pese a que son prescritos con regularidad (11, 56).

El uso de las estatinas y el uso de terapia antiplaquetaria, como el ácido acetilsalicílico, no ha demostrado disminución en la recurrencia del síndrome de Takotsubo (57, 58).

En caso de trastorno psiquiátrico asociado, la rehabilitación con psicoterapia o el uso de ansiolíticos están indicados. Aun no hay estudios que identifiquen la eficacia de la terapia de remplazo hormonal, en mujeres postmenopáusicas, para evitar la recurrencia del síndrome de Takotsubo (11, 59, 60).

CONCLUSIONES

El síndrome de Takotsubo es una miocardiopatía reversible, importante de tener presente como diagnóstico diferencial al momento de evaluar a un paciente con signos y síntomas que asemejen un síndrome coronario agudo, ya que estas dos condiciones son casi indistinguibles en su presentación clínica inicial.

Para la distinción de estas dos entidades es indispensable tomar en cuenta diferentes herramientas diagnósticas, entre las más destacadas, biomarcadores cardíacos, ecocardiograma y coronariografía.

A los pacientes con síndrome de Takotsubo se les asocia con 55.8% de patologías psiquiátricas en comparación con infarto miocardio agudo un 27.8 %.

Aún no existe un entendimiento total de su fisiopatología. Lo mismo sucede con el tratamiento, en el cual el único acuerdo se basa en la estratificación de riesgo y el manejo rápido de las complicaciones agudas, pasos esenciales en su manejo temprano. Es una patología que presenta buen pronóstico y las recurrencias son raras.

FUENTES DE FINANCIAMIENTO

Este artículo fue autofinanciado por cada uno de los autores.

CONFLICTO DE INTERÉS

No existieron conflictos de interés.

CORRESPONDENCIA

Téllez Villalobos, Isaac Jesús.

Correo: isaactellez3107@gmail.com