Abstract

Objectives: (i) Determining the prevalence of nutritional deficiencies and anemia in preschool children who are beneficiaries from two nutritional aid programs (intramural and extramural) in the Education and Nutrition Centers and Children's Centers for Nutrition and Comprehensive Care (CEN-CINAI), and (ii) identifying the socioeconomic factors associated with nutritional deficiencies and anemia in these children. Methods: A total of 2503 children from 0 to 7 years old from 13 CEN-CINAI of the Central South Region of Costa Rica were surveyed in 2014-2016. Data on socioeconomic characteristics of their families were obtained using a structured questionnaire. In addition, anthropometric measurements (n = 2205) and blood samples for complete blood counts (n = 2203) were collected from the children. Results: We estimated a prevalence of nutritional deficiencies at 15.4% (95% confidence interval [CI]: 14.0-17.0) and anemia at 7.5% (95% CI: 6.4-8.6). Both conditions were more frequent in children aged ≤5 years (23.2% for nutritional deficiencies and 8.6% for anemia) and in beneficiaries from the extramural assistance program (41.9% and 10.6%, respectively). Other demographic and socio-economic factors, such as being female, living in inadequate housing with a roof made of natural material or waste, and being part of a large family (>4 members) were also associated with the presence of nutritional deficiencies and/or anemia. Conclusions: The prevalence of nutritional deficiencies and anemia observed in this study highlight the importance of intervening on modifiable socio-economic factors that influence these prevalences and improving the medical care of preschool children living in vulnerable conditions.

Introducción

La desnutrición infantil constituye uno de los principales problemas de salud pública en América Latina y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad prevenibles en el mundo (Kac y García, 2010). La niñez con desnutrición severa tiene un alto riesgo de mortalidad (9 veces mayor que el riesgo de mortalidad para menores sin desnutrición), ya que todos sus procesos vitales se encuentran alterados (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia [UNICEF], 2015). En países de bajos y medianos ingresos, tales como Costa Rica, la desnutrición infantil es una consecuencia común de la pobreza, condición que se caracteriza por precariedad de la vivienda y condiciones ambientales desfavorables, así como acceso limitado a alimentos, agua potable y servicios de salud (UNICEF, 2012). Las niñas y los niños con desnutrición son más susceptibles a presentar enfermedades asociadas con el debilitamiento de su sistema inmunológico, como lo son la enfermedad diarreica aguda, infecciones respiratorias agudas y la anemia ferropriva. Las deficiencias nutricionales, la anemia y las malas condiciónes socioeconómicas e higiénico-sanitarias actúan en estrecha relación, favoreciéndose mutuamente. Estas afecciones pueden ocasionar un retraso en el crecimiento y desarrollo cognitivo de la niñez y, consecuentemente, un bajo rendimiento académico y un éxito menor en el mercado laboral (Rodríguez, Novalbos, Jiménez, Baglietto y Romero, 2010; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2001).

En Costa Rica, la prevalencia de anemia en preescolares se ha reducido de manera sostenida (26% en 1966 a 8% en el 2008-2009) (Ministerio de Salud de Costa Rica [MINSA], 2009); asimismo, la desnutrición en niñez de 2-5 años en Costa Rica también se redujo entre 1966 y 2008 (en aproximadamente un 17%) (Martínez y Fernández, 2007; MINSA, 2009). Sin embargo, es importante considerar que la reducción en las prevalencias de anemia y desnutrición no necesariamente reflejan las condiciones de las poblaciones más vulnerables. Los niños y las niñas que asisten a los Centros de Educación y Nutrición (CEN) y Centros Infantiles de Nutrición y Atención Integral (CINAI) constituyen un grupo poblacional vulnerable ante las deficiencias nutricionales y anemia. Este grupo de menores son integrantes de familias que viven en condiciones de pobreza, hijas e hijos de madres adolescentes, niñez con desnutrición severa o moderada y/o menores en riesgo social debido a la agresión que sufren en sus hogares (Cañas et al., 2007 ; MINSA, 2008, 2011). Una parte de la población de los CEN-CINAI se beneficia del programa de Atención y Protección Infantil (API) (modalidad intramuros); en este programa reciben educación y alimentación durante 5 días a la semana. Otra parte de la población que asiste a los CEN-CINAI se beneficia del programa de Distribución de Alimentos a Familias (DAF), el cual consiste en la entrega mensual de un paquete de alimentos a las familias de niñas y niños que padecen de desnutrición; este grupo solamente acude a los centros para ser pesado y medido (modalidad extramuros) (MINSA, 2008, 2011). Una parte del grupo se beneficia de ambos programas (DAF y API).

A pesar de que estudios previos han encontrado niñez de los CEN-CINAI en Costa Rica con una prevalencia alta de deficiencias nutricionales (MINSA, 2009, 2016), hasta la fecha no se han realizado estudios epidemiológicos para determinar la prevalencia de anemia. Tampoco se han realizado investigaciones que permitan identificar los factores socioeconómicos asociados con la presencia de anemia y desnutrición en esta población. Por estas razones, los objetivos de este trabajo fueron: (i) determinar la prevalencia de deficiencias nutricionales y anemia en niñas y niños beneficiarios de API y DAF en la Región Central Sur de Costa Rica e (ii) identificar los factores socioeconómicos que se asocian con la presencia de estas condiciones en este grupo.

Materiales y métodos

Población y diseño del estudio

Se realizó un estudio observacional transversal en el que participaron las niñas y los niños de 0-7 años, beneficiarios de los programas API y DAF de los CEN-CINAI de la Región Central Sur de Costa Rica. Se seleccionaron aleatoriamente 13 de los 36 centros existentes, utilizando como marco muestral la base de datos generada por la Dirección Nacional de CEN-CINAI del Ministerio de Salud en junio del 2014. En cada uno de estos centros, se censó la totalidad de niñas y niños beneficiarios de cada programa (898 niños beneficiarios de API, 402 de DAF y 71 de ambos programas; n=1371; n expandido=3037), según la directriz de la Dirección Nacional de CEN-CINAI de muestrear la totalidad de la población de cada establecimiento por razones éticas.

Consideraciones éticas

Los padres o las personas encargadas de niños y niñas que participaron en el estudio firmaron un consentimiento informado; todas las actividades e instrumentos del estudio fueron aprobados por el Comité Ético-Científico de la Universidad de Costa Rica según se establece en la resolución VI-2884-2014.

Entrevista

Los padres o las personas encargadas completaron un cuestionario estructurado, en adelante denominado Extracto de la Encuesta Nacional de Hogares (EENH), que incluyó algunos apartados de la Encuesta Nacional de Hogares de Costa Rica del 2014 (Instituto Nacional de Estadística y Censos [INEC], 2014). El cuestionario EENH contó con preguntas sobre las características socioeconómicas de sus familias, tales como: el acceso a una vivienda digna, bienes, servicios, educación, conocimientos y estilos de vida saludable (Tabla 1).

Tabla 1 Características socioeconómicas, de desparasitación y atención médica de las familias de niñez beneficiaria de los programas de Atención y Protección Infantil (API) y Distribución de Alimentos a Familias (DAF), de la Región Central Sur de Costa Rica, que participó en el estudio, 2014-2016. Elaboración propia. Fuente: Abreviaciones: API: programa de Atención y protección Infantil; DAF: programa de Distribución de Alimentos a Familias; API+DAF: niños que pertenecen al programa API y al programa DAF simultáneamente; NS/NR: no sabe no responde; CEN: Centros de Educación y Nutrición; CINAI: Centros Infantiles de Nutrición y Atención Integral. Elaboración propia.

Determinación de anemia

Se recolectaron muestras de sangre venosa de la población infantil (n expandido=2203, 88%) en tubos de 5 ml con anticoagulante ácido etilendiaminotetraacético (EDTA). Los hemogramas se realizaron utilizando el equipo automatizado Sysmex TX 1800i. A aquellas muestras que presentaron alteraciones en los valores hemáticos, se les realizó un frotis sanguíneo teñido con colorante de Wright. Según los valores de referencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se definió como anemia un nivel de hemoglobina <11,0 g/dL y/o hematocrito <33% en personas de 6 meses hasta 5 años y de hemoglobina <11,5 g/dL y/o hematocrito <34% en personas >5 años (OMS, 2001). En el estudio actual, y según recomendación del Departamento de Análisis Clínicos de la Facultad de Microbiología de la Universidad de Costa Rica (UCR), se refirió a las niñas y los niños con un nivel de hemoglobina <12,0 g/dL y/o con hematocrito <34% para su atención médica y/o seguimiento; con ayuda de la Dirección Nacional de CEN-CINAI se verificó la atención médica de la niñez referida.

Análisis del estado nutricional de la niñez

Se midió el peso y la talla de los niños y las niñas (n expandido=2205, 88%), para el peso se utilizó una balanza digital o balanza pediátrica y para la talla se utilizó un tallímetro o un infantómetro, según correspondiera de acuerdo a la edad. A cada menor también se le midió el pliegue tricipital y el perímetro braquial con caliper y cinta métrica, según el procedimiento estándar (Shamah, Villalpando y Rivera, 2006). Para realizar la clasificación nutricional de niñas y niños ≤5 años, se utilizaron los puntos de corte de los puntajes Z de los índices: peso para edad (P/E) indicador de desnutrición aguda, talla para edad (T/E) indicador de desnutrición crónica y peso para talla (P/T) indicador de desnutrición global, establecidos por la OMS (2008), así como los utilizados en la Encuesta Nacional de Nutrición [ENN] 2008-2009 (MINSA, 2012); esto último se llevó ca cabo con el fin de comparar los resultados de este estudio con los reportados para ñinas y niños de las mismas edades a nivel nacional (MINSA, 2012). Para la clasificación nutricional de >5 años, se utilizaron los puntos de corte de los puntajes Z del índice de masa corporal (IMC) (OMS, 2008). Los niños y las niñas fueron clasificados con deficiencia nutricional cuando al menos uno de los indicadores (P/T, P/E, T/E o IMC) se encontraba por debajo de la categoría normal (i.e., baja talla, baja talla severa, bajo peso, bajo peso severo, delgadez, delgadez severa, o sea puntajes Z <-2 desviaciones estándar). Con ayuda de la Dirección Nacional de CEN-CINAI se verificó la atención médica de la niñez referida en el estudio.

Análisis estadísticos

Previo al análisis de los datos, se utilizó un factor de expansión (Kish,1965) para compensar la pérdida de niñas y niños en los centros educativos y las diferencias en la cantidad de niños beneficiarios de los distintos establecimientos. Se examinó si existían diferencias en las prevalencias de deficiencias nutricionales y anemia según sexo y según programa de adscripción. En los análisis bivariados se calcularon razones de probabilidad (Odds Ratio [OR]) y se corrieron pruebas de chi-cuadrado para identificar las asociaciones de factores socioeconómicos con la presencia de deficiencias nutricionales y anemia. Aquellas variables con un OR cuyo intervalo de confianza del 95% no incluía el valor nulo y cuya prueba de chi-cuadrado contaba con un valor p <0,25 en los análisis bivariados, fueron incluidas en los modelos multivariados de regresión logística explicativos para deficiencias nutricionales y anemia. Para los análisis bivariados y multivariados se asumió un muestreo irrestricto. Los softwares Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 21, WinEpi 2006, InfoStat 2016, Excel 2016, Anthro (versión 3.2.2) y Anthro Plus (versión 1.0.4) fueron utilizados para el análisis y presentación de datos.

Resultados

Características socioeconómicas de los participantes

Un total de 2435 madres, padres de familia o personas encargadas completaron la EENH; sin embargo, solamente a 2131 de sus niñas y niños se les tomaron simultáneamente medidas antropométricas y se les recolectaron muestras de sangre. La mayoría de menores que se incluyen en el estudio tenían entre 4-5 años (30,6%) y cerca de la mitad eran niñas (51,0%; Tabla 1). En comparación con quienes se benefician de DAF, la niñez beneficiaria de API reporta un mejor tipo de vivienda (89,5%), mejores materiales de paredes de la casa (87,5%), tipo de piso (95,0%) y servicio sanitario (85,3%; p <0,05). Las personas encargadas de las niñas y los niños beneficiarios de API también contaban con nivel educativo más alto (36,8% habían completado al menos un año de secundaria), sus familias eran más pequeñas (50,2% tenían una familia con ≤4 miembros) y tenían una fuente de abastecimiento de agua más segura (93,3% recibía agua de acueducto) que las personas encargadas de quienes se beneficiaban de DAF (p <0,05) (Tabla 1).

Análisis nutricional

El 15,4% (intervalo de confianza (IC) 95%: 14,0-17,0) de los niños y las niñas que participaron en el estudio presentaron deficiencias nutricionales. Se observó una mayor prevalencia de deficiencias nutricionales en infantes ≤5 años que en quienes eran >5 años (23,2% (IC 95%: 21,0-25,6) y 4,6% (IC 95%: 3,2-5,9), respectivamente; p<0,01; datos no mostrados). La prevalencia más alta de deficiencias nutricionales se encontró en la población ≤3 años (43,4%; IC 95%: 33,8-49,1; datos no mostrados). Las niñas ≤5 años mostraron una prevalencia de deficiencias nutricionales más alta que los niños del mismo grupo etario (28,2% vs. 18,2%; p=0,01); no se encontraron diferencias por sexo en >5 años (5,2% niñas vs. 3,9% niños, p=0,58; datos no mostrados).

En el Tabla 2 se presenta para niños y niñas ≤5 años: los resultados para los indicadores de P/T (indicador de desnutrición aguda), P/E (indicador de desnutrición global), T/E (indicador de desnutrición crónica). Al examinar individualmente estos índices antropométricos utilizados para la clasificación nutricional de la niñez, se observó que el índice más afectado en la población ≤5 años fue el de T/E, el cual fue deficiente (i.e., baja talla y baja talla severa) en 21,0% del grupo (Tabla 2). Se encontró 142 (6,4%) participantes ≤5 años con deficiencia simultánea de al menos 2 indicadores nutricionales (87 con deficiencia de P/E-T/E; 19 con deficiencia de P/T-T/E y 36 con deficiencia de P/E-P/T) y 8 (0,4%) niños ≤5 años con sobrepeso y baja talla de forma simultánea. En cuanto a la niñez >5 años, se observó que los varones tenían IMC promedio más altos que las niñas (15,8 vs. 15,5; p=0,02, datos no mostrados); estos niños también presentaron porcentajes más altos de sobrepeso (15,9%) y obesidad (6,8%) que las niñas de la misma edad (9,7% y 5,3%, respectivamente); no se observaron diferencias estadísticamente significativas para la obesidad (p=0,14, datos no mostrados).

Tabla 2 Fuente: Distribución de las niñas y los niños beneficiarios de los programas de Atención y Protección Infantil (API) y Distribución de Alimentos a Familias (DAF), de la Región Central Sur de Costa Rica, según categorías de los índices antropométricos de la Organización Mundial de la Salud, 2006 y su distribución nutricional global Elaboración propia

Al analizar todos los índices antropométricos en conjunto se observó que las niñas y los niños benefician del programa DAF (41,9%) mostraron una prevalencia más alta de deficiencias nutricionales en comparación con el grupo de API (2,2%) y de API+DAF (23,1%; p <0,05; datos no mostrados). Esta misma relación se observó al comparar los distintos índices antropométricos individualmente (Tabla 2).

Al comparar los resultados obtenidos en este estudio para niñeze ≤5 años con los reportados en la ENN del 2008-2009, utilizando los mismos puntos de corte para los puntajes Z (MINSA, 2012), se observó que las prevalencias de deficiencias nutricionales, según los distintos índices antropométricos, eran más altas en menores del CEN-CINAI (Figura 1).

Fuente Figura 1 Elaboración propia Estado nutricional de niños y niñas ≤5 años beneficiarios de los programas Atención y Protección Infantil y Distribución de Alimentos a Familias de la Región Central Sur de Costa Rica, 2014-2016 (a) vs. estado nutricional de niñas y niños ≤5 años de la Encuesta Nacional de Nutrición, 2008-2009 (b) según los indicadores de peso para edad, peso para talla y talla para edad.

Análisis hematológico

La prevalencia de anemia en la población de estudio fue de un 7,5% (IC 95%: 6,4-8,6). Se encontró que la prevalencia de anemia era más alta en infantes ≤5 años (8,6% vs. 6,0% en >5 años; p <0,03; Tabla 3) y especialmente alta en ≤3 años (24,9%; IC 95%: 13,0-63,3; datos no mostrados). En quienes eran >5 años, se observó que la población masculina presentaban una prevalencia más alta que la femenina del mismo grupo etario (8,1% vs. 4,0%; p=0,01); sin embargo, en ≤5 años no se encontraron diferencias por sexo en (8,2% en niños vs. 9,0% en niñas; p=0,62) (Tabla 3). En menores ≤5 años el nivel de hemoglobina promedio (12,5 g/dL) fue ligeramente menor que el observado en la ENN del 2008-2009 (12,8 g/dl) (MINSA 2009, 2012). Al examinar las diferencias entre programas de ayuda nutricional, se observó que los niños y las niñas beneficiarios de DAF mostraban una prevalencia más alta de anemia (10,6%) que quienes se beneficiaban de API (6,4%) y API+DAF (4,3%; p <0,05; datos no mostrados).

Tabla 3 Fuente: Valores promedio de los parámetros hematológicos principales, y porcentaje de niñas y niños beneficiarios de los programas de Atención y Protección Infantil (API) y Distribución de Alimentos a Familias (DAF) de la Región Central Sur de Costa Rica con anemia, microcitosis e hipocromía, según edad y sexo, 2014-2016 Elaboración propia

Deficiencia nutricional, anemia y posibles factores de riesgo asociadosTabla 6

En el Tabla 4 se muestran los porcentajes de deficiencias nutricionales y de anemia en la población beneficiaria de los programas API y DAF de la Región Central Sur de Costa Rica, según el establecimiento de adscripción. Se observó diferencias estadísticamente significativas en la proporción de niñez con anemia y deficiencia nutricional en los diferentes centros de adscripción (p<0,0001, en ambos casos). Los centros que presentaron las prevalencias más altas de deficiencias nutricionales fueron la Uruca (24,5%) y La Facio (19,9%). Los establecimientos con las prevalencias más altas de anemia fueron la Uruca (11,4%), y Santiago de Puriscal (10,8%).

Tabla 4 Fuente: Porcentaje de anemia y deficiencias nutricionales en quienes se benefician de los programas Atención y Protección Infantil (API) y Distribución de Alimentos a Familias (DAF) de la Región Central Sur de Costa Rica, según establecimiento de adscripción, 2014-2016 Elaboración propia

Tabla 5 Fuente: Análisis bivariado de factores de riesgo asociados a la deficiencia nutricional y la anemia, en niñas y niños beneficiarios de los programas API y DAF de la Región Central Sur de Costa Rica, 2014-2016 Elaboración propia.

Tabla 6 Fuente: Variables en la ecuación del modelo logístico de la prevalencia de anemia (n=1007) y para el modelo explicativo para deficiencia nutricional (n=1009), en niñas y niños beneficiarios del Programa de Atención y Protección Infantil (API) y Distribución de Alimentos a Familias (DAF) de la Región Central Sur de Costa Rica, 2014-2016 elaboración propia.

Por su parte, distintas características socioeconómicas, como por ejemplo tener una edad ≤5 años (OR=1,5; IC 95%: 1,1-2,1), ser beneficiaria o beneficiario del programa de DAF (OR=1,5; IC 95%:1,1-2,1), pertenecer a un CINAI con >120 beneficiarios (OR=1,6; IC 95%: 1,1-2,3), habitar en una casa con piso de tierra (OR=2,6; IC 95%: 1,4-4,9) y con paredes de fibras naturales o material de desecho (OR=2,2; IC 95%: 1,5-3,3), y no haber tenido desparasitación durante el último año (OR=1,5; IC 95%: 1,1-2,1) se asociaron con la presencia de anemia en los análisis bivariados (Tabla 5). Todas estas características se mantuvieron asociadas con la presencia de anemia en los modelos multivariados, con excepción del programa de adscripción y el tamaño del establecimiento (Tabla 4). Es importante mencionar que la mayoría de los estimados de efecto de las características socioeconómicas, excepto el no haber tenido desparasitación durante el último año, se atenuaron al incluir estas variables en el modelo multivariado.

Discusión

En Costa Rica, así como en el resto del mundo, la inequidad económica es cada vez más acentuada, lo cual influye en el desarrollo de enfermedades como la anemia y la desnutrición que están estrechamente relacionadas con la pobreza y que afectan principalmente a la niñez. En este estudio, se observó que un alto porcentaje de menores ≤5 años padecían de desnutrición crónica (deficiencias en talla según la edad), lo cual es preocupante al indicar que han tenido carencias de nutrientes por un tiempo prolongado. Este hallazgo concuerda con lo reportado en estudios previos realizados en Costa Rica y otros países de América Latina y el Caribe (Gil, Mejía, Gaviria y Parra, 2008; Leal, Ruiz y Salazar, 2004). La población ≤5 años que participó en este estudio poseía deficiencias nutricionales más marcadas que el grupo de la misma edad en Costa Rica, según los resultados de la ENN del 2008-2009 (MINSA, 2009, 2012); esto podría explicarse por la condición de vulnerabilidad de quienes asisten a los CEN-CINAI y los criterios de selección que tienen los programas de ayuda nutricional de estos centros. Asimismo, en el estudio actual, la prevalencia más alta de deficiencia nutricional se observó en ≤3 años, mientras que las prevalencias más bajas se encontraron en >5 años. Estas diferencias por edad podrían ser explicadas por la alta demanda metabólica que se produce en la infancia debido al crecimiento acelerado (Gil et al., 2008).

La prevalencia de anemia observada en el estudio actual fue similar a la reportada en la ENN del 2008-2009 (MINSA, 2009, 2012), pero inferior a las prevalencias observadas en estudios previos (Gil et al., 2008; Martínez, Casanueva, Rivera, Viteri y Bourges, 2008). Al disgregar la información según edad y centro de adscripción, se observó que la población ≤3 años y la adscrita al CINAI Gravilias, CINAI La Uruca y CINAI Santiago de Puriscal presentaban una prevalencia de anemia que podría considerarse como un problema moderado de salud según la OMS (20,0-39,9%) (OMS, 2011). En Costa Rica, el diagnóstico y atención de la anemia se ha enfocado principalmente en niñez de 6 a 24 meses de edad, pues numerosos estudios han identificado a infantes <2 años como el grupo más propenso a padecer anemia debido a las grandes necesidades de hierro en relación con la rapidez de crecimiento y el bajo contenido de hierro en la dieta durante los 2 primeros años de vida (Underwood, 1998). Sin embargo, es importante recalcar que la prevalencia de anemia en este estudio fue alta inclusive hasta los 3 años, hallazgo que evidencia la importancia de extender el diagnóstico y atención de la anemia a menores con edades entre los 2 y 3 años, lo que también ha sido señalado por otras autoras y otros autores (Alcaraz, Parra, Aristizábal, Ruiz y Fox, 2006; Moshe et al., 2013).

La cuantificación de las reservas de hierro en la población infantil es importante pues su reducción, independientemente de los niveles de hemoglobina y hematocrito, se ha asociado con retardos en el desarrollo cognitivo, capacidad de aprendizaje y cambios en la conducta (Cunningham, Blanco, Blanco y Ascencio, 2001). En Costa Rica y en otros países latinoamericanos, se han encontrado altos porcentajes de menores con deficiencias de hierro en ausencia de anemia (40-60%) (Ganz, 2016 y Gil et al., 2008), por lo que resulta importante incluir este análisis dentro de las políticas de vigilancia de desarrollo infantil, principalmente en poblaciones vulnerables. También resulta importante examinar otras características del hemograma, tales como la morfología de glóbulos rojos, pues estas pueden mostrar alteraciones antes de observar disminuciones en los niveles de hemoglobina y sugerir una deficiencia de hierro (Ganz, 2016). Es necesario que estudios futuros examinen la correlación entre la alteración de la morfología de los glóbulos rojos y la deficiencia de hierro, así como estudios que establezcan cuáles son los niveles normales de hemoglobina y hematocrito para la población costarricense.

La niñez beneficiaria del programa API es más afectada por el sobrepeso y la anemia que por las deficiencias nutricionales, aunque un bajo porcentaje presenta desnutrición aguda, que está relacionada con la alimentación actual del grupo y puede presentarse producto de una enfermedad aguda, crisis familiares de corta duración o situaciones que generan estrés (Gil et al., 2008). Quienes se benefician del programa DAF presentaron las mayores prevalencias de deficiencias nutricionales y de anemia; este hallazgo es consistente con el de un estudio previo que comparó a preescolares de programas nutricionales intra y extramuros (Gil et al., 2008). Estas diferencias entre programas podrían deberse a que las familias de niñez de DAF presentan peores características socioeconómicas que las de quienes se benefician de API, lo cual supone un mayor riesgo para el padecimiento de las enfermedades evaluadas. Además, en el programa API (intramuros) existe certeza de que cada menor se come los alimentos que le son servidos durante el tiempo que permanece en el CEN o CINAI, mientras que en el programa DAF (extramuros) se le entrega mensualmente a la familia un paquete de alimentos (calculado para 1 persona adulta y 3 menores), pero en muchos casos estos alimentos no llegan a la niña o el niño desnutrido o no llegan en la cantidad adecuada, pues las familias son numerosas (por ejemplo, en este estudio más del 50% de las familias poseían >4 integrantes). El centro más afectado por la anemia y las deficiencias nutricionales fue el CINAI la Uruca, el cual presentó también las peores condiciones socioeconómicas al compararlo con los otros centros evaluados.

Las altas prevalencias de desnutrición aguda y crónica en la población del CINAI La Uruca, así como en niñez beneficiaria de DAF de todos los centros evaluados, sobrepasan la capacidad de abordaje de los CEN-CINAI. Se debe entender que estos programas nutricionales están dirigidos a atender la causa inmediata de la desnutrición, que es la alimentación insuficiente; sin embargo, no pueden subsanar las causas subyacentes (asociadas a no poder accesar a los alimentos, la falta de atención sanitaria, agua y saneamiento insalubres) ni causas básicas (asociadas a la pobreza, desigualdad y escasa educación de las madres), lo cual convierte la desnutrición en un problema social de difícil abordaje e ineludiblemente asociado a la pobreza (UNICEF, 1990).

A pesar de que en la construcción de los modelos de regresión, la anemia no fue una variable explicativa para el déficit nutricional ni viceversa (como se ha observado en otros estudios, tales como Baker y Greer (2010), se encontró una asociación de estas patologías en el análisis bivariado, lo cual podría ser explicado porque un alto porcentaje de las anemias en la niñez son de origen nutricional (MINSA, 2012; OMS, 2001). En el presente estudio, las condiciones de la vivienda, las cuales constituyen un reflejo de otras características socioeconómicas de la familia y han sido identificadas como un factor de riesgo de mortalidad infantil (Ibáñez Romero, 2010), se asociaron con la presencia de anemia y deficiencias nutricionales. Tener una familia de >4 integrantes también se asoció con las deficiencias nutricionales, probablemente debido a que, conforme aumenta la cantidad de personas de la familia, el acceso a una alimentación adecuada se ve limitada. Se desconocen las razones por las que se observó que las niñas ≤5 años presentaban una prevalencia más alta de desnutrición; no obstante, al ser un comportamiento frecuente en los beneficiarios de CEN-CINAI (Cardona, Rivera y Carmona, 2014), resulta necesario implementar estudios que examinen estas diferencias por sexo. Por otra parte, el análisis bivariado de los datos mostró que el nivel educativo de la madre influye en la presentación de estas enfermedades, pues la educación es determinante en la capacidad de un individuo para tomar decisiones adecuadas referentes a salud y crianza, por ende, cada menor depende de los conocimientos y actitudes de los padres en estos temas (Ahmed, Hossain y Sanin, 2012).

El estudio actual presenta algunas limitaciones: (i) su diseño transversal limita la posibilidad de establecer causalidad; (ii) no se recolectó información de algunas características socioeconómicas y médicas que podrían haberse asociado con la presencia de anemia o deficiencias nutricionales, tales como el bajo peso al nacer, nacimiento prematuro, presencia de desnutrición en otras personas que integran la familia (Gil et al., 2008; Martínez y Fernández, 2007), tipo de alimentación de la persona menor, cantidad de tiempo durante el cual la población estudiada habían sido beneficiaria de los programas de ayuda nutricional y la condición nutricional de esta población previo a que ingresara a los programas de API o DAF; (iii) dado que las características socioeconómicas fueron descritas por sus familiares, estas podrían estar sujetas a un sesgo de información; (iv) debido al tipo de muestreo utilizado, la población de un mismo centro podría presentar un efecto de conglomeración, el cual no fue contemplado en los análisis estadísticos; (v) la falta de medición de los niveles de hierro de los niños y las niñas. Sin embargo, el estudio también posee fortalezas importantes, tales como: el tamaño muestral, la utilización de un equipo automatizado de alta fidelidad para la determinación de los niveles de hemoglobina y hematocrito en sangre venosa, el haber utilizado un cuestionario estructurado que incluyera secciones de la ENAHO (encuesta que ha sido validada en poblaciones costarricenses) y el haber verificado la atención médica de la niñez referida.

A pesar de los esfuerzos realizados en años recientes, los programas para la determinación de anemia y control del desarrollo infantil en Costa Rica aún cuentan con una cobertura relativamente baja (Caja Costarricense del Seguro Social [CCSS], 2010). El presente estudio evidencia que resulta fundamental realizar análisis periódicos de hemograma y estado nutricional de menores que asisten a los CEN-CINAI, y especialmente, en los grupos más vulnerables, tales como infantes ≤3 años, niñas y niños beneficiarios del programa DAF y la población cuyas viviendas se encuentran en malas condiciones. Además, es importante reevaluar la inclusión de algunas de las personas menores en programas de ayuda extramuros, pues factores tales como el tamaño de su familia o inclusive el ambiente familiar podría determinar la probabilidad de que una niña o un niño llegue a recibir una alimentación adecuada o no. Finalmente, resulta fundamental intervenir en aquellas características sociodemográficas modificables que influyen en la presencia de deficiencias nutricionales y anemia, como son la educación y las condiciones de vivienda.

Conclusiones

Este estudio evidenció la importancia de una adecuada atención en salud y vigilancia de la salud en la niñez de CEN-CINAI, principalmente aquella más vulnerable: como infantes ≤3 años, niñas y niños beneficiarios del programa DAF y la población cuyas viviendas se encuentran en malas condiciones, debido a las altas prevalencias de anemia y deficiencias nutricionales que presentaron, las cuales superan lo reportado para menores de 5 años de Costa Rica en el 2008-2009 (MINSA, 2012). Por otra parte, es necesario intervenir en aquellos factores sociodemográficos modificables que influyen en el aumento de estas prevalencias; es importante considerar que dichos factores están relacionados a una compleja estructura social que no puede ser solventada por programas nutricionales (familias muy extensas, bajo nivel educativo de las personas encargadas, desempleo, entre otros posiblemente no abarcados en este estudio) y que requiere de otras medidas, como una mejora en el nivel educativo de esta población, que les permitan poder acceder a mejores condiciones de vida.

Fuentes de financiamiento

Este estudio fue financiado por la Vicerrectoría de Investigación y Vicerrectoría de Acción Social de la Universidad de Costa Rica, la empresa Capris Médica y la Organización Mundial de la Salud.