Abstract

Introduction: Self-rated health has been considered a subjective measure of general health status. We aim was identified factors associated with self-rated health in the Costa Ricans adult population. Methods: a population cross-sectional study with a total of 992 men and 1570 women representing a new retirement cohort participating in the project Costa Rica: Longevity and Healthy Aging Study and referred to as CRELES-RC. Self-rated health was measured through a single question on the assessment of health status that considers five options: excellent, very good, good, fair and poor. Odds ratios (OR) were calculated to quantify the contribution of chronic diseases and other factors to poor self-rated health. Results: The logistic regression models determined that self-rated health is associated with the area of residence, educational level, perception of the economic situation, physical activity, emotional support and the presence of chronic disease. People with a chronic disease, except cancer, indicate poorer self-rated health. The strongest relationship was with arthritis, lung disease, and diabetes. Conclusions: the study allowed to identify that the area of residence, education, physical activity, emotional support and chronic illness could affect people’s health.

1. Introducción

En el año 1948, la Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó que la salud no es solamente la ausencia de enfermedades o afecciones, sino, un estado completo de bienestar físico, mental y social. Además, con el paso del tiempo, la concepción de salud ha incluido una serie de factores económicos, políticos, sociales, culturales, biológicos, de servicios de salud y del entorno (Vélez, 2007). Es decir, la salud se convirtió en un proceso dinámico y multidimensional, considera aspectos personales o internos y del ambiente o externos e involucra tanto el funcionamiento objetivo como la percepción de bienestar, en articulación con la calidad de vida (Gil y Gil, 2007).

En cuanto a la salud autoevaluada o autopercibida, esta refiere a una medida de salud de un solo elemento, con la cual las personas califican el estado de su propia salud mediante una escala de cuatro o cinco puntos que varían de excelente a mala o muy mala (Wu et al., 2013). Dicha medida fue adoptada como confiable e importante en relación con la salud general y la calidad de vida (Wang et al., 2018).

Al respecto, instrumentos como la escala de medición de salud autoevaluada de múltiples elementos (Xu, Zhang, Feng y Qiu, 2010), la Encuesta Canadiense de Salud Comunitaria 2.1 (Veenstra, 2011) y el Estudio de Jubilación y Salud (Stephan et al., 2020) se han utilizado para consultar sobre este tema. Así, la aplicación de ese tipo de encuestas es de gran utilidad en la medición de la salud general, pues manifiestan un concepto amplio de ella, al abordarla desde la perspectiva de un estado de bienestar integral (Gil y Gil, 2007).

Ahora bien, según lo descrito en la literatura, se citan distintos factores que influyen en la salud autoevaluada: (1) factores relacionados con la morbilidad (Latham y Peek, 2013); (2) factores demográficos individuales, como edad, educación y nivel de ingreso económico (Wang et al., 2018); (3) prácticas de salud personal, por ejemplo, el nivel de actividad física y el tabaquismo (Mendoza-Romero, Urbina, Cristancho-Montenegro y Rombaldi, 2019); (4) factores sicológico-sociales, entre otros, el apoyo social (Dai et al., 2016; Wang et al., 2018).

En línea con lo anterior, se ha mencionado que para las personas de 50 años y más la salud autoevaluada tiende a deteriorarse de forma moderada con el tiempo (Liang et al., 2010). Asimismo, datos del “Estudio de Salud y Jubilación” sobre personas adultas, cuya edad promedio rondaba los 55 años, revelaron una fuerte asociación entre salud autoevaluada y morbilidad (Latham y Peek, 2013).

En el caso de Costa Rica, los estudios acerca de la salud autoevaluada en personas adultas mayores determinaron que el aumento del nivel de ingresos económicos del hogar podría conducir a una mejora en la salud autoevaluada (Brenes, 2011); sin embargo, también se señaló que la salud autoevaluada en esta población presenta una vinculación negativa con un estado de ánimo depresivo (Reyes-Fernández, Rosero-Bixby y Koivumaa-Honkanen, 2016). De tal forma, el objetivo del presente estudio consistió en identificar factores asociados a la salud autoevaluada en personas adultas costarricenses.

2. Materiales y métodos

2.1 Tipo de estudio

La presente investigación es no experimental, de corte transversal y de diseño correlacional.

2.2 Datos

Los datos provienen de individuos nacidos entre 1945 y 1955, quienes conformaron la corte de jubilación participante en el proyecto Costa Rica: Estudio de Longevidad y Envejecimiento Saludable, conocida como CRELES-RC y entrevistada entre enero de 2010 y diciembre de 2011. La ejecución estuvo a cargo de la Universidad de California, Berkeley y el Centro Centroamericano de Población (CCP) de la Universidad de Costa Rica, con fondos del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento de los Estados Unidos (subvención NIH R01 AG031716), contó con la aprobación del Comité de Ciencia Ética de la Universidad de Costa Rica, dada en las sesiones celebradas el 24 de abril de 2009, el 10 de agosto de 2009 y el 23 de febrero de 2011 (Dow, Brenes y Rosero, 2013).

De tal modo, la muestra de la presente investigación quedó conformada por 2562 personas participantes en la primera ronda de entrevistas del proyecto CRELES-RC, de las cuales se disponía de mediciones en todas las variables consideradas en el estudio.

2.3 Red de Apoyo Social y persona adulta mayor

La variable dependiente del estudio fue la Salud Autoevaluada, la cual se definió a partir de la pregunta «¿Cómo diría que es su salud ahora?» y presenta una escala de respuestas de 1 a 5 puntos (1 = excelente, 2 = muy buena, 3 = buena, 4 = regular y 5 = mala). El uso de una sola medida como indicador del estado de salud se ha considerado válida en distintos grupos étnicos (Chandola y Jenkinson, 2000); para efectos de esta investigación, la salud autoevaluada se clasificó en dos categorías: 1 = negativa (incluye las calificaciones regular o mala) y 0 = positiva (incluye las calificaciones buena, muy buena o excelente), pues se encontraron resultados similares sobre la salud autoevaluada en modelos de regresión logística y en métodos estadísticos alternativos que incorporan su naturaleza ordenada (Manor, Matthews y Power, 2000).

2.3.1 Variables sociodemográficas

Dentro de estas se contemplaron las variables de edad, sexo, zona de residencia, estado civil y nivel de escolaridad. Además, se incluyó la percepción de la condición económica a partir de la percepción personal de la situación económica; para ello, se preguntó «¿Cómo describiría su situación económica actual?», la escala de respuestas va de 1 (excelente) a 5 (mala). La operacionalización de estas variables se observa en la tabla 1

Tabla 1 Operacionalización de las variables sociodemográficas Tabla 1 Operacionalización de las variables sociodemográficas Característica Categorías Edad continua Sexo hombre, mujer Zona de residencia urbano, rural Estado civil con o sin cónyuge Nivel de escolaridad primaria o ninguno: 6 años escolaridad o menos secundaria: 7 a 11 años de escolaridad superior: 12 o más años de escolaridad Percepción económica negativa: calificación regular o mala positiva: calificación buena, muy buena o excelente Fuente: Elaboración propia. Elaboración propia

2.3.2 Prácticas de salud personal

Se trata del nivel de actividad física (si realizó o no actividad rigurosa durante el último año contado desde el momento de la entrevista), el tabaquismo (si era o no persona fumadora activa) y el consumo de alcohol (si ingirió bebidas alcohólicas en algún momento de la vida).

2.3.3 Apoyo emocional

Las personas entrevistadas en CRELES-RC respondieron siete preguntas, incorporadas en el cuestionario principal del proyecto, acerca del apoyo emocional recibido en diferentes situaciones: invitación a distraerse y salir con otras personas; disfrutar amor y afecto; posibilidad de hablar con alguien de problemas personales y familiares; posibilidad de hablar con alguien de problemas en el trabajo o en casa; posibilidad de hablar con alguien de problemas económicos; contar con personas que se preocupan de lo que le sucede; recibir consejos útiles cuando ocurre algún acontecimiento importante en la vida y, finalmente, disponer de ayuda cuando se está enfermo en cama. Cada una de estas preguntas se evaluó con una escala de 1 (nunca) a 4 (frecuentemente). Para el presente estudio, la variable de apoyo emocional se obtuvo al sumar los puntajes de las siete preguntas, así, los puntajes más altos son indicadores de que las personas entrevistadas reciben más apoyo emocional.

2.3.4 Enfermedad crónica

Se definió en tanto la persona reportara la ausencia o presencia de un diagnóstico médico de al menos uno de los siguientes padecimientos: hipertensión, diabetes, colesterol alto, cáncer, enfermedad pulmonar, enfermedad del corazón (infarto o ataque al corazón), artritis, catarata u osteoporosis.

2.4 Análisis de datos

Los datos se describen como promedios y desviación estándar en el caso de variables continuas y cantidad y porcentaje para variables categóricas según el sexo. El análisis estadístico de variables continuas fue realizado con la prueba de suma de rangos de Wilcoxon y el de las variables categóricas, con la prueba chi cuadrado.

Se construyeron modelos de regresión logística bivariada y multivariada para estimar los odds ratios (OR) y sus respectivos intervalos de confianza del 95 %, con el fin de identificar los diferentes factores asociados con la salud autoevaluada. Para eso, se consideraron las variables sociodemográficas, el apoyo emocional, las prácticas personales de salud y la enfermedad crónica. También, se estudió el efecto de cada enfermedad en la autoevaluación de la salud. En el análisis estadístico se utilizó el programa STATA versión 13.1 (stat Corp. USA) y los valores p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

3. Resultados

La información analizada provino de 2562 personas adultas con una edad promedio de 59,6 años. El índice de apoyo emocional promedio es de 25,9 (DE = 5,19) y este es mayor en las mujeres (p < 0,001). El 43,4 % de las personas entrevistadas reside en zona rural y el 67,2 % indicó poseer nivel educativo de primaria o ninguno. La percepción económica negativa (regular o mala) se presenta en el 54,4 % de la población. El 11,4 % de las personas entrevistadas afirmó fumar activamente y esta práctica es más elevada en los hombres (19,0 % vs. 6,5 %, p < 0,001). La proporción de personas que consumieron alguna vez bebidas alcohólicas es del 40,0 %. El 28,0 % de la población manifestó haber realizado ejercicio o actividad física rigurosa en el último año. Un 79,3 % de las personas reportaron diagnóstico médico de al menos una enfermedad crónica, la hipertensión y el colesterol alto son las de mayor prevalencia (49,2 % y 48,1 %, respectivamente), mientras que, el cáncer y el ataque al corazón son las de menor (4,8 % y 3,0 %, respectivamente) (tabla 2).

Tabla 2 Costa Rica. Características descriptivas de la cohorte de jubilación de CRELES Tabla 2 Costa Rica. Características descriptivas de la cohorte de jubilación de CRELES Característica Total Hombres Mujeres p (n = 2562) (n = 992) (n = 1570) Edad, (DE) 59,6 (3,19) 59,6 (3,20) 59,7 (3,18) 0,663 Zona rural, n (%) 1112 (43,4) 480 (48,4) 632 (40,2) < 0,001 Escolaridad, n (%) 0,042 Primaria o menos 1722 (67,2) 646 (65,1) 1076 (68,5) Secundaria 472 (18,4) 182 (18,3) 290 (18,5) Superior 368 (14,4) 164 (16,5) 204 (13,0) Tiene cónyuge, si, n (%) 1641 (64,0) 785 (79,1) 856 (54,5) < 0,001 Percepción económica, n (%) 1393 (54,4) 605 (61,0) 788 (50,2) < 0,001 Percepción salud, negativa, n (%) 1208 (47,2) 447 (45,1) 761 (48,5) 0,092 Tabaquismo, si, n (%) 291 (11,4) 189 (19,0) 102 (6,5) < 0,001 Alcohol, si, n (%) 1026 (40,0) 508 (51,2) 518 (33,0) < 0,001 Actividad física, si, n (%) 716 (28,0) 455 (45,9) 261 (16,6) < 0,001 Apoyo emocional, (DE) 25,9 (5,20) 25,5 (5,12) 26,2 (5,23) < 0,001 Enfermedad crónica, n (%) 2031 (79,3) 690 (69,6) 1341 (85,4) < 0,001 Hipertensión, si, n (%) 1270 (49,2) 397 (40,1) 860 (54,8) < 0,001 Diabetes, si, n (%) 486 (19,0) 167 (16,8) 319 (20,3) 0,028 Colesterol, si, n (%) 1232 (48,1) 367 (37,0) 865 (55,1) < 0,001 Cáncer, si, n (%) 124 (4,8) 35 (3,5) 89 (5,7) 0,014 Enfermedad pulmonar, si, n (%) 353 (13,8) 92 (9,3) 261 (16,6) < 0,001 Enfermedad del corazón, si, n (%) 78 (3,0) 31 (3,1) 47 (3,0) 0,850 Artritis, si, n (%) 271 (10,6) 55 (5,5) 216 (13,8) < 0,001 Catarata, si, n (%) 452 (17,6) 193 (19,5) 259 (16,5) 0,056 Osteoporosis, si, n (%) 179 (7,0) 12 (1,2) 167 (10,6) < 0,001 DE: Desviación estándar. Fuente: CRELES-RC. 2011. CRELES-RC. 2011. DE Desviación estándar.

Por su parte, los modelos de regresión logística multivariados evidenciaron que la edad, el sexo, el tabaquismo y el consumo de bebidas alcohólicas no influyen en la salud autoevaluada. Además, existe asociación entre salud autoevaluada y vivir en zona rural (OR = 1,34; IC95 %: 1,12 – 1,60), tener un nivel educativo de primaria o menor (OR = 3,03; IC95 %: 2,23 – 3,87) y presentar una negativa situación económica autoevaluada (OR = 3,22, IC95%: 2,68 – 3,87). Igualmente, existe relación entre la salud autoevaluada y el apoyo emocional (OR = 0,96, IC95 %: 0,94 – 0,97), presencia de enfermedad crónica (OR = 3,12, IC95 %: 2,45 – 3,93) y actividad física (OR = 0,76, IC95 %: 0,62 – 0,94) (tabla 3).

Tabla 3 Costa Rica. Factores asociados a la salud autoevaluada en la cohorte de jubilación de CRELES. OR (IC95 %) Tabla 3 Costa Rica. Factores asociados a la salud autoevaluada en la cohorte de jubilación de CRELES. OR (IC95 %) Factor Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Edad 1,01 (0,98 – 1,03) 1,01 (0,98 – 1,03) 1,00 (0,98 – 1,02) 0,99 (0,96 – 1,01) Sexo (ref: Hombre) Mujer 1,38 (1,15 – 1,66)* 1,24 (1,02 – 1,51)* 1,12 (0,91 – 1,37) Zona (ref: Urbana) Rural 1,28 (1,08 – 1,53)* 1,31 (1,10 – 1,57)* 1,34 (1,12 – 1,60)* Escolaridad (ref: Universitaria) Secundaria 1,84 (1,32 – 2,58)** 1,82 (1,30 – 2,54)** 1,85 (1,31 – 2,61)** Primaria o ninguna 3,27 (2,43 – 4,41)** 3,16 (2,34 – 4,27)** 3,03 (2,23 – 4,11)** Tiene cónyuge (ref: No) Sí 1,16 (0,97 – 1,39) 1,16 (0,97 – 1,40) 1,22 (1,01 – 1,48)* Percepción económica (ref: Positiva) Negativa 3,23 (2,70 – 3,87)** 3,17 (2,65 – 3,79)** 3,22 (2,68 – 3,87)** Tabaquismo (ref: No) Sí 1,25 (0,95 – 1,64) 1,27 (0,96 – 1,68) Alcohol (ref: No) Sí 0,82 (0,69 – 0,98)* 0,84 (0,70 – 1,01) Actividad física (ref: No) Sí 0,72 (0,57 – 0,88)* 0,76 (0,62 – 0,94)* Apoyo emocional 0,96 (0,94 – 0,97)** Enfermedad crónica (ref: No) Sí 3,11 (2,47 – 3,93)** CRELES-RC. 2011. categoría de referencia, *: p < 0,05; **: p < 0,001 Modelo 1: ajuste edad. Modelo 2: ajuste por edad, sexo, zona de residencia, escolaridad, tenencia de cónyuge y percepción económica. Modelo 3: incluye las variables del modelo 2 más tabaquismo, consumo de alcohol y actividad física. Modelo 4: incluye las variables del modelo 3 más el índice de apoyo emocional y la presencia de enfermedad. Importar tabla

Por último, los análisis de regresión logística también mostraron OR de al menos el doble en la mayoría de las enfermedades consideradas en el estudio, excepto el colesterol (OR = 1,72; IC95 %: 1,47 – 2,02), la catarata (OR = 1,83; IC95 %: 1,49 – 2,25) y la osteoporosis (OR = 1,51; IC95 %: 1,10 – 2,07); la artritis (OR = 3,41; IC95 %: 2,57 – 4,54) presenta mayor fuerza de asociación. Además, el padecer cáncer (OR = 1,41; IC95 %: 0,98 – 2,03) no produce un efecto significativo en la salud autoevaluada (OR = 1,41; IC95 %: 0,98 – 2,03) (tabla 4).

Tabla 4 Costa Rica. Factores sistémicos relacionados con la salud autoevaluada de la cohorte de jubilación de CRELES Tabla 4 Costa Rica. Factores sistémicos relacionados con la salud autoevaluada de la cohorte de jubilación de CRELES Enfermedad Bivariado Multivariado OR (IC 95%) p OR (IC 95%) p Hipertensión 2,12 (1,81 – 2,48) < 0,001 2,13 (1,81 – 2,50) < 0,001 Diabetes 2,24 (1,82 – 2,74) < 0,001 2,22 (1,81 – 2,73) < 0,001 Colesterol 1,73 (1,48 – 2,03) < 0,001 1,72 (1,47 – 2,02) < 0,001 Cáncer 1,43 (1,00 – 2,06) 0,053 1,41 (0,98 – 2,03) 0,065 Enfermedad pulmonar 2,29 (1,81 – 2,89) < 0,001 2,26 (1,79 – 2,86) < 0,001 Enfermedad corazón 2,04 (1,28 – 3,27) 0,003 2,04 (1,28 – 3,27) 0,003 Artritis 3,44 (2,60 – 45,6) < 0,001 3,41 (2,57 – 4,54) < 0,001 Catarata 1,81 (1,47 – 2,23) < 0,001 1,83 (1,49 – 2,25) < 0,001 Osteoporosis 1,57 (1,15 – 2,13) 0,004 1,51 (1,10 – 2,07) 0,010 CRELES-RC. 2011. Modelo multivariado ajustado por edad y sexo.

4. Discusión

Los principales hallazgos del estudio demostraron que factores como la zona de residencia, el nivel educativo, la percepción de la situación económica, la actividad física, el apoyo emocional y la presencia de enfermedad crónica se asocian a la salud autoevaluada.

No se encontró una relación significativa entre la edad y la salud autoevaluada. Este resultado difiere de otras investigaciones (Caicedo y Restrepo, 2020; Wu et al., 2013); sin embargo, es importante señalar que estas últimas consideraron rangos de edades más amplios, en los cuales se ha comprobado mayor deterioro de la función física (Franks, Gold y Fiscella, 2003), a saber, disminución de la velocidad y dificultad al caminar, ligadas con una peor salud autoevaluada (Jylhä, Guralnik, Balfour y Fried, 2001).

El presente estudio no identificó una implicación entre tabaquismo y consumo de bebidas alcohólicas con la salud autoevaluada. Al respecto, un estudio previo afirmó que fumar y consumir bebidas alcohólicas favorecen una mejor salud autoevaluada en personas adultas mayores (Kashiwagi, 2017); sin embargo, otras investigaciones lo refutan (Wang et al., 2018).

Esta investigación constató que las personas con pareja reportan una negativa salud autoevaluada. Por el contrario, estudios anteriores sostuvieron que el estado civil no tiene un efecto significativo sobre el tema (Cramm y Nieboer, 2011; Wang et al., 2018) o que las personas sin pareja reportan una peor salud autoevaluada (Maharlouei, Akbari, Khabbaz, Yazdanpanah y Lankarani, 2016).

Se determinó que las personas residentes de zona rural tienen una negativa salud autoevaluada. Resultados similares fueron hallados en la población China; esta relación podría explicarse por las posibilidades de acceso al cuidado de la salud, educación y entretenimiento ofrecidos en las ciudades (Xu et al., 2010).

Referente a la educación, algunos estudios señalaron que las personas de menor nivel educativo tienen una negativa salud autoevaluada (AlazraquiI, Diez, FleischerII y SpinelliI, 2009). Otros encontraron que las personas con grado universitario presentan mejor salud autoevaluada frente a quienes no poseen uno (Marquez-Velarde, Jones y Keith, 2020). Tal hecho puede atribuirse principalmente al efecto de selección, así como al efecto causal de la educación sobre la salud y los comportamientos sanitarios (Lamidi, 2020).

En este estudio se comprobó que una valoración negativa de la situación económica se vincula con una negativa salud autoevaluada. Análisis previos en Canadá (Veenstra, 2011), Irán (Maharlouei et al., 2016) y Colombia (Caicedo y Restrepo, 2020) advirtieron la conexión entre un bajo nivel de ingresos y una deficiente salud autoevaluada, lo cual se explica porque un ingreso económico suficiente brinda a las personas más oportunidades de recibir atención médica y entretenimiento; mientras tanto, a las personas de bajos ingresos, aunque se han dado reformas a los sistemas de atención médica, todavía les es difícil adquirir la atención necesaria (Xu et al., 2010).

La inactividad física también involucra una negativa salud autoevaluada (Caicedo y Restrepo, 2020). Esta conclusión se verificó en la presente investigación. El ejercicio físico produce un efecto positivo sobre la salud, pues contribuye a la prevención de padecimientos como la diabetes tipo 2 (Colberg et al., 2016; Sigal et al., 2018), la reducción de los factores de riesgo cardiovascular (Lin et al., 215) y la disminución del riesgo de mortalidad (Sluik et al., 2012).

Las personas con bajo apoyo emocional evidencian una peor salud autoevaluada (Todorova et al., 2013), lo que concuerda con los hallazgos de la investigación. El apoyo social (compañerismo, ser escuchado, comprendido y consolado) ha sido reconocido como un especial determinante de la salud, ayuda a las personas a satisfacer sus necesidades físicas y emocionales (Bryła, Burzyńska y Maniecka-Bryła, 2013).

También, según este estudio, la presencia de enfermedad crónica fue indicador de una salud autoevaluada negativa; otras investigaciones llegaron a conclusiones similares (Khatib, Mansbach-Kleinfeld, Abu-Kaf, Ifrah y Sheikh-Muhammad, 2021; Maharlouei et al. 2016; Wu et al., 2013). La mayoría de las enfermedades consideradas se asociaron con una salud autoevaluada negativa, los OR más elevados se presentaron para la artritis, la enfermedad pulmonar y la diabetes; entre estas, de acuerdo con la literatura, la artritis reumatoide y la diabetes impactan significativamente en la salud autoevaluada (Putcha, Puhan, Hansel, Drummond y Boyd, 2013). Por un lado, la artritis es una enfermedad inflamatoria crónica e implica un deterioro funcional significativo y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (Metsios, Stavropoulos-Kalinoglou y Kitas, 2015), quienes la padecen tienen más propensión a la mortalidad que la población general (van den Hoek et al., 2017). Por otro lado, la diabetes constituye una enfermedad crónica grave, con complicaciones difusas y elevada posibilidad de muerte prematura (Saeedi et al., 2020).

En cuanto a las limitaciones, este estudio enfrentó, en primer lugar, la naturaleza de corte transversal de la muestra, la cual no permitió establecer relaciones causales. En segundo lugar, algunas de las variables consideradas en la investigación, como la presencia de enfermedad o la situación económica, fueron autoinformadas, por tanto, la validez de algunas respuestas podría no ser alta; por ejemplo, se mencionó que la prevalencia de enfermedades reportadas tiende a ser más baja que la obtenida a través de los datos administrativos provenientes de los registros médicos (Koller, Wilson, Asay, Metzger y Neal, 2014). En tercer lugar, el estudio no incluyó otras variables asociadas con una pobre salud autoevaluada, como la discapacidad (Cott et al., 1999) o la presencia de síntomas de depresivos (Ambresin, Chondros, Dowrick, Herrman y Gunn, 2014).

Entre las principales conclusiones, destaca la evidencia proporcionada respecto a la correlación de la salud autoevaluada con las variables demográficas, las prácticas de salud, el apoyo emocional y la enfermedad crónica. De esta forma, dada la relación establecida entre la salud autoevaluada y el estado de salud general, así como el hecho de que el tratamiento activo de las enfermedades, la realización de actividad física y las prácticas de convivencia social pueden promoverse en la población, sería posible modificar los factores asociados a la salud autoevaluada, con el fin de mejorar la calidad de vida.

Finalmente, se considera importante apoyar el desarrollo de programas promocionales y de tratamiento de la salud en las instituciones de atención pública. Con respecto a esto último, los hallazgos expuestos podrían contribuir a la identificación de las personas más necesitadas de los servicios médicos por parte del Estado.