Resumen

La sarcopenia se caracteriza por la pérdida de la masa muscular y la fuerza. Objetivo: determinar el tamaño de efecto global del tratamiento con ejercicio y/o suplementación sobre la masa muscular de personas adultas mayores diagnosticadas con sarcopenia, así como identificar las variables que moderan el efecto del tratamiento. Métodos: Se realizó una búsqueda de literatura en las bases de datos EBSCOhost, Ovid, ProQuest, PubMed; ScienceDirect, SpringerLink, Embase. De 4770 estudios recuperados, se incluyeron 14 que cumplieron los criterios de inclusión de analizar la masa muscular, emplear diseños experimentales, aportar la estadística descriptiva, administrar un programa de ejercicio, suplementación o combinado de estas intervenciones e incluir personas mayores de 60 años diagnosticadas con sarcopenia. Los estudios debían estar publicados en texto completo en inglés o español. El cálculo del tamaño de efecto global se siguió utilizando el modelo de efectos aleatorios. Resultados: Fueron analizados 818 sujetos pertenecientes al grupo experimental y 284 al grupo control. Se obtuvo un tamaño de efecto global de 0.16 (p=0.005), procedente de 38 tamaños de efecto. El gráfico de Funnel plot y la prueba de Egger no evidenciaron la presencia de sesgo general, ni publicación. Se necesitan 23 estudios para que el tamaño de efecto global sea no significativo. Conclusión: Se evidencia un cambio significativo en la masa muscular de personas adultas mayores diagnosticadas con sarcopenia, utilizando el tipo de intervención de ejercicio contra-resistencia con o sin suplementación, asimismo, se establece una guía de recomendaciones sobre prescripción de ejercicio y suplementación.

El término sarcopenia fue propuesto por Irwin Rosenberg en el año 1988 y se definió originalmente como la pérdida de la masa muscular con la edad. Años después, se delimitó como la disminución de la masa y fuerza muscular que se producen con el envejecimiento (Rosenberg, 1989; Rosenberg, 1997).

Algunos riesgos que se le atribuyen a la sarcopenia son: deterioro funcional, movilidad reducida, pérdida de independencia y aumento de caídas (las cuales se asocian con pérdida de fuerza muscular), disminución en la calidad de vida, alta carga de atención y necesidades médicas, fragilidad, fracturas, hospitalización, dependencia, institucionalización y, finalmente, la muerte (Kim et al., 2012a; Kim et al., 2012b; Lera et al., 2015; Zdzieblik, Oesser, Baumstark, Gollhofer y König, 2015).

Dentro de las estrategias de intervención, Burgos (2006) y Rolland et al. (2011) concluyen que, de todas las alternativas, ya sean nutricionales, hormonales o farmacológicas, el ejercicio contra-resistencia ha demostrado mayor eficacia para incrementar la masa muscular ya sea que se complementara con suplementación nutricional o no.

Con respecto al ejercicio, se han realizado estudios en personas adultas mayores y se han obtenido efectos positivos en variables de masa y fuerza muscular, flexibilidad, equilibrio, capacidad aeróbica, entre otros (Palop, Párraga, Lozano y Arteaga, 2015; Vásquez, Wanden y Sanz, 2013). Sin embargo, la literatura reporta pocos estudios con intervenciones realizadas específicamente en personas adultas mayores diagnosticados con sarcopenia.

Se ha evidenciado que el ejercicio contra-resistencia provoca una mejora del sistema muscular, favoreciendo la función física en individuos que envejecen, contribuyendo a la prevención de sarcopenia, prolongación de la independencia y autonomía de las personas adultas mayores (Fiatarone et al., 1990; Frontera, Meredith, O'Reilly, Knuttgen, y Evans, 1988; Solano y Carazo, 2018; Vásquez et al., 2013).

La suplementación con requesón, así como con proteínas y aminoácidos, ha demostrado ser otra de las posibles estrategias de intervención. No obstante, al igual que el ejercicio, existen pocos estudios con intervenciones en personas adultas mayores diagnosticados con sarcopenia (Alemán, Macías, Esparza, Astiazaran y Blancas, 2012; Kim et al., 2012a; Maltais, Ladouceur y Dionne, 2016).

Otros autores han preferido realizar combinaciones de ejercicio con suplementación en personas adultas mayores (Beaudart et al., 2017; Drummond et al., 2008; Phillips, Tang y Moore, 2009) y se han observado resultados positivos a nivel muscular y de funcionalidad; por lo tanto, la combinación de ambas intervenciones (ejercicio y suplementación) podría tener una mejor efectividad como tratamiento en la sarcopenia.

Aunque se ha comprobado que los programas con ejercicio y/o suplementación mejoran variables musculares y funcionalidad en las personas adultas mayores, aún existe controversia respecto al tipo de suplementación adecuada y la correcta prescripción de ejercicio.

El objetivo de este metaanálisis se basó en determinar cuál es el tamaño de efecto global del tratamiento con ejercicio y/o suplementación sobre la masa muscular en personas adultas mayores diagnosticadas con sarcopenia, así como identificar las variables que moderan el efecto del tratamiento.

METODOLOGÍA

El presente metaanálisis se realizó siguiendo los lineamientos generales para el reporte de revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA, por sus siglas en inglés) (Liberati et al., 2009).

Criterios de elegibilidad (inclusión/exclusión). Los estudios debían analizar la masa muscular, emplear diseños experimentales, aportar la estadística descriptiva necesaria para calcular el tamaño de efecto (promedio, desviación estándar y tamaños de muestra de cada grupo), administrar un programa de ejercicio, suplementación o combinado de estas intervenciones con mediciones pretest y post test, e incluir personas mayores de 60 años diagnosticadas con sarcopenia. Los estudios debían estar publicados en texto completo en inglés o español.

Revisión de literatura. Los estudios fueron localizados por medio de búsquedas en bases de datos electrónicas, listas de referencias de artículos incluidos y revistas especializadas en el tema. La búsqueda abarcó toda la información disponible de agosto del año 2017 hacia atrás en las siguientes bases de datos: EBSCOhost, Ovid, ProQuest, PubMed, ScienceDirect, SpringerLink y Embase. Se utilizó la frase booleana en español e inglés: (sarcopenia OR sarcopenic) AND (supplementation OR supplement) AND (“muscle mass” OR “fat free mass”) AND (exercise OR “physical activity”) AND (elderly OR aging OR “older people”) NOT animals. A los estudios localizados que no se tuvo acceso al documento completo o a la estadística descriptiva necesaria, se les solicitó a los autores vía correo electrónico. Además, se incluyeron tres estudios que fueron localizados a través de referencias bibliográficas de otros, los cuales cumplían con los criterios de inclusión.

Selección de estudios y codificación de variables moderadoras. Con respecto a la calidad de los estudios, se analizó utilizando la escala TESTEX propuesta por Smart et al. (2015), la cual evalúa 12 criterios y da como valor final un máximo de 15 puntos; por lo tanto, a mayor puntaje, mayor calidad.

Con respecto al proceso de búsqueda de información, selección de estudios y codificación de variables moderadoras, fueron realizadas de forma independiente por dos evaluadores, posteriormente se compararon las bases de datos y los desacuerdos fueron resueltos por discusión y consenso entre los mismos.

Análisis de datos. Se realizaron los siguientes procedimientos: cálculo del tamaño de efecto (TE) individual y global para el diseño intragrupo, significancia de los tamaños de efecto, cálculo de efecto de trabajos archivados, análisis de sesgo y heterogeneidad de los datos, análisis de variables moderadoras.

Los procedimientos descritos para el cálculo del tamaño de efecto individual y global con su respectiva significancia, así como los análisis adicionales de trabajos archivados y de heterogeneidad se realizaron con el programa Microsoft Excel 2013. Para los análisis de las variables moderadoras se utilizó el paquete estadístico IBM-SPSS Statistics 23, estableciéndose un nivel de significancia de 95%.

Para cada nivel de las variables moderadoras se obtuvo un intervalo de confianza y se estableció la significancia del TE. Para determinar el efecto de las variables moderadoras se realizaron análisis de correlación (Pearson) o análisis de variabilidad (ANOVA), para variables continuas o discretas respectivamente (Tablas 2, 3, 4 y 5).

RESULTADOS

La Figura 1 muestra el flujograma del proceso de búsqueda, selección, eliminación e inclusión de los estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad siguiendo la frase booleana. En el análisis se incluyeron 1102 sujetos de los cuales 818 corresponden al grupo experimental y 284 al grupo control.

Todos los estudios relevantes se incluyeron (Figura 2). Respecto al sesgo general, mediante el gráfico de “funnel plot”, se obtuvo que no existe asimetría entre los estudios, por lo tanto, no hay sesgo. Del mismo modo, la prueba de Egger mostró ausencia de sesgo general (t = 0.923, p = 0.361). Con respecto al sesgo de publicación, mediante la fórmula para trabajos archivados (Ko) se obtuvo que son necesarios 23 estudios para que el TE global disminuya, lo cual dio como resultado un TE no significativo. Asimismo, se muestra mediante el gráfico de “forest plot” el comportamiento de la dispersión de los TE (Figura 3).

Figura1. Diagrama de flujo para la selección de estudios incluidos.

De los 14 estudios meta analizados (Alemán et al., 2012; Balachandran, Krawczyk, Potiaumpai y Signorile, 2014; Chen, Chung, Chen, Ho y Wu, 2017; Kemmler et al., 2016; Kim et al., 2012a; Kim et al., 2012b; Kim et al., 2016; Maltais et al., 2016; Papanicolaou et al., 2013; Perreault et al., 2016; Shahar et al., 2013; Wei, Pang, Ng y Ng, 2017; Yamamoto et al., 2017; Zdzieblik et al., 2015) se extrajo un total de 49 TE (38 correspondientes al grupo experimental y 11 al grupo control). Además, de los 38 TE del grupo experimental, 20 correspondieron a intervenciones con ejercicio, 7 a intervenciones con suplementación y 11 a intervenciones donde se combinaban ejercicio con suplementación. Para efectos de este estudio, un tamaño de efecto positivo indica una mejora en variables asociadas a la masa muscular.

En la Tabla 1 se muestran las características de la estadística descriptiva (n, TE, IC, p, Q (p), I2 (%), F y p) según el grupo control y experimental.

Tabla 1 Estadística descriptiva según el grupo control y experimental Tabla 1 Estadística descriptiva según el grupo control y experimental

Figura 2. Sesgo general de publicación.

Figura 3. Tamaño de efecto con su intervalo de confianza al 95% entre la medición del pretest y post test del grupo experimental.

Variables moderadoras

En las Tablas 2, 3, 4 y 5 se presenta la estadística respectiva de las variables moderadoras según las características de la muestra, del diseño y de las intervenciones con ejercicio y suplementación.

Tabla 2 Significancia de los TE calculados en características de la muestra Tabla 2 Significancia de los TE calculados en características de la muestra

DISCUSIÓN

En el presente estudio se propuso determinar cuál era el tamaño del efecto global del tratamiento con ejercicio y/o suplementación sobre la masa muscular en personas adultas mayores diagnosticadas con sarcopenia, así como identificar las variables que moderan el efecto del tratamiento, para ello se realizó un diseño meta-analítico de comparación entre mediciones.

Entre los principales hallazgos, se evidenció una diferencia significativa (p = 0.004) en la masa muscular del grupo experimental (TE = 0.16, p = 0.009), en comparación con el grupo control (TE = 0.00; p = 0.938). Según lo reporta Cohen (1988), el TE es pequeño, sin embargo, aunque el efecto sea pequeño, es una población vulnerable por lo que cualquier cambio positivo en su masa muscular va a representar una ganancia en esta población.

Es importante mencionar que el grupo experimental presenta intervenciones con ejercicio, suplementación o la combinación de ambas, por lo que los TE a discutir se deben realizar sobre cada tipo de intervención.

Tabla 3 Significancia de los TE calculados en características del diseño Tabla 3 Significancia de los TE calculados en características del diseño

Tabla 4 Significancia de los TE calculados en características de intervenciones con ejercicio Tabla 4 Significancia de los TE calculados en características de intervenciones con ejercicio

Tabla 5 Significancia de los TE calculados en características de intervenciones con suplementación Tabla 5 Significancia de los TE calculados en características de intervenciones con suplementación

Con respecto a las intervenciones combinadas, produjeron cambios significativos con respecto al grupo control, aun cuando se utilizaron distintas modalidades de ejercicio y de combinaciones de suplementación.

Algunos estudios reportan que mediante intervenciones que combinaron ejercicio y suplementación, han encontrado efectos positivos en variables asociadas a la masa muscular (Cermak, de Groot, Saris y van Loon, 2012; Chun et al., 2017), no obstante, en otros estudios no se han logrado evidenciar diferencias significativas (Antoniak y Greik, 2017; Carlsson et al., 2011; Wright y Baldwin, 2017).

Aunque la intervención realizada con ejercicio presentó un TE de 0.16, el cual presenta una magnitud baja, se identificó que existe diferencia significativa entre los tipos de ejercicio, siendo el ejercicio contra-resistencia el que genera una mayor magnitud de TE; al analizarlo según los tipos de ejercicio se evidenció una diferencia significativa (p ˂ 0.006) a favor del ejercicio contra-resistencia en comparación al ejercicio multicomponente y de vibración.

Un meta análisis realizado por Csapo y Alegre (2016) evidencia aumentos en masa muscular, mediante ejercicio contra-resistencia. Por el contrario, Lee, Kim y Kim (2017) no encontraron un efecto significativo en la masa corporal magra en adultos mayores de 60 años, mediante un programa de ejercicio contra-resistencia.

Al analizar la suplementación por sí sola (TE de 0.15), se observó que no genera beneficios; sin embargo, al estudiar los tipos de suplementación administrados, por sí solos o en combinación con el ejercicio, se evidenció una diferencia significativa (p ˂ 0.046) a favor de los aminoácidos esenciales con respecto a los antioxidantes.

Tomando en cuenta los estudios anteriores y el nuestro, se muestra que los cambios a nivel muscular únicamente con tratamientos de suplementación no son significativos, por lo que no muestra una opción de tratamiento viable para mejorar la masa muscular, o quizás se necesita mayor evidencia para demostrar cambios significativos.

Al realizar el análisis de variables moderadoras, algunos cambios significativos relacionados con la muestra y el diseño destacan que los hombres presentan mayores tamaños de efecto respecto a las mujeres. Estos datos concuerdan con el metaanálisis realizado por Chun et al. (2017), que obtuvo que los hombres exhibieron cambios significativamente mayores en la masa corporal con respecto a las mujeres. Con relación a los instrumentos de medición, el DXA es el que reporta mayores tamaños del efecto. Estudios mencionan que este método se considera muy preciso y cuando se compara la validez, confiabilidad y sensibilidad del BIA con el DXA, se observa que es más baja en el BIA y que además, también el error de medición suele ser más alto (Balachandran et al., 2014; Mitsiopoulos et al., 1998).

Otra de las variables moderadoras relacionadas con el diseño, como el criterio diagnóstico de sarcopenia del EWGSOP (siglas en inglés del European Working Group on Sarcopenia in Older People, o Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Adultas Mayores) (Cruz-Jentoft, et al. 2010), no evidenció cambios significativos con respecto a otro método. Sin embargo, mostró un tamaño de efecto diferente de cero.

Dentro de los principales cambios significativos relacionados con ejercicio luego de realizar el análisis de variables moderadoras destacan el número de sesiones la cual tuvo un rango de 12-36, lo que indica un mayor tamaño de efecto empleando 36 sesiones. Al analizar la intensidad, hay un mayor tamaño de efecto utilizando una intensidad vigorosa con respecto a la moderada, algunos autores han demostrado que el entrenamiento de contra-resistencia en personas adultas mayores debe ser conducido a altas intensidades y volúmenes para ver mejoras (Latham, Bennett, Stretton y Anderson, 2004; Liu y Latham, 2009; Peterson, Rhea, Sen y Gordon, 2010. Por otro lado,, Kim et al. (2012b) mencionan que este tipo de intensidades son muy desafiantes aunque puedan aumentar la masa y fuerza muscular de manera más efectiva.

Al analizar las variables moderadoras relacionadas con la suplementación, algunas mostraron cambios significativos como el momento de ingesta y tipo de suplementación, el cual ya fue discutido.

En cuanto al momento de ingesta, se obtuvo una diferencia significativa en la masa muscular, a favor de los que consumen suplementos inmediatamente post ejercicio. Algunos estudios apoyan los datos obtenidos en el presente estudio (Beelen et al., 2008; Candow y Chilibeck, 2007; Cribb y Hayes, 2006; Esmarck et al., 2001; Koopman, Saris, Wagenmakers y van Loon, 2007); no obstante, otros no evidenciaron cambios positivos en la masa muscular luego de haber consumido algún suplemento alimenticio post ejercicio (Carlsson et al., 2011; Mitchell et al., 2014).

El presente meta-análisis intentó incluir otras variables moderadoras que podían influir en el tamaño de efecto global, pero no se pudieron analizar debido a que solo existía un tamaño de efecto, así como mucha variabilidad entre los estudios; por lo tanto, no se pudieron codificar. Entre ellas destacan un método residual para el diagnóstico de sarcopenia, puntos de corte para determinar la disminución de masa muscular, características de calentamiento y enfriamiento en ejercicio, familiarización previa a la intervención de ejercicio, tiempo de descanso entre series, tiempo de descanso entre repeticiones, tempo por repetición de ejercicio, número y tipo de ejercicio a realizar por sesión, características relacionadas con ejercicio aeróbico, flexibilidad y neuromotor, dosis diaria de suplementos consumidos, cantidad y tipo de vitaminas y minerales.

Entre los mecanismos fisiológicos capaces de explicar los cambios a nivel muscular, luego de realizar ejercicio contra-resistencia o combinado con suplementación, se destaca un aumento en la tensión muscular, que es el estímulo principal para iniciar el proceso de crecimiento muscular; este estrés mecánico sobre los componentes del sistema muscular activa proteínas de señalización para mover los genes que traducen el ARN mensajero y estimula la síntesis de proteínas más que el metabolismo de las mismas (McArdle, Katch y Katch, 2015).

Otro posible mecanismo corresponde a la vía de Akt/mTOR, la cual constituye una de las principales reguladoras en la iniciación de la síntesis de proteínas y cambios en la masa muscular esquelética a través de las proteínas p70S6K, eIF4E y 4EBP1. Esta síntesis de proteínas procede por medio del complejo proceso de la traducción del ARNm: (1) iniciación, en la que el iniciador metionil-ARNt y el ARNm se unen a la subunidad ribosomal 40S, (2) elongación, mediante la cual los aminoácidos unidos al ARNt se incorporan en cadenas polipeptídicas en crecimiento y (3) terminación, donde la proteína terminada se libera del ribosoma (Meng y Yu, 2010; Spangenburg, 2009; Vary y Lynch, 2007).

Respecto a la suplementación, las proteínas se desdoblan en aminoácidos, los cuales se oxidan para producir ATP o se utilizan para la síntesis de nuevas proteínas destinadas al crecimiento y la reparación del cuerpo; el anabolismo de las proteínas se produce en los ribosomas de casi todas las células del cuerpo. Es importante mencionar que, aunque la ingesta proteica sea adecuada, el aumento de su ingestión no incrementará la masa muscular, solo con un programa regular de actividad muscular intensa con levantamiento de peso se puede lograr este objetivo (Tortora y Derrickson, 2013).

Otros autores mencionan que para mejorar la masa muscular se debe emplear especialmente la leucina, ya que es el único aminoácido capaz de estimular el mTOR, el cual es un estimulante de la síntesis proteica a nivel muscular en respuesta a la ingesta de aminoácidos esenciales y/o contracción muscular (Goodman et al., 1997; Leenders y van Loon, 2011; Mascher, Andersson, Nilsson, Ekblom y Blomstrand, 2007; Morley et al., 2010).

Implicaciones y recomendaciones prácticas

Se obtuvo una guía de recomendación específicamente sobre prescripción de ejercicio basada en población adulta mayor diagnosticada con sarcopenia; no obstante, en relación con la suplementación, se requiere que se continúen elaborando estudios para poder llegar a una prescripción más clara (Tabla 6).

Tabla 6 Guía de recomendaciones sobre prescripción de ejercicio y suplementación en personas adultas mayores diagnosticados con sarcopenia. Tabla 6 Guía de recomendaciones sobre prescripción de ejercicio y suplementación en personas adultas mayores diagnosticados con sarcopenia.

Implicaciones y recomendaciones para investigación

Se realiza una actualización de la materia en el área, desde la que se incentiva a todos los autores que utilizan algún diseño experimental, cuasi-experimental o pre-experimental, que reporten la estadística descriptiva (n, promedio y desviación estándar) tanto en el pre-test como el post-test, con el fin de que sus estudios puedan ser utilizados en futuros meta-análisis. Es importante que reporten con mayor claridad y especificidad los tratamientos, específicamente en cuanto a prescripción de ejercicio. Por otra parte, es vital instar a los autores a realizar estudios confirmatorios del presente meta-análisis.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Se logró identificar los principales tratamientos para el síndrome de la sarcopenia, así como establecer una guía de recomendación sobre prescripción de ejercicio y suplementación en menor medida. Además, con base en la indagación realizada, los autores de la presente investigación expresan que, a su entender, este es el primer estudio meta-analítico con diseño intra grupos.

Existen otros estudios potenciales para ser incluidos en el meta-análisis, sin embargo, no presentan la estadística descriptiva para los correspondientes análisis. Se envió solicitud de esta información a los autores vía correo electrónico, pero no se recibió respuesta. Por otra parte, es importante mencionar también que la literatura que se reporta en el área es poca y que existe gran diversidad de métodos para el diagnóstico de la sarcopenia, por lo tanto, no existe un consenso y eso causa controversia en la literatura.

Aunque el presente estudio de carácter meta-analítico permitió recopilar y analizar la evidencia generada hasta el momento en el área, se establece que las recomendaciones son de gran importancia. Sin embargo, se requiere seguir analizándolas.

Conclusión

Se evidencia un aumento significativo en la masa muscular de personas adultas mayores diagnosticadas con sarcopenia, utilizando el tipo de intervención de ejercicio en combinación con suplementación. Sin embargo, el ejercicio contra-resistencia también mostró una mejora significativa en el aumento de masa muscular, con respecto a otros tipos de ejercicio. Asimismo, se evidencia que realizar un protocolo incremental de intensidades, trabajar ejercicio contra-resistencia tres veces por semana por 12 semanas, trabajar de 41-60 minutos por sesión, mantener una intensidad de 70 a ˂85% de un RM o un valor de 14-17 en la escala de esfuerzo percibido de Borg, realizar tres series por sesión, de ocho a 15 repeticiones por ejercicio, suplementarse con aminoácidos, consumir suplementos inmediatamente pos ejercicio y consumir leucina, isoleucina y valina, cuando se toman estas variables de manera independiente están asociadas con aumentos en la masa muscular de personas adultas mayores diagnosticadas con sarcopenia.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no declaran conflictos de intereses.